Guía de Práctica Clínica
Cáncer de testículos en personas de 15 años y más
1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En hombres con cáncer testicular tipo seminoma con masa residual mayor a 3 cm y marcadores negativos el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT) por sobre solo cirugía
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Muy imprecisa | Imprecisa | Precisa | Muy precisa | Varía | No lo sé |
|---|
Precisa: En la mayoría de los casos, la prueba usar tomografía por emisión de positrones – tomografía computarizada (PET CT) más cirugía es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
PET CT para pacientes con cáncer testicular del tipo seminoma con masa residual post quimioterapia |
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Pacientes |
Seminoma testicular con masa residual post quimioterapia > 3 cm y marcadores negativos |
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Intervención |
PET CT seguido de cirugía si el PET es positivo y sólo observación si es negativo |
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Comparación |
Cirugía |
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Desenlaces |
Efecto por 1000 pacientes testeados (IC 95%) Prevalencia 30% |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
Sensibilidad de 78% (IC 95% de 67-87%) — 9 estudios (375 pacientes) [4-12] |
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|
Cirugías correctamente realizadas (verdaderos positivos) |
234 |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
No hay diferencia en conducta entre las dos opciones cuando el resultado es positivo. |
|
|
Cirugías evitadas (verdaderos negativos |
602 |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
Un porcentaje importante de los pacientes podría evitar la cirugía gracias al PET-CT. La cirugía tiene morbilidad sustantiva asociada (linfadenectomía lumboaórtica o cirugías más complejas si hay compromiso extraabdominal). |
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|
Cirugías innecesarias (falsos positivos) |
98 |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
No hay diferencia en conducta entre las dos opciones cuando el resultado es positivo. |
|
|
Tumor residual no detectado (falsos negativos) |
66 por 1000 |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
Algunos pacientes podrían no ser operados teniendo necesidad de hacerlo. Las consecuencias en estos casos son el crecimiento del tumor, la cirugía u otro tratamiento de forma más tardía y con posibles mayores complicaciones. En general, la mortalidad es rara. |
|
|
Complicaciones del PET |
— |
No tiene complicaciones |
— |
|
|
Mortalidad |
— |
No se identificaron estudios |
No se encontraron estudios evaluando la mortalidad |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos SIN PET-CT están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON PET-CT (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
Referencia
2. Treglia G, Sadeghi R, Annunziata S, Caldarella C, Bertagna F, Giovanella L. Diagnostic performance of fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the postchemotherapy management of patients with seminoma: systematic review and meta-analysis. BioMed research international. 2014;2014(no pagination):852681.
3. Zhao JY, Ma XL, Li YY, Zhang BL, Li MM, Ma XL, Liu L. Diagnostic accuracy of 18F-FDG-PET in patients with testicular cancer: a meta-analysis. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP. 2014;15(8):3525-31.
4. Ambrosini V, Zucchini G, Nicolini S, Berselli A, Nanni C, Allegri V, Martoni A, Rubello D, Domenico R, Cricca A, Fanti S. 18F-FDG PET/CT impact on testicular tumours clinical management. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2014;41(4):668-73.
5. Bachner M, Loriot Y, Gross-Goupil M, Zucali PA, Horwich A, Germa-Lluch JR, Kollmannsberger C, Stoiber F, Fléchon A, Oechsle K, Gillessen S, Oldenburg J, Cohn-Cedermark G, Daugaard G, Morelli F, Sella A, Harland S, Kerst M, Gampe J, Dittrich C, Fizazi K, De Santis M. 2-¹⁸fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) for postchemotherapy seminoma residual lesions: a retrospective validation of the SEMPET trial. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2012;23(1):59-64.
6. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, Stoiber F, Oechsle K, Sellner F, Lang A, Kletter K, Dohmen BM, Dittrich C, Pont J. 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2004;22(6):1034-9.
7. Ganjoo KN, Chan RJ, Sharma M, Einhorn LH. Positron emission tomography scans in the evaluation of postchemotherapy residual masses in patients with seminoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1999;17(11):3457-60.
8. Hinz S, Schrader M, Kempkensteffen C, Bares R, Brenner W, Krege S, Franzius C, Kliesch S, Heicappel R, Miller K, de Wit M. The role of positron emission tomography in the evaluation of residual masses after chemotherapy for advanced stage seminoma. The Journal of urology. 2008;179(3):936-40; discussion 940.
9. Lewis DA, Tann M, Kesler K, McCool A, Foster RS, Einhorn LH. Positron emission tomography scans in postchemotherapy seminoma patients with residual masses: a retrospective review from Indiana University Hospital. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2006;24(34):e54-5.
10. Siekiera J, Małkowski B, Jóźwicki W, Jasiński M, Wronczewski A, Pietrzak T, Chmielowska E, Petrus A, Kamecki K, Mikołajczak W, Kraśnicki K, Chłosta P, Drewa T. Can we rely on PET in the follow-up of advanced seminoma patients?. Urologia internationalis. 2012;88(4):405-9.
11. Spermon JR, De Geus-Oei LF, Kiemeney LA, Witjes JA, Oyen WJ. The role of (18)fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in initial staging and re-staging after chemotherapy for testicular germ cell tumours. BJU international. 2002;89(6):549-56.
12. Hain SF, O’Doherty MJ, Timothy AR, Leslie MD, Harper PG, Huddart RA. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of germ cell tumours at relapse. British journal of cancer. 2000;83(7):863-9.
13. Cremerius U, Effert PJ, Adam G, Sabri O, Zimmy M, Wagenknecht G, Jakse G, Buell U. FDG PET for detection and therapy control of metastatic germ cell tumor. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 1998;39(5):815-22.
14. Akbulut Z, Canda AE, Atmaca AF, Caglayan A, Asil E, Balbay MD. Is positron emission tomography reliable to predict post-chemotherapy retroperitoneal lymph node involvement in advanced germ cell tumors of the testis?. Urology journal. 2011;8(2):120-6.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeño: El uso del test, y las decisiones que se tomen en base a su resultado, probablemente se traduzcan en beneficios pequeños para los pacientes
Evidencia de investigación
En un estudio de cohorte previo al uso de Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT):
8 de 27 pacientes (30%) con masas mayores a 3 cm presentaron recurrencia
0 de 28 pacientes (0%) con masas menores a 3 cm presentaron recurrencia
Efectos deseables del test:
En 27 (IC 95% 22-29) de cada 100 se encontraría apropiadamente tumor residual
En 57 (IC 95% 51-62) de cada 100 se descartaria apropiadamente tumor residual
Consideraciones adicionales
cirugía además genera riesgos propios del procedimiento
Referencia
2. Treglia G, Sadeghi R, Annunziata S, Caldarella C, Bertagna F, Giovanella L. Diagnostic performance of fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the postchemotherapy management of patients with seminoma: systematic review and meta-analysis. BioMed research international. 2014;2014(no pagination):852681.
3. Zhao JY, Ma XL, Li YY, Zhang BL, Li MM, Ma XL, Liu L. Diagnostic accuracy of 18F-FDG-PET in patients with testicular cancer: a meta-analysis. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP. 2014;15(8):3525-31.
4. Ambrosini V, Zucchini G, Nicolini S, Berselli A, Nanni C, Allegri V, Martoni A, Rubello D, Domenico R, Cricca A, Fanti S. 18F-FDG PET/CT impact on testicular tumours clinical management. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2014;41(4):668-73.
5. Bachner M, Loriot Y, Gross-Goupil M, Zucali PA, Horwich A, Germa-Lluch JR, Kollmannsberger C, Stoiber F, Fléchon A, Oechsle K, Gillessen S, Oldenburg J, Cohn-Cedermark G, Daugaard G, Morelli F, Sella A, Harland S, Kerst M, Gampe J, Dittrich C, Fizazi K, De Santis M. 2-¹⁸fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) for postchemotherapy seminoma residual lesions: a retrospective validation of the SEMPET trial. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2012;23(1):59-64.
6. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, Stoiber F, Oechsle K, Sellner F, Lang A, Kletter K, Dohmen BM, Dittrich C, Pont J. 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2004;22(6):1034-9.
7. Ganjoo KN, Chan RJ, Sharma M, Einhorn LH. Positron emission tomography scans in the evaluation of postchemotherapy residual masses in patients with seminoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1999;17(11):3457-60.
