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Problema de Salud AUGE N°81

Cáncer de pulmón en persona de 15 años y más

Recomendación T2 – Juicio del Panel y Evidencia

T.2. En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con mutación de ALK / ROS -1 en primera línea, el Ministerio de Salud SUGIERE usar inhibidores de ALK por sobre realizar quimioterapia.
Comentarios del Panel de Expertos:
►El costo de los inhibidores de ALK podría constituir una barrera de acceso para algunas personas.
►Ceritinib y alectinib son preferibles en pacientes con metástasis cerebrales.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar inhibidores de ALK» en comparación a «realizar quimioterapia» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
A pesar de la evidencia presentada en la tabla el panel indica que los efectos deseables serían moderados en pacientes con un mayor riesgo basal o con un peor pronóstico, como es el paciente promedio en Chile [63].

Evidencia de investigación

Inhibidores de ALK (Crizotinib, Alectinib) en cáncer de pulmón

Pacientes

Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con mutación de ALK / ROS -1.

Intervención

Inhibidores de ALK: crizotinib, alectinib, ceritinib (ALK).

Comparación

Quimioterapia (QMT).

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

QMT

ALK

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,91

(0,79 a 1,05)

3 ensayos/ 1066 pacientes [11, 17, 18]

429
 por 1000

390
por 1000

Diferencia: 39 menos por 1000

(93 menos a 43 más)

◯◯◯  1,2

Muy baja

Los Inhibidores de ALK comparado con quimioterapia en cáncer de pulmón con mutación de ALK / ROS podrían disminuir la mortalidad.

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida

Medido en QLQ-C30 (global quality of life)***

3 ensayos/ 891 pacientes [16-18]

La media de calidad de vida fue 58,5 puntos.

La media de calidad de vida fue de 58,8 puntos.

DM: 0,297 puntos mejor

(2,33 menos a 8,26 más)

⊕⊕⊕⊕1

Alta

El uso de Inhibidores de ALK comparado con quimioterapia en cáncer de pulmón con mutación de ALK / ROS no mejora la calidad de vida.

Progresión de la enfermedad

HR 0,48

(0,41 a 0,55)

4 ensayos/ 690 pacientes [11, 16, 17, 18]

200

por 1000

102

por 1000

Diferencia: 98 menos

(85 a 113 menos)

◯◯◯  1,4

Muy baja

El uso de Inhibidores de ALK comparado con quimioterapia en cáncer de pulmón con mutación de ALK / ROS podría aumentar la sobrevida libre de progresión. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos adversos serios

(Grado 3 o 4)****

RR 1,43

(0,77 a 2,67)

3 ensayos / 888 pacientes [11, 17, 18]

179

por 1000

256
por 1000

Diferencia: 77 más

(41 menos a 299 más)

◯◯◯  1,2,3

Muy baja

El uso de Inhibidores de ALK comparado con quimioterapia en cáncer de pulmón con mutación de ALK / ROS podría aumentar el riesgo de efectos adversos serios. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // HR: Hazard Ratio // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON QMT está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON ALK (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento entre 3 a 4 años.
***QLQ-C30 (Global Quality of life): Escala de puntaje 0-100, valores mayores se traducen en mejor calidad de vida. La diferencia mínima clínicamente importante varía si es para mejoría o deterioro y dependiendo de la categoría a considerar, sin embargo, en ninguno de ellos un cambio menor a 5 puntos es relevante para los pacientes [41-43].
****Efectos adversos severos tales como infección, alteraciones hematológicas, alteraciones hepatobiliares que requieren alguna acción médica o suspensión de la terapia.
1 Se disminuyó la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no son ciegos y tienen sesgo de reporte de resultados. No se disminuyó por este factor para el desenlace calidad de vida y efectos adversos serios, ya que la ausencia de sesgo habría reforzado la conclusión.
2 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por imprecisión debido a intervalo de confianza es amplio, y las decisiones clínicas serían sustantivamente diferentes en ambos extremos del intervalo.
3 Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los resultados de los estudios son inconsistentes (I2 sobre 80%).
4 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto [55-57].
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar inhibidores de ALK» en comparación a «realizar quimioterapia» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
A pesar de que la evidencia presentada en la tabla, el panel indica que los efectos indeseables serían pequeños ya que en su experiencia los efectos adversos son menores debido a cambio en un estandar dosificación diaria, actualmente ceritinib es usado a 450 mg al día con comida [13], mientras que en los estudio considerados la dosis usadas eran de 750 mg [11]. En el caso de crizotinib también hubo una disminución de los efectos adversos en los estudios posteriores debido a que se modificó los estándares de dosis [18, 17].

