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Problema de Salud AUGE N°81

Cáncer de pulmón en persona de 15 años y más

Recomendación Dg4 – Juicio del Panel y Evidencia

Dg.4.En personas con diagnóstico de cáncer de pulmón, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada de cerebro con contraste de acuerdo a lo que esté disponible en cada Centro de Salud y a las preferencias de los pacientes.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La resonancia magnética podría detectar metástasis que no son pesquisables por tomografía computarizada (por ejemplo, tumores de menos de 1 cm). Esto podría evitar intervenciones con intención curativa innecesarias en personas con enfermedad diseminada.
►Dado que la resonancia requiere un tiempo en decúbito en un espacio cerrado, algunos pacientes pudieran requerir sedación para realizarse el examen, lo que podría limitar su uso.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos deseables de «realizar resonancia magnética cerebral con contraste» en comparación a «tomografía computarizada de cerebro con contraste», en función de la evidencia presentada. Sin embargo, el panel indica que uno de los posibles beneficio de la resonancia magnética cerebral sería detectar metástasis que la tomografía computarizada de cerebro no detecta, por ejemplo, tumores de menos de 1 cm.

Evidencia de investigación

Resonancia magnética comparado con tomografía computarizada en cáncer de pulmón

Pacientes

Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer de pulmón confirmado.

Intervención

Resonancia magnética cerebral con contraste.

Comparación

Tomografía computarizada de cerebro con contraste.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Tomografía

Resonancia

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

A los 2 años

RR: 1,00

(0,97 a 1,03)

1 estudio/
332 pacientes [2]

981
por 1000

981
por 1000

Diferencia: 0

(29 menos a 29 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

Según el único estudio identificado, no existiría diferencia en mortalidad si se realiza resonancia magnética o tomografía computada para la detección de metástasis cerebrales.

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON resonancia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios [2]. El riesgo CON tomografía (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Según metodología GRADE, los estudios observacionales comienzan con certeza baja por diseño.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los dos grupos no son completamente comparables debido a que los pacientes presentan etapificación diferente y además no está claro el porcentaje de fumadores de cada grupo.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018.

Referencias

1. Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest. 2003;123(1 Suppl):137S-146S.
2. Yokoi K, Kamiya N, Matsuguma H, Machida S, Hirose T, Mori K, Tominaga K. Detection of brain metastasis in potentially operable non-small cell lung cancer: a comparison of CT and MRI. Chest. 1999;115(3):714-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos de la Guía consideró que, en función de la evidencia presentanda, no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos indeseables de «realizar resonancia magnética cerebral con contraste» en comparación a «tomografía computarizada de cerebro con contraste». Desde la experiencia clínica del panel, tampoco se identificaron efectos indeseables que podría ocasionar la resonancia magnética cerebral.

Evidencia de investigación

Resonancia magnética comparado con tomografía computarizada en cáncer de pulmón

Pacientes

Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer de pulmón confirmado.

Intervención

Resonancia magnética cerebral con contraste.

Comparación

Tomografía computarizada de cerebro con contraste.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Tomografía

Resonancia

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

A los 2 años

RR: 1,00

(0,97 a 1,03)

1 estudio/
332 pacientes [2]

981
por 1000

981
por 1000

Diferencia: 0

(29 menos a 29 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

Según el único estudio identificado, no existiría diferencia en mortalidad si se realiza resonancia magnética o tomografía computada para la detección de metástasis cerebrales.

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON resonancia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios [2]. El riesgo CON tomografía (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Según metodología GRADE, los estudios observacionales comienzan con certeza baja por diseño.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los dos grupos no son completamente comparables debido a que los pacientes presentan etapificación diferente y además no está claro el porcentaje de fumadores de cada grupo.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018.

Referencias

1. Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest. 2003;123(1 Suppl):137S-146S.
2. Yokoi K, Kamiya N, Matsuguma H, Machida S, Hirose T, Mori K, Tominaga K. Detection of brain metastasis in potentially operable non-small cell lung cancer: a comparison of CT and MRI. Chest. 1999;115(3):714-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar resonancia magnética cerebral con contraste» en comparación a «tomografía computarizada de cerebro con contraste». La certeza general de la evidencia se centró en la certeza del desenlace en salud «mortalidad», dado que es considerado crítico para el paciente.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los dos grupos no son completamente comparables debido a que los pacientes presentan etapificación diferente y además no está claro el porcentaje de fumadores de cada grupo.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar resonancia magnética cerebral con contraste» y «tomografía computarizada de cerebro con contraste». Depende de si el paciente es clautrofóbico o soporta la posición decúbito supino prolongada, por ejemplo.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que compararán los valores y preferencias de pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón entre tomografía computarizada con contraste y resonancia magnética con contraste. Se identificó estudios que compraba ambas pruebas pero en pacientes con otras patologías:
Pacientes con cáncer de colon toleraron bien tanto la resonancia y la tomografía computarizada (ambas con contraste) y reportaron bajos niveles de “carga” de escaneo. El 65,5% consideró aceptable la resonancia versus el 80,4% de los que se realizaron to mografía computarizada (1). Pacientes con sospecha de hernia lumbar señalaron la “inmovilización prolongada” como la incomodidad más relevante de la tomografía computarizada, mientras que en el caso de la resonancia magnética fue considerado molesto el ruido de la máquina y el estar dentro de la misma (2). Pacientes con linfoma, prefirieron la resonancia magnética sin contraste por sobre la tomografía computarizada con contraste, además la consideraron menos desagradable y de recuperación mejor (3).

Referencias

1. Evans RE, Taylor SA, Beare S, Halligan S, Morton A, Oliver A, et al. Perceived patient burden and acceptability of whole body MRI for staging lung and colorectal cancer; comparison with standard staging investigations. Br J Radiol [Internet]. 2018 Mar 20 [cited 2018 Aug 9];20170731. Available from: http://www.birpublications.org/doi/10.1259/bjr.20170731
2. Albeck MJ, Danneskiold-Samsoe B. Patient attitudes to myelography, computed tomography and magnetic resonance imaging when examined for suspected lumbar disc herniation. Acta Neurochir (Wien) [Internet]. 1995 Mar [cited 2018 Aug 13];133(1–2):3–6. Available from: http://link.springer.com/10.1007/BF01404939
3. Adams HJA, Kwee TC, Vermoolen MA, Ludwig I, Bierings MB, Nievelstein RAJ. Whole-body MRI vs. CT for staging lymphoma: Patient experience. Eur J Radiol [Internet]. 2014 Jan [cited 2018 Aug 13];83(1):163–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24211036

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables. Las evidencia revisada no establece diferencias y además los resultados se basan en un sólo estudio con un número de participantes relativamente pequeño.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «realizar resonancia magnética cerebral con contraste» son moderados si se compara con los costos de «tomografía computarizada de cerebro con contraste», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

ítem

Intervención: resonancia magnética cerebral con contraste

Comparador: realizar scanner de cerebro con contraste

Resonancia magnética cráneo encefálica u oídos, bilateral (incluye medio de contrate) todas las angio resonancias incluyen ambas fases, arterial y venosa cuando corresponda y en el caso de extremidades inferiores, incluye bilateralidad.1           

$161.870

Tomografía computarizada de cráneo-encefálica  (los valores de las prestaciones no incluyen el medio de contraste) 1    

$83.860

Procedimiento para exploraciones radiológicas (incluye maniobra e inyección del medio de contraste) 1

$ 9.500

Medio de contraste TAC estimado para persona de 70 kg: Visipaque 320×100 mL2

$ 30.940

TOTAL

$ 161.870

$ 124.300

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se encontró evidencia que evalara la costo efectividad de entre realizar “resonancia magnética cerebral con contraste” o “tomografía computarizada de cerebro con contraste” en personas con diagnóstico de cáncer de pulmón.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «realizar resonancia magnética cerebral con contraste», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Dado que no existe resonador en todo la red asistencial.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “realizar resonancia magnética cerebral con contraste» por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros). Dado que en ciertos centros de salud el acceso a resonador es restrigido por el volumen de demanda o porque requiere una derivación, lo que implica tiempos de espera prolongados.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar resonancia magnética cerebral con contraste» probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc. Dada la disponibilidad de resonadores.