Guía de Práctica Clínica
Cáncer de testículos en personas de 15 años y más
5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En hombres con cáncer testicular tipo seminoma estadio IIa o IIb, el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR quimioterapia por sobre radioterapia.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Si bien hay incertidumbre respecto de la eficacia comparativa de la quimioterapia versus la radioterapia existe certeza moderada o alta de que la radioterapia es más costosa y esta menos disponible que la quimioterapia.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Radioterapia vs quimioterapia en seminoma etapa II |
|||||||
|
Pacientes |
Pacientes con cáncer testicular tipo seminoma etapa II |
||||||
|
Intervención |
Radioterapia |
||||||
|
Comparación |
Quimioterapia |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
CON radioterapia |
CON quimioterapia |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
No estimable — (2 estudios [5-6] |
No estimable |
No estimable |
No estimable |
⊕⊕◯◯1 Baja |
No se registró ninguna muerte en ninguno de los estudios |
|
|
Recaída |
RR 0,89 (0,30 a 2,60) — (4 estudios |
114 |
101 |
Diferencia: 13 menos por 1000 (80 menos a 182 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si existen diferencias entre radioterapia y quimioterapia en la tasa de recaída porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
radioer
*Los riesgos CON quimioterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON quimioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño no aleatorizado
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel, ya que el intervalo de confianza es amplio y podría llevar a decisiones diferentes, aunque en términos absolutos esto no es tan claro.
Referencia
2. Giannatempo P., Greco T., Tana S., Nicolai N., Raggi D., Fare E., Avuzzi B., Marongiu M., Piva L., Catanzaro M., Biasoni D., Torelli T., Stagni S., Maffezzini M., Gianni A., Salvioni R., Mariani L., Necchi A.. Radiotherapy or chemotherapy for clinical stage IIA and IIB seminoma: A systematic review and meta-analysis of patient outcomes. European Urology, Supplements. 2014;13(5):165-166.
3. Chung PW, Gospodarowicz MK, Panzarella T, Jewett MA, Sturgeon JF, Tew-George B, Bayley AJ, Catton CN, Milosevic MF, Moore M, Warde PR. Stage II testicular seminoma: patterns of recurrence and outcome of treatment. European urology. 2004;45(6):754-59; discussion 759-60.
4. Domont J, Massard C, Patrikidou A, Bossi A, de Crevoisier R, Rose M, Wibault P, Fizazi K. A risk-adapted strategy of radiotherapy or cisplatin-based chemotherapy in stage II seminoma. Urologic oncology. 2013;31(5):697-705.
5. Tandstad T, Smaaland R, Solberg A, Bremnes RM, Langberg CW, Laurell A, Stierner UK, Ståhl O, Cavallin-Ståhl EK, Klepp OH, Dahl O, Cohn-Cedermark G. Management of seminomatous testicular cancer: a binational prospective population-based study from the Swedish norwegian testicular cancer study group. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011;29(6):719-25.
6. Sridharan S, Chung PWM, Jewett MA, et al. Use of radiotherapy for seminoma patients with low-volume infradiaphragmatic nodal disease. J Clin Oncol. 2013;(suppl 6):abstr 335.
Consideraciones Adicionales
Los pacientes con seminoma estadio II constituye un grupo heterogéneo con distinto pronóstico.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Radioterapia vs quimioterapia en seminoma etapa II |
|||||||
|
Pacientes |
Pacientes con cáncer testicular tipo seminoma etapa II |
||||||
|
Intervención |
Radioterapia |
||||||
|
Comparación |
Quimioterapia |
||||||
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON radioterapia |
CON quimioterapia |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
No estimable — (2 estudios [5-6] |
No estimable |
No estimable |
No estimable |
⊕⊕◯◯1 Baja |
No se registró ninguna muerte en ninguno de los estudios |
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|
Recaída |
RR 0,89 (0,30 a 2,60) — (4 estudios |
114 |
101 |
Diferencia: 13 menos por 1000 (80 menos a 182 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si existen diferencias entre radioterapia y quimioterapia en la tasa de recaída porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
radioer
*Los riesgos CON quimioterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON quimioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño no aleatorizado
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel, ya que el intervalo de confianza es amplio y podría llevar a decisiones diferentes, aunque en términos absolutos esto no es tan claro.
Referencia
2. Giannatempo P., Greco T., Tana S., Nicolai N., Raggi D., Fare E., Avuzzi B., Marongiu M., Piva L., Catanzaro M., Biasoni D., Torelli T., Stagni S., Maffezzini M., Gianni A., Salvioni R., Mariani L., Necchi A.. Radiotherapy or chemotherapy for clinical stage IIA and IIB seminoma: A systematic review and meta-analysis of patient outcomes. European Urology, Supplements. 2014;13(5):165-166.
3. Chung PW, Gospodarowicz MK, Panzarella T, Jewett MA, Sturgeon JF, Tew-George B, Bayley AJ, Catton CN, Milosevic MF, Moore M, Warde PR. Stage II testicular seminoma: patterns of recurrence and outcome of treatment. European urology. 2004;45(6):754-59; discussion 759-60.
4. Domont J, Massard C, Patrikidou A, Bossi A, de Crevoisier R, Rose M, Wibault P, Fizazi K. A risk-adapted strategy of radiotherapy or cisplatin-based chemotherapy in stage II seminoma. Urologic oncology. 2013;31(5):697-705.
5. Tandstad T, Smaaland R, Solberg A, Bremnes RM, Langberg CW, Laurell A, Stierner UK, Ståhl O, Cavallin-Ståhl EK, Klepp OH, Dahl O, Cohn-Cedermark G. Management of seminomatous testicular cancer: a binational prospective population-based study from the Swedish norwegian testicular cancer study group. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011;29(6):719-25.
6. Sridharan S, Chung PWM, Jewett MA, et al. Use of radiotherapy for seminoma patients with low-volume infradiaphragmatic nodal disease. J Clin Oncol. 2013;(suppl 6):abstr 335.
Consideraciones Adicionales
En este grupo también podría existir un riesgo de segunda neoplasia con Radioterapia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de la intervención.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Recaída |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
a.El intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto no excluye la posibilidad de un beneficio importante para los pacientes, de no efecto o de incluso daño con la intervención
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de Investigación
Un estudio respecto a la Quimioterapia se identificó un estudio piloto para evaluar cambios en el estrés emocional, calidad de vida y síntomas de estrés en general. El 30% de los pacientes informo niveles de estrés moderados a altos pre-tratamiento asociada a una peor calidad de vida. La ansiedad inicial y el estrés disminuyó y se mantuvo en niveles bajos en el transcurso de la quimioterapia y en el seguimiento post tratamiento. No se presentaron cambios significativos respecto a la fatiga, nausea o cambios en la apariencia durante la quimioterapia (1).
Otro estudio respecto a la función sexual, antes de la radioterapia un 72% de todos los pacientes informo que el sexo era muy importante y durante el curso de este estudio esto permaneció estable. 91% de los pacientes fueron sexualmente activos antes de recibir radioterapia lo que se mantuvo estable durante el curso de este estudio. 6 meses después de la radioterapia el 23% de los pacientes tuvo alguna disminución en el interés sexual, actividad sexual y el placer. El 45% de los pacientes informo efectos adversos en la vida sexual causados por la enfermedad y el tratamiento. Los principales efectos adversos fueron: disfunción eréctil, rigidez eréctil, interés sexual, placer y satisfacción. Antes de la radioterapia el 69% reportó estar satisfecho con su vida sexual. El nivel de satisfacción disminuyo a un 64% a los 6 meses después del tratamiento (2).
Referencia
2. Wortel RC, Ghidey Alemayehu W, Incrocci L. Orchiectomy and radiotherapy for stage I-II testicular seminoma: a prospective evaluation of short-term effects on body image and sexual function. J Sex Med. 2015 Jan;12(1):210-8.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención “quimioterapia” y la comparación es “radioterapia”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece la “quimioterapia”
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros moderados: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la Investigación
Canasta: Quimioterapia Protocolo EP (Seminoma)
-Valor GES por tratamiento completo 2016: $84.040
-Valor privado por tratamiento completo 2016: $361.620
Radioterapia cáncer de testículo
-Valor GES por tratamiento completo 2016: $547.130
-Valor Tratamiento publico 2016: $638.580
-Valor Tratamiento completo privado 2016: $572.100
Consideraciones Adicionales
La Quimioterapia es más barata
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
Evidencia de investigación
No se encontró artículos de costo u costo efectividad que oriente dominancia económica entre ambas intervenciones.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “quimioterapia”.
Consideraciones Adicionales
quimioterapia es más accesible y está más disponible que la radioterapia
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “quimioterapia” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “quimioterapia” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.