Evidencia de investigación

Inhibidores de ALK (Crizotinib, Alectinib) en cáncer de pulmón

Pacientes

Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con mutación de ALK / ROS -1.

Intervención

Inhibidores de ALK: crizotinib, alectinib, ceritinib (ALK).

Comparación

Quimioterapia (QMT).

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

QMT

ALK

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,91

(0,79 a 1,05)

3 ensayos/ 1066 pacientes [11, 17, 18]

429
 por 1000

390
por 1000

Diferencia: 39 menos por 1000

(93 menos a 43 más)

◯◯◯  1,2

Muy baja

Los Inhibidores de ALK comparado con quimioterapia en cáncer de pulmón con mutación de ALK / ROS podrían disminuir la mortalidad.

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida

Medido en QLQ-C30 (global quality of life)***

3 ensayos/ 891 pacientes [16-18]

La media de calidad de vida fue 58,5 puntos.

La media de calidad de vida fue de 58,8 puntos.

DM: 0,297 puntos mejor

(2,33 menos a 8,26 más)

⊕⊕⊕⊕1

Alta

El uso de Inhibidores de ALK comparado con quimioterapia en cáncer de pulmón con mutación de ALK / ROS no mejora la calidad de vida.

Progresión de la enfermedad

HR 0,48

(0,41 a 0,55)

4 ensayos/ 690 pacientes [11, 16, 17, 18]

200

por 1000

102

por 1000

Diferencia: 98 menos

(85 a 113 menos)

◯◯◯  1,4

Muy baja

El uso de Inhibidores de ALK comparado con quimioterapia en cáncer de pulmón con mutación de ALK / ROS podría aumentar la sobrevida libre de progresión. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos adversos serios

(Grado 3 o 4)****

RR 1,43

(0,77 a 2,67)

3 ensayos / 888 pacientes [11, 17, 18]

179

por 1000

256
por 1000

Diferencia: 77 más

(41 menos a 299 más)

◯◯◯  1,2,3

Muy baja

El uso de Inhibidores de ALK comparado con quimioterapia en cáncer de pulmón con mutación de ALK / ROS podría aumentar el riesgo de efectos adversos serios. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // HR: Hazard Ratio // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON QMT está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON ALK (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento entre 3 a 4 años.
***QLQ-C30 (Global Quality of life): Escala de puntaje 0-100, valores mayores se traducen en mejor calidad de vida. La diferencia mínima clínicamente importante varía si es para mejoría o deterioro y dependiendo de la categoría a considerar, sin embargo, en ninguno de ellos un cambio menor a 5 puntos es relevante para los pacientes [41-43].
****Efectos adversos severos tales como infección, alteraciones hematológicas, alteraciones hepatobiliares que requieren alguna acción médica o suspensión de la terapia.
1 Se disminuyó la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no son ciegos y tienen sesgo de reporte de resultados. No se disminuyó por este factor para el desenlace calidad de vida y efectos adversos serios, ya que la ausencia de sesgo habría reforzado la conclusión.
2 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por imprecisión debido a intervalo de confianza es amplio, y las decisiones clínicas serían sustantivamente diferentes en ambos extremos del intervalo.
3 Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los resultados de los estudios son inconsistentes (I2 sobre 80%).
4 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto [55-57].
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