8. Hinz S, Schrader M, Kempkensteffen C, Bares R, Brenner W, Krege S, Franzius C, Kliesch S, Heicappel R, Miller K, de Wit M. The role of positron emission tomography in the evaluation of residual masses after chemotherapy for advanced stage seminoma. The Journal of urology. 2008;179(3):936-40; discussion 940.
9. Lewis DA, Tann M, Kesler K, McCool A, Foster RS, Einhorn LH. Positron emission tomography scans in postchemotherapy seminoma patients with residual masses: a retrospective review from Indiana University Hospital. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2006;24(34):e54-5.
10. Siekiera J, Małkowski B, Jóźwicki W, Jasiński M, Wronczewski A, Pietrzak T, Chmielowska E, Petrus A, Kamecki K, Mikołajczak W, Kraśnicki K, Chłosta P, Drewa T. Can we rely on PET in the follow-up of advanced seminoma patients?. Urologia internationalis. 2012;88(4):405-9.
11. Spermon JR, De Geus-Oei LF, Kiemeney LA, Witjes JA, Oyen WJ. The role of (18)fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in initial staging and re-staging after chemotherapy for testicular germ cell tumours. BJU international. 2002;89(6):549-56.
12. Hain SF, O’Doherty MJ, Timothy AR, Leslie MD, Harper PG, Huddart RA. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of germ cell tumours at relapse. British journal of cancer. 2000;83(7):863-9.
13. Cremerius U, Effert PJ, Adam G, Sabri O, Zimmy M, Wagenknecht G, Jakse G, Buell U. FDG PET for detection and therapy control of metastatic germ cell tumor. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 1998;39(5):815-22.
14. Akbulut Z, Canda AE, Atmaca AF, Caglayan A, Asil E, Balbay MD. Is positron emission tomography reliable to predict post-chemotherapy retroperitoneal lymph node involvement in advanced germ cell tumors of the testis?. Urology journal. 2011;8(2):120-6.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeño: El panel considera que existen potenciales daños pequeños a consecuencia de la aplicación del test o de las decisiones se tomen con su resultado.
Evidencia de investigación
En 3 (IC 95% 1-8) de cada 100 se descartaría inapropiadamente tumor residual. Estos pacientes podrían dejar de recibir intervenciones necesarias.
En 13 (IC 95% 8-19) de cada 100 se encontraría inapropiadamente tumor residual. Estos pacientes podrían sufrir procedimientos innecesarios como test adicionales o incluso cirugía.
Referencia
Consideraciones adicionales
Los resultados negativos del PET CT son seguidos con test adicionales
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto de la precisión del test.
Evidencia de investigación
No se identificó estudios evaluando el efecto de la Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT) en los desenlaces importantes para los pacientes
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que informaran sobre los valores y preferencias de los pacientes respecto a realizar PET CT más cirugía. Sin embargo se pudieron identificar estudios que abordaran las percepciones y valoración de los pacientes respecto a la orquidectomía.
Un estudio nacional de casos y controles reveló que el trastorno de la imagen corporal y atractivo físico varía de acuerdo al tratamiento específico al que fue sometido el paciente, la pérdida de un testículo es una experiencia muy negativa para la mayoría de los pacientes, sumado a esto la cicatriz en la línea media producida por la linfadenetomía profundiza el problema. De los pacientes sometidos a cirugías 20% indicaron un deterioro en su imagen corporal
Referencia
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT)” y la comparación es “solo cirugía”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece a” PET CT”
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
LALA post QMT:
Arancel tratamiento completo: $1.688.000
PET CT (2017)
Valor Público: $908.320
Valor Privado: $908.320
Consideraciones Adicionales
El panel considera que la cirugía es mucho más costosa que el costo directo del PET.
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT)” y la comparación es “solo cirugía”, el panel de experto opinó que la el “Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT)” es probablemente la alternativa más costo-efectiva
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios de costo efectividad para esta pregunta
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducido: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que podrían verse perjudicados si se recomendase la intervención “Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT)”
Consideraciones Adicionales
Con la estructura de cobertura actual el uso de Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT) podría generar una brecha de acceso.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT)” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT)” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales
– No existe PET CT en el sistema público de salud
– El panel considera que los pacientes que evolucionan con masa residual luego de un seminoma tratado con quimioterapia no son muy numerosos, por lo tanto podrían ser cubiertos por el sistema privado.