El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En mujeres en trabajo de parto fase latente (menos de 5cm de dilatación) ¿Se debe “usar óxido nitroso” en comparación a “medidas no farmacológicas”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar óxido nitroso» en comparación a «usar medidas no farmacológicas» son triviales o no relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

ÓXIDO NITROSO EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE
Pacientes Mujeres en trabajo de parto fase latente (hasta 5 cm dilatación).
Intervención Usar óxido nitroso.
Comparación Usar medidas no farmacológicas.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El promedio CON medidas no farmacológicas está basado en el promedio del grupo control en los estudios/en el promedio del estudio de mayor peso/en la mediana del grupo control de los estudios. El promedio CON óxido nitroso (y su margen de error) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su margen de error).
** El seguimiento no fue reportado, pero se puede inferir que fue hasta el término del parto.
*** La medida no farmacológica evaluada por el ensayo fue el uso de agua caliente (intervención térmica).
**** Dolor durante trabajo de parto medido en escala visual análoga (EVA) que evalúa dolor con puntajes que van de 0 a 10 puntos, donde mayor puntaje es mayor dolor. Una revisión sistemática [8] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100. Esto equivaldría a una diferencia mínima significativa de 1,6 puntos promedio en la escala utilizada.
***** El puntaje Apgar varía 1 a 10 puntos, donde a mayor puntaje mejor evolución. Si bien no se encontraron estudios que reporten la diferencia mínima clínicamente relevante, debido a su carácter categórico, un cambio relevante al menos debería ser un punto.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no está clara la generación de la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que corresponde a un estudio con un tamaño muestral pequeño, por lo que no se puede descartar que el efecto observado sea producto del azar. En el caso del desenlace dolor, se disminuyó un nivel de certeza adicional, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la población incluida en el ensayo corresponde a mujeres embarazadas en fase activa de la primera etapa del trabajo de parto.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar óxido nitroso» en comparación a «usar medidas no farmacológicas» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

ÓXIDO NITROSO EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE
Pacientes Mujeres en trabajo de parto fase latente (hasta 5 cm dilatación).
Intervención Usar óxido nitroso.
Comparación Usar medidas no farmacológicas.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El promedio CON medidas no farmacológicas está basado en el promedio del grupo control en los estudios/en el promedio del estudio de mayor peso/en la mediana del grupo control de los estudios. El promedio CON óxido nitroso (y su margen de error) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su margen de error).
** El seguimiento no fue reportado, pero se puede inferir que fue hasta el término del parto.
*** La medida no farmacológica evaluada por el ensayo fue el uso de agua caliente (intervención térmica).
**** Dolor durante trabajo de parto medido en escala visual análoga (EVA) que evalúa dolor con puntajes que van de 0 a 10 puntos, donde mayor puntaje es mayor dolor. Una revisión sistemática [8] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100. Esto equivaldría a una diferencia mínima significativa de 1,6 puntos promedio en la escala utilizada.
***** El puntaje Apgar varía 1 a 10 puntos, donde a mayor puntaje mejor evolución. Si bien no se encontraron estudios que reporten la diferencia mínima clínicamente relevante, debido a su carácter categórico, un cambio relevante al menos debería ser un punto.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no está clara la generación de la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que corresponde a un estudio con un tamaño muestral pequeño, por lo que no se puede descartar que el efecto observado sea producto del azar. En el caso del desenlace dolor, se disminuyó un nivel de certeza adicional, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la población incluida en el ensayo corresponde a mujeres embarazadas en fase activa de la primera etapa del trabajo de parto.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no está clara la generación de la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la población incluida en el ensayo corresponde a mujeres embarazadas en fase activa de la primera etapa del trabajo de parto.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que corresponde a un estudio con un tamaño muestral pequeño, por lo que no se puede descartar que el efecto observado sea producto del azar. En el caso del desenlace dolor, se disminuyó un nivel de certeza adicional, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar óxido nitroso».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Sin embargo, se identificó una publicación de 2017 (1), sobre la implementación de un proyecto de mejora de la calidad que involucró el desarrollo de un programa de uso de óxido nitroso administrado por una enfermera y autoadministrado por la paciente mediante flujo a demanda, como una opción para aliviar el dolor de las mujeres en trabajo de parto, en un hospital comunitario rural de Texas.

Diecinueve pacientes nulíparas y multíparas recibieron una encuesta en papel y lápiz que contenía dos escalas numéricas de dolor de 10 puntos y se les pidió que calificarán su nivel de dolor antes y después de usar óxido nitroso. Los resultados mostraron una reducción promedio de 3 puntos en el dolor de parto con óxido nitroso.

Luego se pidió a las pacientes que dieran sus opiniones sobre el uso de óxido nitroso. Cuando el dolor de parto fue de leve a moderado durante la primera o segunda etapa del parto, los pacientes creían que aliviaba el dolor al relajarlas y hacer que no se concentrarán en el dolor. Las pacientes en la tercera etapa del parto no encontraron útil el uso del óxido nitroso para el alivio del dolor.

Aproximadamente la mitad de las pacientes que dieron a luz en el hospital desde el inicio del proyecto usaron óxido nitroso durante el parto. La mayoría de las mujeres que participaron en la encuesta después del nacimiento lo encontraron útil durante el dolor de parto leve a moderado. No se han observado efectos adversos ni en la madre ni en el bebé después del uso de óxido nitroso.

Los autores concluyen que el inicio y manejo del óxido nitroso por parte de enfermeras registradas es una opción segura y costo-efectiva para el dolor de parto. Puede ser especialmente beneficioso en hospitales que no tienen cobertura de anestesia interna 24/7.

También se identificó un estudio longitudinal prospectivo, publicado en 2015 (2), realizado al norte de Suecia en 936 mujeres embarazadas que tuvo como objetivo, describir qué métodos de alivio del dolor preferían las mujeres embarazadas cuando se les preguntó al final del embarazo e identificar los factores asociados con los métodos de alivio del dolor preferidos y recibidos.

En la visita de la semana 17-18 de gestación, las participantes del estudio completaron un formulario de consentimiento y recibieron un cuestionario para completar después de la visita. Se enviaron cuestionarios de seguimiento a los domicilios, en la semana gestacional 32–34 y 2 meses después del nacimiento.

El método de alivio del dolor más popular cuando se le preguntó al final del embarazo fue el óxido nitroso, que era preferido en un 79%, seguido de baños (63%) y anestesia epidural (37%). El masaje era preferido en un 44% y las técnicas de respiración en un 28%. Algunas mujeres prefirieron petidina (4%), acupuntura (14%), estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (17%), inyecciones de agua estéril (2%), bloqueo pudendo (6%) y entrenamiento mental (19%).

Los métodos de alivio del dolor más preferidos fueron los mismos que los métodos de alivio del dolor más utilizados; óxido nitroso (79%), masaje (13%), baño (39%), analgesia epidural (33%) y técnicas de respiración (36%). La acupuntura fue utilizada por el 9% de las mujeres y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea por el 8%. Para la mayoría de los métodos, hubo discrepancias estadísticamente significativas entre las preferencias de las mujeres durante el embarazo y el uso real de los métodos preferidos durante el trabajo de parto, con la excepción del óxido nitroso, analgesia epidural, inyecciones de agua estéril y petidina.

Los autores concluyen que las preferencias de las mujeres por un método de alivio del dolor, se cumplieron en gran medida. Se observaron mayores diferencias entre los antecedentes de las embarazadas (paridad, edad, estado civil, país de nacimiento y nivel de educación) y las preferencias de las embarazadas, que los métodos de alivio del dolor recibidos.

Las preferencias de las embarazadas y la primiparidad fueron los factores más importantes para optar por el uso de un método de alivio del dolor. Por otro lado, la analgesia epidural se asoció con una experiencia de parto menos positiva.

En otro estudio publicado en 1991 (3), realizado en Australia, durante un período de cinco meses, se encuestó a 1000 mujeres consecutivamente, el día siguiente al parto vaginal.

Sin embargo, esta muestra representaba una población heterogénea no seleccionada, de mujeres embarazadas de alto y bajo riesgo, del sector público y privado de todo el oeste de Australia.

Cada mujer fue entrevistada mediante 8 preguntas al día siguiente del parto, por un miembro del departamento de anestesia que no la había visto antes, sobre su experiencia con el dolor, el grado de analgesia obtenida, su satisfacción y las críticas al método o métodos analgésicos utilizados, y su satisfacción general con su experiencia de parto. Los datos demográficos se obtuvieron del registro hospitalario junto con el método o métodos de analgesia utilizados.

Las mujeres primíparas reportaron significativamente más dolor de lo esperado (P <0,001) y aquellas con parto inducido (P <0,04). La analgesia epidural fue significativamente más efectiva y resultó en una mayor satisfacción que otros métodos solos, o cuando se usaban en combinación (P <0,0001). “Analgesia inadecuada” también fue reportado con menos frecuencia en mujeres que usaron métodos no farmacológicos solos (P <0,0001). Los porcentajes de mujeres con puntajes de dolor menores a 50 y menores a 25 fueron significativamente mayores para aquellas que usaron analgesia epidural sola en comparación con petidina sola, óxido nitroso solo y sin tratamiento farmacológico. Las puntuaciones medias de dolor para aquellas pacientes que utilizaron métodos no epidurales fueron muy similares entre sí (petidina sola, óxido nitroso solo o tratamiento no farmacológico). Satisfacción con la experiencia del parto: Las mujeres que usaron tratamiento no farmacológico tuvieron una baja tasa de insatisfacción general con la experiencia del parto, a pesar de los altos puntajes de dolor y puntajes de satisfacción materna intermedio.

Referencias
1-. Pinyan T, Curlee K, Keever M, Baldwin KM, “A Nurse-Directed Model for Nitrous Oxide Use During Labor”, MCN Am J Matern Child Nurs. 2017 May/Jun;42(3):160-165.
2-. Annika Lindholm, Ingegerd Hildingsson, “Women’s preferences and received pain relief in childbirth – A prospective longitudinal study in a northern region of Sweden”, Sexual & Reproductive Healthcare 6 (2015) 74–81.
3-. M. J. Paech, “The King Edward Memorial Hospital 1000 Mother Survey of Methods of Pain Relief in Labour”, Anaesthesia and Intensive Care, Vol. 19, No. 3, August, 1991.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

Varía: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que el balance entre los efectos deseables e indeseables es variable para distintas personas o circunstancias clínicas.

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar óxido nitroso» y » usar medidas no farmacológicas» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar óxido nitroso» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Fuente: Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas 2019. Este precio agrupa varias prestaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costo-efectividad

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »usar óxido nitroso» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar óxido nitroso» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar óxido nitroso» .

Consideraciones Adicionales

Existe variabilidad en la disponibilidad de medidas no farmacológicas a lo largo de la red asistencial.