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53. Shaw AT, Yeap BY, Solomon BJ, Riely GJ, Gainor J, Engelman JA, Shapiro GI, Costa DB, Ou SH, Butaney M, Salgia R, Maki RG, Varella-Garcia M, Doebele RC, Bang YJ, Kulig K, Selaru P, Tang Y, Wilner KD, Kwak EL, Clark JW, Iafrate AJ, Camidge DR. Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement: a retrospective analysis. The Lancet. Oncology. 2011;12(11):1004-12.
54. Wang Y, Zhang J, Gao G, Li X, Zhao C, He Y, Su C, Zhang S, Chen X, Zhang J, Li W, Li B, Zhao J, Hou L, Wu C, Ren S, Zhou C, Zhang J. EML4-ALK Fusion Detected by RT-PCR Confers Similar Response to Crizotinib as Detected by FISH in Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2015;10(11):1546-52.
55. Wu. Crizotinib compared for ALKi‐naïve non‐small cell lung cancer [provisional name]. Information provided by a systematic review. 2015;
56. Xcovery Holding Company, LLC. Phase 1/2 Study of X-396, an Oral ALK Inhibitor, in Patients With ALK-positive Non-Small Cell Lung Cancer. clinicaltrials.gov. 2012;
57. Xing P, Wang S, Hao X, Zhang T, Li J. Clinical data from the real world: efficacy of Crizotinib in Chinese patients with advanced ALK-rearranged non-small cell lung cancer and brain metastases. Oncotarget. 2016;7(51):84666-84674.
58. Yoshida T, Oya Y, Tanaka K, Shimizu J, Horio Y, Kuroda H, Sakao Y, Hida T, Yatabe Y. Differential Crizotinib Response Duration Among ALK Fusion Variants in ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2016;34(28):3383-9. f
59. Solomon BJ, Kim DW, Wu YL, Nakagawa K, Mekhail T, Felip E, Cappuzzo F, Paolini J, Usari T, Tang Y, Wilner KD, Blackhall F, Mok TS. Final Overall Survival Analysis From a Study Comparing First-Line Crizotinib Versus Chemotherapy in ALK-Mutation-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2018 Aug 1;36(22):2251-2258.
60. Hashim M, Pfeiffer BM, Bartsch R, Postma M, Heeg B. Do Surrogate Endpoints Better Correlate with Overall Survival in Studies That Did Not Allow for Crossover or Reported Balanced Postprogression Treatments? An Application in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Value Health. 2018 Jan;21(1):9-17
61. Laporte S, Squifflet P, Baroux N, Fossella F, Georgoulias V, Pujol JL, Douillard JY, Kudoh S, Pignon JP, Quinaux E, Buyse M. Prediction of survival benefits from progression-free survival benefits in advanced non-small-cell lung cancer: evidence from a meta-analysis of 2334 patients from 5 randomised trials. BMJ Open. 2013 Mar 13;3(3).
62. Bruno Kovic, Xuejing Jin, Lehana Thabane, Gordon Guyatt, Michael Donald Brundage, Feng Xie, and PFS-HRQoL Review Team Journal of Clinical Oncology 2017 35:15_suppl, 6574-6574
63. Cano F, Irazoqui P, Russo M, Ibarra C, Salinas M, Orlandi F. Características clínicas de pacientes con cáncer pulmonar no células pequeñas sometidos a radioterapia estereotáxica en instituto nacional del tórax. Rev Chil Enfermedades Respir. 2017;33:44. Available from: https://serchile.cl/site/docs/suplemento33_2017.pdf

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar inhibidores de ALK» en comparación a «realizar quimioterapia». La certeza de la evidencia se basó en el desenlace de salud crítico, en este caso mortalidad.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa,b

Calidad de vida

IMPORTANTE

⨁⨁⨁⨁
ALTA

Sobrevida libre de progresión

IMPORTANTE

◯◯◯
MUY BAJAa,c

Efectos adversos serios

IMPORTANTE

◯◯◯
MUY BAJAa,b,d

a. Se disminuyó la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no son ciegos y tienen sesgo de reporte de resultados. No se disminuyó por este factor para el desenlace calidad de vida y efectos adversos serios, ya que la ausencia de sesgo habría reforzado la conclusión.
b. Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por imprecisión debido a intervalo de confianza es amplio, y las decisiones clínicas serían sustantivamente diferentes en ambos extremos del intervalo.
c. Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto.
d. Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por inconsistencia, ya que los resultados de los estudios son inconsistentes (I2 sobre 80%).

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importante Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar inhibidores de ALK» y «realizar quimioterapia». La mayoría de los pacientes usar inhibidores de ALK, considerando además de balance de los efectos indeseables y deseables, que el tratamiento no implica hospitalización y el procedimiento es menos invasivo que el adminitrar quimioterapia.

