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Problema de Salud AUGE N°63

Artritis Idiopática Juvenil

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular, el Ministerio de Salud sugiere realizar infiltración articular con hexacetonida de triamcinolona‎ por sobre una terapia farmacológica sistémica.

Comentarios del panel:
Esta recomendación no aplica para pacientes con uveítis.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular ¿Se debe “realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona‎” en comparación a “otra terapia farmacológica sistémica”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» en comparación a «Otra terapia farmacológica sistémica» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

Los efectos moderados están basados en la experiencia clínica del panel de expertos.
En pacientes con compromiso oligoarticular y uveítis el panel considera que se debe usar tratamiento sistémico.

Evidencia de investigación

Resumen narrativo:
● Una guía [1] reportó que al comparar el uso de corticoides intraarticulares como hexacetonida de triamcinolona y acetónido de triamcinolona (1 ensayo de 78 pacientes, en su mayoría con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular) [4], todos los desenlaces de efectividad favorecen el uso de hexacetonida de triamcinolona: respuesta sostenida a 6 (OR 0,18; IC 95% 0,05 a 0,62), 12 (OR 0,17; IC 95% 0,06 a 0,50) y 24 meses (OR 0,19; IC 95% 0,07 a 0,50) y remisión de articulación a 12 (OR 0,25; IC 95% 0,09 a 0,67) y 24 meses (OR 0,28; IC 95% 0,11 a 0,71). Por otra parte, al evaluar efectos adversos (atrofia de la piel), no se identificaron diferencias entre los grupos (OR 1,00; IC 95% 0,06 a 16,58).
● Una guía [2] reporta que la hexacetonida de triamcinolona tiene una efectividad superior frente a otros glucocorticoides intraarticulares, lo que resultaría en mejoría clínica de la artritis por al menos 4 meses (no presenta datos cuantitativos).

Referencias

Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, Lovell D, Cuello CA, Becker ML, Colbert RA, Feldman BM, Ferguson PJ, Gewanter H, Guzman J, Horonjeff J, Nigrovic PA, Ombrello MJ, Passo MH, Stoll ML, Rabinovich CE, Schneider R, Halyabar O, Hays K, Shah AA, Sullivan N, Szymanski AM, Turgunbaev M, Turner A, Reston J. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2019 Jun;71(6):846-863.
Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, DeWitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Martini A, Rabinovich CE, Ruperto N. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):465-82.
Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, Dewitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Nigrovic PA, Robinson AB, Vehe RK; American College of Rheumatology. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Oct;65(10):1551-63.
The Royal Australian College of General Practitioners. Recommendations for the diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis. 2019.
Zulian F, Martini G, Gobber D, Plebani M, Zacchello F,, Manners P. Triamcinolone acetonide and hexacetonide intra-articular treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. Rheumatology (Oxford) 2004;43:1288–91.
Zulian F, Martini G, Gobber D, Agosto C, Gigante C, Zacchello F. Comparison of intra-articular triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1254–9.
Blyth T, Hunter JA, Stirling A. Pain relief in the rheumatoid knee after steroid injection: a single-blind comparison of hydrocortisone succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide. Br J Rheumatol 1994;33:461–3.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» en comparación a «Otra terapia farmacológica sistémica» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

Resumen narrativo:
● Una guía [1] reportó que al comparar el uso de corticoides intraarticulares como hexacetonida de triamcinolona y acetónido de triamcinolona (1 ensayo de 78 pacientes, en su mayoría con artritis idiopática juvenil con compromiso oligoarticular) [4], todos los desenlaces de efectividad favorecen el uso de hexacetonida de triamcinolona: respuesta sostenida a 6 (OR 0,18; IC 95% 0,05 a 0,62), 12 (OR 0,17; IC 95% 0,06 a 0,50) y 24 meses (OR 0,19; IC 95% 0,07 a 0,50) y remisión de articulación a 12 (OR 0,25; IC 95% 0,09 a 0,67) y 24 meses (OR 0,28; IC 95% 0,11 a 0,71). Por otra parte, al evaluar efectos adversos (atrofia de la piel), no se identificaron diferencias entre los grupos (OR 1,00; IC 95% 0,06 a 16,58).
● Una guía [2] reporta que la hexacetonida de triamcinolona tiene una efectividad superior frente a otros glucocorticoides intraarticulares, lo que resultaría en mejoría clínica de la artritis por al menos 4 meses (no presenta datos cuantitativos).

Referencias

Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, Lovell D, Cuello CA, Becker ML, Colbert RA, Feldman BM, Ferguson PJ, Gewanter H, Guzman J, Horonjeff J, Nigrovic PA, Ombrello MJ, Passo MH, Stoll ML, Rabinovich CE, Schneider R, Halyabar O, Hays K, Shah AA, Sullivan N, Szymanski AM, Turgunbaev M, Turner A, Reston J. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2019 Jun;71(6):846-863.
Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, DeWitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Martini A, Rabinovich CE, Ruperto N. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):465-82.
Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, Dewitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Nigrovic PA, Robinson AB, Vehe RK; American College of Rheumatology. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Oct;65(10):1551-63.
The Royal Australian College of General Practitioners. Recommendations for the diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis. 2019.
Zulian F, Martini G, Gobber D, Plebani M, Zacchello F,, Manners P. Triamcinolone acetonide and hexacetonide intra-articular treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. Rheumatology (Oxford) 2004;43:1288–91.
Zulian F, Martini G, Gobber D, Agosto C, Gigante C, Zacchello F. Comparison of intra-articular triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1254–9.
Blyth T, Hunter JA, Stirling A. Pain relief in the rheumatoid knee after steroid injection: a single-blind comparison of hydrocortisone succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide. Br J Rheumatol 1994;33:461–3.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas la estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «Otra terapia farmacológica sistémica».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» y » Otra terapia farmacológica sistémica» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Consideraciones Adicionales

Comparador metotrexato: 10 a 15 mg por mt 2 a la semana (anual)

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Presentación

Posología

Cantidad anual

Precio unitario

Precio anual de realizar infiltración articular 

Precio anual de otra terapia farmacológica sistémica

Triamcinolona, hexacetónido1

Suspensión Inyectable 20 mg/ ml x 1 Ampolla

1 mg por kg para grandes articulaciones// 0,5 mg para articulaciones intermedias. 

Max. 60 kg.

6

$19.750

$118.500

Prednisona2

Comprimido 20mg

0.5 MG a 1 MG x kg peso al día x 1 mes. Max. 60 kg.

90

$226

$20.340

TOTAL

$39.500

$20.340

Fuente:
(1) Precio obtenido desde mercado privado en 2019
(2) Precio obtenido desde Mercado Público en 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »Realizar infiltración articular de hexacetonida de triamcinolona» .

Consideraciones Adicionales

Se requiere anestesista o intensivista pediátrico.