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Problema de Salud AUGE N°03

Cáncer Cérvico Uterino

ETD6-2019

En mujeres con cáncer cervicouterino invasor en etapa IB3 el Ministerio de Salud, SUGIERE realizar radioquimioterapia por sobre quimioterapia neoadyuvante.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con cáncer cervicouterino invasor en etapa IB3 ¿Se debe realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía en comparación a realizar radioquimioterapia?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía» en comparación a «usar radioquimioterapia » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE COMPARADO CON RADIOQUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER CERVICOUTERINO INVASOR IB3.
Pacientes: Mujeres con cáncer cervicouterino invasor IB3.
Intervención: Realizar quimioterapia neoadyuvante (QTN).
Comparación: Realizar radioquimioterapia (RDT/QMT).

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

estudios/ pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

RDT/QMT 

CON

QTN

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento a 5 años)

RR 1,08

(0,90 a 1,31)

2 ensayo [7, 8]/ 1252 pacientes

246
  por 1000

266

por 1000

Diferencia: 20 más

 (25 menos a 76 más)

image1,2

Baja

Realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía comparado con radioquimioterapia podría aumentar la mortalidad en pacientes con cáncer cervicouterino invasor IB3, pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida

No fue medido o reportado por los estudios.

Efectos adversos hematológicos totales

(seguimiento a 42 días**) 

Un ensayo [7] (633 pacientes) reportó efectos adversos dentro de los primeros 42 días siguientes a tratamiento, en los que se observa que el grupo intervenido presentó mayor número de efectos adversos hematológicos: entre 7 a 8% dependiendo de la línea hematológica en el grupo intervención y 2 a 5% dependiendo de la línea hematológica en el grupo control. 

image1,2

Baja

Realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía comparado con radioquimioterapia podría aumentar los efectos adversos hematológicos totales en pacientes con cáncer cervicouterino invasor IB3, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos no hematológicos totales

(seguimiento a 42 días**) 

Un ensayo [7] (633 pacientes) reportó efectos adversos no hematológicos dentro de los primeros 42 días siguientes a tratamiento indicando que no hubo diferencias relevantes: dolor abdominal (24% grupo intervención vs 21% en el grupo control ), vómitos (51% en ambos grupos) y diarrea (21% grupo intervención vs 35% grupo control).

image1,2

Baja

Realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía comparado con radioquimioterapia podría no tener impacto sobre los efectos adversos no hematológicos totales en pacientes con cáncer cervicouterino invasor IB3, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos serios***
 
(seguimiento a 42 días**) 

Un ensayo [7] (633 pacientes) reportó efectos adversos serios dentro de los primeros 42 días siguientes a tratamiento, en los que se observa que el grupo intervenido presentó mayor número de efectos adversos hematológicos: entre 2 a 3% dependiendo de la línea hematológica en el grupo intervención y 0,3 a 0,9% dependiendo de la línea hematológica en el grupo control. Además, en los efectos adversos no hematológicos no hubo diferencias relevantes: dolor abdominal (1,9% grupo intervención vs 0,3% en el grupo control ), vómitos (1,9% grupo intervención y 0,9% grupo control) y diarrea (1,6% grupo intervención y 2,8% grupo control). Por último en efectos adversos serios asociados a la cirugía tales como hemorragia, infección de herida operatoria y otras, el promedio fue de 7,9%, 3,2% y 2,2%.

 

Un ensayo [8] (620 pacientes) reportó mayor ocurrencia de efectos adversos serios a corto plazo en el grupo de intervención (35% vs. 21%, p<0,001).

image1,2

Baja

Realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía comparado con radioquimioterapia podría aumentar los efectos adversos serios en pacientes con cáncer cervicouterino invasor IB3, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON RDT/QMT está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON QTN (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**El seguimiento en el desenlace efectos adversos fue de 42 días en un ensayo [7] y en el otro ensayo se señala corto plazo, sin especificar días.
*** Efectos adversos serios evaluados de acuerdo al National Cancer Institute Common Toxicity Criteria version 2.0.
1 Se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, dado que los problemas encontrados asociados a enmascaramiento no debieran alterar la estimación del efecto.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión. En el caso de mortalidad, esto se debe a que las decisiones son muy opuestas a cada extremo del intervalo de confianza, mientras que en el caso de los desenlaces asociados a efectos adversos, no se presentaron medidas de dispersión que permitieran evaluar la precisión del estimador.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Kokka F, Bryant A, Brockbank E, Powell M, Oram D. Hysterectomy with radiotherapy or chemotherapy or both for women with locally advanced cervical cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;4(4):CD010260
2. Jayne Tierney, . Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervix cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(1):CD001774
3. Osman M. The role of neoadjuvant chemotherapy in the management of locally advanced cervix cancer: a systematic review. Oncology reviews. 2014;8(2):250
4. US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Cervical cancer Screening. U.S. Preventive Services Task Force. 2018.
5. Marth C, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A, Colombo N; ESMO Guidelines Committee. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv262
6. National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). [Internet]. 2019. Disponible en: NCCN.org
7. Gupta S, Maheshwari A, Parab P, Mahantshetty U, Hawaldar R, Sastri Chopra S, Kerkar R, Engineer R, Tongaonkar H, Ghosh J, Gulia S, Kumar N, Shylasree TS, Gawade R, Kembhavi Y, Gaikar M, Menon S, Thakur M, Shrivastava S, Badwe R. Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Radical Surgery Versus Concomitant Chemotherapy and Radiotherapy in Patients With Stage IB2, IIA, or IIB Squamous Cervical Cancer: A Randomized Controlled Trial. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(16):1548-1555.
8. Kente G, Greggi S, Vergote I, Katsaros D, Kobierski J, Massuger L, van Doorn HC, Landoni F, Van Der Velden J, Reed NS. Results from neoadjuvant chemotherapy followed by surgery compared to chemoradiation for stage Ib2-IIb cervical cancer, EORTC 55994. Journal of Clinical Oncology. 2019;37(15_suppl):5503-5503.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía» en comparación a «usar radioquimioterapia» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que hay que considerar la intensidad y duración del tratamiento y la adecuada selección del paciente.

Evidencia de investigación

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE COMPARADO CON RADIOQUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER CERVICOUTERINO INVASOR IB3.
Pacientes: Mujeres con cáncer cervicouterino invasor IB3.
Intervención: Realizar quimioterapia neoadyuvante (QTN).
Comparación: Realizar radioquimioterapia (RDT/QMT).

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

estudios/ pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

RDT/QMT 

CON

QTN

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento a 5 años)

RR 1,08

(0,90 a 1,31)

2 ensayo [7, 8]/ 1252 pacientes

246
  por 1000

266

por 1000

Diferencia: 20 más

 (25 menos a 76 más)

image1,2

Baja

Realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía comparado con radioquimioterapia podría aumentar la mortalidad en pacientes con cáncer cervicouterino invasor IB3, pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida

No fue medido o reportado por los estudios.

Efectos adversos hematológicos totales

(seguimiento a 42 días**) 

Un ensayo [7] (633 pacientes) reportó efectos adversos dentro de los primeros 42 días siguientes a tratamiento, en los que se observa que el grupo intervenido presentó mayor número de efectos adversos hematológicos: entre 7 a 8% dependiendo de la línea hematológica en el grupo intervención y 2 a 5% dependiendo de la línea hematológica en el grupo control. 

image1,2

Baja

Realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía comparado con radioquimioterapia podría aumentar los efectos adversos hematológicos totales en pacientes con cáncer cervicouterino invasor IB3, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos no hematológicos totales

(seguimiento a 42 días**) 

Un ensayo [7] (633 pacientes) reportó efectos adversos no hematológicos dentro de los primeros 42 días siguientes a tratamiento indicando que no hubo diferencias relevantes: dolor abdominal (24% grupo intervención vs 21% en el grupo control ), vómitos (51% en ambos grupos) y diarrea (21% grupo intervención vs 35% grupo control).

image1,2

Baja

Realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía comparado con radioquimioterapia podría no tener impacto sobre los efectos adversos no hematológicos totales en pacientes con cáncer cervicouterino invasor IB3, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos serios***
 
(seguimiento a 42 días**) 

Un ensayo [7] (633 pacientes) reportó efectos adversos serios dentro de los primeros 42 días siguientes a tratamiento, en los que se observa que el grupo intervenido presentó mayor número de efectos adversos hematológicos: entre 2 a 3% dependiendo de la línea hematológica en el grupo intervención y 0,3 a 0,9% dependiendo de la línea hematológica en el grupo control. Además, en los efectos adversos no hematológicos no hubo diferencias relevantes: dolor abdominal (1,9% grupo intervención vs 0,3% en el grupo control ), vómitos (1,9% grupo intervención y 0,9% grupo control) y diarrea (1,6% grupo intervención y 2,8% grupo control). Por último en efectos adversos serios asociados a la cirugía tales como hemorragia, infección de herida operatoria y otras, el promedio fue de 7,9%, 3,2% y 2,2%.

 

Un ensayo [8] (620 pacientes) reportó mayor ocurrencia de efectos adversos serios a corto plazo en el grupo de intervención (35% vs. 21%, p<0,001).

image1,2

Baja

Realizar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía comparado con radioquimioterapia podría aumentar los efectos adversos serios en pacientes con cáncer cervicouterino invasor IB3, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON RDT/QMT está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON QTN (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**El seguimiento en el desenlace efectos adversos fue de 42 días en un ensayo [7] y en el otro ensayo se señala corto plazo, sin especificar días.
*** Efectos adversos serios evaluados de acuerdo al National Cancer Institute Common Toxicity Criteria version 2.0.
1 Se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, dado que los problemas encontrados asociados a enmascaramiento no debieran alterar la estimación del efecto.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión. En el caso de mortalidad, esto se debe a que las decisiones son muy opuestas a cada extremo del intervalo de confianza, mientras que en el caso de los desenlaces asociados a efectos adversos, no se presentaron medidas de dispersión que permitieran evaluar la precisión del estimador.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Kokka F, Bryant A, Brockbank E, Powell M, Oram D. Hysterectomy with radiotherapy or chemotherapy or both for women with locally advanced cervical cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;4(4):CD010260
2. Jayne Tierney, . Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervix cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(1):CD001774
3. Osman M. The role of neoadjuvant chemotherapy in the management of locally advanced cervix cancer: a systematic review. Oncology reviews. 2014;8(2):250
4. US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Cervical cancer Screening. U.S. Preventive Services Task Force. 2018.
5. Marth C, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A, Colombo N; ESMO Guidelines Committee. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv262
6. National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). [Internet]. 2019. Disponible en: NCCN.org
7. Gupta S, Maheshwari A, Parab P, Mahantshetty U, Hawaldar R, Sastri Chopra S, Kerkar R, Engineer R, Tongaonkar H, Ghosh J, Gulia S, Kumar N, Shylasree TS, Gawade R, Kembhavi Y, Gaikar M, Menon S, Thakur M, Shrivastava S, Badwe R. Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Radical Surgery Versus Concomitant Chemotherapy and Radiotherapy in Patients With Stage IB2, IIA, or IIB Squamous Cervical Cancer: A Randomized Controlled Trial. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(16):1548-1555.
8. Kente G, Greggi S, Vergote I, Katsaros D, Kobierski J, Massuger L, van Doorn HC, Landoni F, Van Der Velden J, Reed NS. Results from neoadjuvant chemotherapy followed by surgery compared to chemoradiation for stage Ib2-IIb cervical cancer, EORTC 55994. Journal of Clinical Oncology. 2019;37(15_suppl):5503-5503.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Calidad de vida 

CRÍTICO

Efectos adversos hematológicos 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Efectos adversos no hematológicos

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Eventos adversos serios

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

a. Se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, dado que los problemas encontrados asociados a enmascaramiento no debieran alterar la estimación del efecto.
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión. En el caso de mortalidad, esto se debe a que las decisiones son muy opuestas a cada extremo del intervalo de confianza, mientras que en el caso de los desenlaces asociados a efectos adversos, no se presentaron medidas de dispersión que permitieran evaluar la precisión del estimador.
**El seguimiento en el desenlace efectos adversos fue de 42 días en un ensayo [7] y en el otro ensayo se señala corto plazo, sin especificar días.
*** Efectos adversos serios evaluados de acuerdo al National Cancer Institute Common Toxicity Criteria version 2.0.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa o indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar radioquimioterapia» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre «usar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía» y » usar radioquimioterapia» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar» usar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía» traeria costos moderados para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

ítem

realizar quimioterapia neoadyuvante

realizar radioquimioterapia

Quimioterapia cáncer cervicouterino invasor (incluye hospitalización)

633.720

633.720

Tratamiento quirúrgico cáncer cervicouterino invasor

1.435.310

Tratamiento integral de radioterapia compleja con Linac Dual

3.289.060

Tratamiento integral de radioterapia compleja con Linac Monoenergético

2.721.680

Braquiterapia cáncer cervicouterino invasor

968.760

Total

2.069.030

4.324.160 – 4.891.540

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
Programa de Prestaciones Valoradas (PPV GES)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducida Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar quimioterapia neoadyuvante previo a cirugía» .