Evidencia de investigación

Respecto al equilibrio entre la prolongación de la vida y la calidad de vida, una revisión sistemática (1) concluye que la mayoría de los estudios coinciden en que los pacientes prefieren prolongar la vida por sobre la calidad de vida, los síntomas y los efectos secundarios (2–5). De todos modos existen excepciones, algunos estudios que realizaron análisis por subgrupos de edad, encontraron que los pacientes ancianos eran más propensos a elegir tratamientos “menos tóxicos” o “preferir calidad de vida” por sobre prolongar la vida (6,7). Uno de los estudios considerados en la revisión declaraba financiamiento por parte de la industria (3).
Complementariamente, otro estudio destaca que los pacientes consideran que la supervivencia por sí sola no es la única medida del éxito del tratamiento del cáncer de pulmón, también debe ir acoplado por remisión y manejo efectivo de los síntomas, y menos efectos secundarios (8).
Un estudio que incorporó explícitamente la sobrevida libre de progresión como uno atributos de los tratamientos, concluyó que los pacientes con cáncer de pulmón consideran más relevante para la elección de tratamiento el «aumento de supervivencia libre de progresión» y «reducción de síntomas asociados a tumores» (tos, dificultad de respirar y dolor), seguido por la reducción de los efectos secundarios («náuseas y vómitos»; “rash”; «diarrea» y «cansancio y fatiga»). El «modo de administración» se situó en la última posición, siendo el atributo que ejerce el menor impacto en la decisión de la terapia. Estudio financiado por la industria (9).

Referencias

1. Schmidt K, Damm K, Prenzler A, Golpon H, Welte T. Preferences of lung cancer patients for treatment and decision-making: a systematic literature review. Eur J Cancer Care (Engl) [Internet]. 2016 Jul 1 [cited 2018 Aug 17];25(4):580–91. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/ecc.12425
2. Tang J, Shakespeare T, Lu J, Chan Y, Lee K, Wong L, et al. Patients’ preference for radiotherapy fractionation schedule in the palliation of symptomatic unresectable lung cancer. J Med Imaging Radiat Oncol [Internet]. 2008 Oct [cited 2018 Aug 29];52(5):497–502. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19032397
3. Chu D-T, Kim S-W, Kuo H-P, Ozacar R, Salajka F, Krishnamurthy S, et al. Patient attitudes towards chemotherapy as assessed by patient versus physician: A prospective observational study in advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer [Internet]. 2007 Jun [cited 2018 Aug 17];56(3):433–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17346847
4. Dorman S, Hayes J, Pease N. What do patients with brain metastases from non-small cell lung cancer want from their treatment? Palliat Med [Internet]. 2009 Oct 14 [cited 2018 Aug 29];23(7):594–600. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19443522
5. Thornton M, Parry M, Gill P, Mead D, Macbeth F. Hard choices: a qualitative study of influences on the treatment decisions made by advanced lung cancer patients. Int J Palliat Nurs [Internet]. 2011 Feb [cited 2018 Aug 22];17(2):68–74. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21378690
6. Hirose T, Horichi N, Ohmori T, Kusumoto S, Sugiyama T, Shirai T, et al. Patients preferences in chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer. Intern Med [Internet]. 2005 Feb [cited 2018 Aug 22];44(2):107–13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15750269
7. Meropol NJ, Egleston BL, Buzaglo JS, Benson AB, Cegala DJ, Diefenbach MA, et al. Cancer patient preferences for quality and length of life. Cancer [Internet]. 2008 Dec 15 [cited 2018 Aug 17];113(12):3459–66. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18988231
8. Islam KM, Opoku ST, Apenteng BA, Fetrick A, Ryan J, Copur M, et al. Engaging Patients and Caregivers in Patient-Centered Outcomes Research on Advanced Stage Lung Cancer: Insights from Patients, Caregivers, and Providers. J Cancer Educ [Internet]. 2014 Dec 18 [cited 2018 Aug 21];29(4):796–801. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s13187-014-0657-3
9. Mühlbacher AC, Bethge S. Patients’ preferences: a discrete-choice experiment for treatment of non-small-cell lung cancer. