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Problema de Salud AUGE N°63

Artritis Idiopática Juvenil

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con artritis idiopática juvenil el Ministerio de Salud recomienda no prolongar el uso de corticoides por más allá de un mes.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con artritis idiopática juvenil ¿Se debe “prolongar el uso de corticoides” en comparación a “uso no prolongado”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «Prolongar el uso de corticoides» en comparación a «No prolongar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

El panel manifiesta que se especifique el uso oral

Evidencia de investigación

CORTICOIDES PARA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Pacientes Personas con artritis idiopática juvenil.
Intervención Usar corticoides.
Comparación No usar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

corticoides

CON

corticoides

Diferencia

(IC 95%)

Crecimiento**

4 ensayos en una revisión sistemática [9]

DME***: 0,33 menos 

(0,13 a 0,53 menos)

image1

Moderada

El uso de corticoides probablemente retarda el crecimiento en pacientes con artritis idiopática juvenil.

Infecciones

RR 1,67

(1,49 a 1,87)

43 estudios observacionales en una revisión sistemática [4]

54 

por 1000

90

por 1000

Diferencia: 36 más

(26 a 47 más)

image2.3

Muy baja

El uso de corticoides podría aumentar el riesgo de infecciones en pacientes con artritis idiopática juvenil. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Infecciones

RR 1,67

(1,49 a 1,87)

12 ensayos en una revisión sistemática [10]

54 

por 1000

53

por 1000

Diferencia: 2 menos (17 menos a 19 más)

image1

Moderada

El uso de corticoide podría     tener poco efecto en el riesgo de infecciones  en pacientes con artritis idiopática juvenil, pero la certeza de la evidencia es baja.

Hiperglicemia

RR 2,73

(1,30 a 5,75)

2 estudios en una revisión sistemática [2]

65

por 1000

179

por 1000

Diferencia: 114 más

(20 a 311 más)

image1

Alta

El uso de corticoides aumenta el riesgo de hiperglicemia en pacientes con artritis idiopática juvenil.

Fracturas****

No se identificaron estudios comparativos.

 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos SIN corticoides están basados en los riesgos del grupo control del estudio con mayor peso. El riesgo CON corticoides (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Crecimiento medido en diversas escalas a 12 meses en pacientes prepuberales (definido por Tanner o menores a 5 años). Mayor puntaje significa mayor estatura/crecimiento.
*** La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
****Fracturas con sintomatología y confirmación radiológica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.
2 Si bien el desenlace infecciones estaba reportado mediante ensayos aleatorizados y observacionales, los primeros entregaban certeza moderada, en cambio los segundos entregaban certeza muy baja. De acuerdo con la metodología GRADE, se presenta el resultado con mayor certeza.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes estudios presentan diferentes conclusiones (I2>70%).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Aljebab F, Choonara I, Conroy S. Long-course oral corticosteroid toxicity in children. Archives of disease in childhood. 2016;101(9):e2
2. Aljebab F, Choonara I, Conroy S. Systematic Review of the Toxicity of Long-Course Oral Corticosteroids in Children. PloS one. 2017;12(1):e0170259
3. Allen DB, Mullen M, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth. The Journal of allergy and clinical immunology. 1994;93(6):967-76
4. Drozdowicz LB, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of pediatric corticosteroid use. Mayo Clinic proceedings. 2014;89(6):817-34
5. Hansen KE, Kleker B, Safdar N, Bartels CM. A systematic review and meta-analysis of glucocorticoid-induced osteoporosis in children. Seminars in arthritis and rheumatism. 2014;44(1):47-54
6. Hu L, Kim Emily AN, Juh Allen YE. Adverse drug reactions of oral dexamethasone in children and adolescents with childhood acute lymphoblastic leukemia: a systematic review. JBI library of systematic reviews. 2011;9(11):371-399
7. Jayasena A, Atapattu N, Lekamwasam S. Treatment of glucocorticoid-induced low bone mineral density in children: a systematic review. International journal of rheumatic diseases. 2015;18(3):287-93
8. Pépin AJ, Cloutier-Bergeron A, Malboeuf-Hurtubise C, Achille M, Krajinovic M, Laverdière C, Lippé S, Marcoux S, Sinnett D, Sultan S. Adverse neuropsychological effects associated with cumulative doses of corticosteroids to treat childhood acute lymphoblastic leukemia: A literature review. Critical reviews in oncology/hematology. 2016;107:138-148
9. Tsampalieros A, Knoll GA, Molnar AO, Fergusson N, Fergusson DA. Corticosteroid Use and Growth After Pediatric Solid Organ Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transplantation. 2017;101(4):694-703

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «Prolongar el uso de corticoides» en comparación a «No prolongar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que el efecto de la intervención en relación al crecimiento podría ser grande de acuerdo a la práctica clínica y debido a que los estudios experimentales no tienen un seguimiento suficiente para mostar este efecto.

Evidencia de investigación

CORTICOIDES PARA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Pacientes Personas con artritis idiopática juvenil.
Intervención Usar corticoides.
Comparación No usar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

corticoides

CON

corticoides

Diferencia

(IC 95%)

Crecimiento**

4 ensayos en una revisión sistemática [9]

DME***: 0,33 menos 

(0,13 a 0,53 menos)

image1

Moderada

El uso de corticoides probablemente retarda el crecimiento en pacientes con artritis idiopática juvenil.

Infecciones

RR 1,67

(1,49 a 1,87)

43 estudios observacionales en una revisión sistemática [4]

54 

por 1000

90

por 1000

Diferencia: 36 más

(26 a 47 más)

image2.3

Muy baja

El uso de corticoides podría aumentar el riesgo de infecciones en pacientes con artritis idiopática juvenil. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Infecciones

RR 1,67

(1,49 a 1,87)

12 ensayos en una revisión sistemática [10]

54 

por 1000

53

por 1000

Diferencia: 2 menos (17 menos a 19 más)

image1

Moderada

El uso de corticoide podría     tener poco efecto en el riesgo de infecciones  en pacientes con artritis idiopática juvenil, pero la certeza de la evidencia es baja.

Hiperglicemia

RR 2,73

(1,30 a 5,75)

2 estudios en una revisión sistemática [2]

65

por 1000

179

por 1000

Diferencia: 114 más

(20 a 311 más)

image1

Alta

El uso de corticoides aumenta el riesgo de hiperglicemia en pacientes con artritis idiopática juvenil.

Fracturas****

No se identificaron estudios comparativos.

 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos SIN corticoides están basados en los riesgos del grupo control del estudio con mayor peso. El riesgo CON corticoides (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Crecimiento medido en diversas escalas a 12 meses en pacientes prepuberales (definido por Tanner o menores a 5 años). Mayor puntaje significa mayor estatura/crecimiento.
*** La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
****Fracturas con sintomatología y confirmación radiológica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.
2 Si bien el desenlace infecciones estaba reportado mediante ensayos aleatorizados y observacionales, los primeros entregaban certeza moderada, en cambio los segundos entregaban certeza muy baja. De acuerdo con la metodología GRADE, se presenta el resultado con mayor certeza.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes estudios presentan diferentes conclusiones (I2>70%).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Aljebab F, Choonara I, Conroy S. Long-course oral corticosteroid toxicity in children. Archives of disease in childhood. 2016;101(9):e2
2. Aljebab F, Choonara I, Conroy S. Systematic Review of the Toxicity of Long-Course Oral Corticosteroids in Children. PloS one. 2017;12(1):e0170259
3. Allen DB, Mullen M, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth. The Journal of allergy and clinical immunology. 1994;93(6):967-76
4. Drozdowicz LB, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of pediatric corticosteroid use. Mayo Clinic proceedings. 2014;89(6):817-34
5. Hansen KE, Kleker B, Safdar N, Bartels CM. A systematic review and meta-analysis of glucocorticoid-induced osteoporosis in children. Seminars in arthritis and rheumatism. 2014;44(1):47-54
6. Hu L, Kim Emily AN, Juh Allen YE. Adverse drug reactions of oral dexamethasone in children and adolescents with childhood acute lymphoblastic leukemia: a systematic review. JBI library of systematic reviews. 2011;9(11):371-399
7. Jayasena A, Atapattu N, Lekamwasam S. Treatment of glucocorticoid-induced low bone mineral density in children: a systematic review. International journal of rheumatic diseases. 2015;18(3):287-93
8. Pépin AJ, Cloutier-Bergeron A, Malboeuf-Hurtubise C, Achille M, Krajinovic M, Laverdière C, Lippé S, Marcoux S, Sinnett D, Sultan S. Adverse neuropsychological effects associated with cumulative doses of corticosteroids to treat childhood acute lymphoblastic leukemia: A literature review. Critical reviews in oncology/hematology. 2016;107:138-148
9. Tsampalieros A, Knoll GA, Molnar AO, Fergusson N, Fergusson DA. Corticosteroid Use and Growth After Pediatric Solid Organ Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transplantation. 2017;101(4):694-703

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence

(GRADE)

Crecimiento

evaluado con: Crecimiento medido en diversas escalas a 12 meses en pacientes prepuberales (definido por Tanner o menores a 5 años). Mayor puntaje significa mayor estatura/crecimiento.

 

⨁⨁⨁◯

MODERADOa

Infecciones

 

⨁⨁⨁◯

MODERADOa

Hiperglicemia

 

⨁⨁⨁⨁

ALTA

Fracturas – no reportado

 

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «Prolongar el uso de corticoides».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas la estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables , así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «No prolongar» es la major alternativa.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » Prolongar el uso de corticoides» y » No prolongar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »Prolongar el uso de corticoides» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Ítem

Presentación

Posología

Precio unitario

Cantidad

Precio de prolongar el uso de corticoides 

Prednisona*1

Comprimido 20mg

0.5mg a 1mg x kg peso Max 60kg. al día por 1 mes

$226

90

$20.340

TOTAL

$20.340

*Tratamiento se utiliza por un mes una vez al año de acuerdo a lo indicado por el panel de expertos de esta GPC
Fuente:
(1) Precio obtenido de Mercado Público 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »Prolongar el uso de corticoides» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »Prolongar el uso de corticoides» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »Prolongar el uso de corticoides» .