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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°54

Analgesia del Parto

ETD10-2019

En mujeres en trabajo de parto que deseen recibir analgesia neuroaxial, el Ministerio de Salud SUGIERE que no se les administre una carga de volumen parenteral

Comentarios del panel:
La carga de volumen parenteral previa a la analgesia neuroaxial se ha usado para prevenir hipotensión arterial generada por vasodilatación. Sin embargo, existe considerable incertidumbre respecto del real beneficio de esta medida.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En mujeres en trabajo de parto con analgesia neuroaxial ¿Se debe “administrar carga de volumen parenteral” en comparación a “no administrar”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «administrar volumen parenteral» en comparación a «no administrar» son triviales o no relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

ADMINISTRAR VOLUMEN PARENTERAL EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO CON INDICACIÓN DE ANALGESIA NEUROAXIAL
Población Mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial
Intervención Administrar volumen parenteral
Comparación No administrar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Mujeres/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN volumen parenteral

CON volumen parenteral

Diferencia

(IC 95%)

Vía del parto: cesárea

RR 0,87

(0,17 a 4,42)

30 mujeres/ 1 ensayos [5]

182

por 1000

158

por 1000 

Diferencia: 24 menos

(151 menos a 622 más)

 image1,2

Baja

Administrar volumen parenteral en mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial podría aumentar el riesgo de parto por cesárea, pero la certeza de la evidencia es baja.

Vía del parto: vaginal asistido

RR 0,96

(0,28 a 3,28)

30 mujeres/ 1 ensayos [5]

273 

por 1000

262

por 1000 

Diferencia: 11 menos

(196 menos a 622 más)

image1,2

Baja

Administrar volumen parenteral en mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial podría aumentar el riesgo de parto vaginal asistido, pero la certeza de la evidencia es baja.

Resultados perinatales

No se encontró ningún ensayo evaluando hospitalización en UCI, necesidad de reanimación u asfixia. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

Un ensayo [2-7] (102 pacientes) reportó puntaje APGAR <7 al minuto encontrando una diferencia de 18 menos por 1000 (36 menos a 180 más) (RR 0,54; IC 95% 0,05 a 5,78) con la intervención.

 

Seis ensayos [2-7] (427 pacientes) reportaron anomalías de la frecuencia cardiaca fetal, encontrando una diferencia de 115 menos por 1000 (165 a 45 menos) (RR 0,59;IC 95% 0,41 a 0,84)) con la intervención.

image1,2

Baja

Administrar volumen parenteral en mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial podría disminuir los resultados perinatales, pero la certeza de la evidencia es baja.

Satisfacción usuaria

Este desenlace no fue reportado en la evidencia analizada.

Efectos adversos (hipotensión materna)

RR 0,60

(0,28 a 1,25)

432 mujeres/ 5 ensayos [2-4,6-7]

185 por 1000

111

por 1000

Diferencia: 74 menos

(133 menos a 46 más)

image1,2

Baja

Administrar volumen parenteral en mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial podría disminuir el riesgo de efectos adversos como hipotensión materna, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos SIN volumen parenteral están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON volumen parenteral (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en los ensayos no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, los ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Hofmeyr G, Cyna A, Middleton P. Prophylactic intravenous preloading for regional analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(4):CD000175
2. Kubli M, Shennan AH, Seed PT, O’Sullivan G. A randomised controlled trial of fluid pre-loading before low dose epidural analgesia for labour. International journal of obstetric anesthesia. 2003;12(4):256-60.
3. Shannon MT, Ramanathan S. An intravenous fluid bolus is not necessary before administration of intrathecal fentanyl for labor analgesia. Journal of clinical anesthesia. 1998;10(6):452-6.
4. Macauley BD, Barton MD, Norris MC, Vlastos EJ, Bottros L. Prehydration and combined spinal epidural labor analgesia. Anesthesiology. 2000;93(3A):A-1084.
5. Cheek TG, Samuels P, Miller F, Tobin M, Gutsche BB. Normal saline i.v. fluid load decreases uterine activity in active labour. British journal of anaesthesia. 1996;77(5):632-5.
6. Kinsella SM, Pirlet M, Mills MS, Tuckey JP, Thomas TA. Randomized study of intravenous fluid preload before epidural analgesia during labour. British journal of anaesthesia. 2000;85(2):311-3.
7. Collins KM, Bevan DR, Beard RW. Fluid loading to reduce abnormalities of fetal heart rate and maternal hypotension during epidural analgesia in labour. British medical journal. 1978;2(6150):1460-1.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «administrar volumen parenteral» en comparación a «no administrar» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

ADMINISTRAR VOLUMEN PARENTERAL EN MUJERES EN TRABAJO DE PARTO CON INDICACIÓN DE ANALGESIA NEUROAXIAL
Población Mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial
Intervención Administrar volumen parenteral
Comparación No administrar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Mujeres/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN volumen parenteral

CON volumen parenteral

Diferencia

(IC 95%)

Vía del parto: cesárea

RR 0,87

(0,17 a 4,42)

30 mujeres/ 1 ensayos [5]

182

por 1000

158

por 1000 

Diferencia: 24 menos

(151 menos a 622 más)

 image1,2

Baja

Administrar volumen parenteral en mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial podría aumentar el riesgo de parto por cesárea, pero la certeza de la evidencia es baja.

Vía del parto: vaginal asistido

RR 0,96

(0,28 a 3,28)

30 mujeres/ 1 ensayos [5]

273 

por 1000

262

por 1000 

Diferencia: 11 menos

(196 menos a 622 más)

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Baja

Administrar volumen parenteral en mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial podría aumentar el riesgo de parto vaginal asistido, pero la certeza de la evidencia es baja.

Resultados perinatales

No se encontró ningún ensayo evaluando hospitalización en UCI, necesidad de reanimación u asfixia. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

Un ensayo [2-7] (102 pacientes) reportó puntaje APGAR <7 al minuto encontrando una diferencia de 18 menos por 1000 (36 menos a 180 más) (RR 0,54; IC 95% 0,05 a 5,78) con la intervención.

 

Seis ensayos [2-7] (427 pacientes) reportaron anomalías de la frecuencia cardiaca fetal, encontrando una diferencia de 115 menos por 1000 (165 a 45 menos) (RR 0,59;IC 95% 0,41 a 0,84)) con la intervención.

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Baja

Administrar volumen parenteral en mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial podría disminuir los resultados perinatales, pero la certeza de la evidencia es baja.

Satisfacción usuaria

Este desenlace no fue reportado en la evidencia analizada.

Efectos adversos (hipotensión materna)

RR 0,60

(0,28 a 1,25)

432 mujeres/ 5 ensayos [2-4,6-7]

185 por 1000

111

por 1000

Diferencia: 74 menos

(133 menos a 46 más)

image1,2

Baja

Administrar volumen parenteral en mujeres en trabajo de parto con indicación de analgesia neuroaxial podría disminuir el riesgo de efectos adversos como hipotensión materna, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos SIN volumen parenteral están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON volumen parenteral (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en los ensayos no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, los ensayos no fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Hofmeyr G, Cyna A, Middleton P. Prophylactic intravenous preloading for regional analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(4):CD000175
2. Kubli M, Shennan AH, Seed PT, O’Sullivan G. A randomised controlled trial of fluid pre-loading before low dose epidural analgesia for labour. International journal of obstetric anesthesia. 2003;12(4):256-60.
3. Shannon MT, Ramanathan S. An intravenous fluid bolus is not necessary before administration of intrathecal fentanyl for labor analgesia. Journal of clinical anesthesia. 1998;10(6):452-6.
4. Macauley BD, Barton MD, Norris MC, Vlastos EJ, Bottros L. Prehydration and combined spinal epidural labor analgesia. Anesthesiology. 2000;93(3A):A-1084.
5. Cheek TG, Samuels P, Miller F, Tobin M, Gutsche BB. Normal saline i.v. fluid load decreases uterine activity in active labour. British journal of anaesthesia. 1996;77(5):632-5.
6. Kinsella SM, Pirlet M, Mills MS, Tuckey JP, Thomas TA. Randomized study of intravenous fluid preload before epidural analgesia during labour. British journal of anaesthesia. 2000;85(2):311-3.
7. Collins KM, Bevan DR, Beard RW. Fluid loading to reduce abnormalities of fetal heart rate and maternal hypotension during epidural analgesia in labour. British medical journal. 1978;2(6150):1460-1.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

 Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Vía del parto: cesárea

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
1,2

Vía del parto: vaginal asistido

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
1,2

Resultados perinatales

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
1,2

Satisfacción usuaria – no reportado

IMPORTANTE

Efectos adversos (hipotensión materna)

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
1,2

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en los ensayos no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, los ensayos no fueron ciegos.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «administrar volumen parenteral».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que ninguna de las alternativas es superior a la otra, pudiendo ofrecerse ambas.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » administrar volumen parenteral» y » no administrar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »administrar volumen parenteral» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem (1)

Precio de administrar volumen parenteral previo a la analgesia

Solución Ringer Lactato 500CC

$762

Cateter Venoso Periférico #18 32mm 

$203

Bajada de Suero

$156

Apósito Adhesivo Transparente

$327

Guante nitrilo desechable (diferentes tallas)

$52

Total 

$ 1.448

Referencia
1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA).
Corresponde a la administración de 1000 CC. de Solución Ringer Lactato.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de costo efectividad que evaluaran la pregunta de interes

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de costo efectividad que evaluaran la pregunta de interes

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »administrar volumen parenteral» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »administrar volumen parenteral» .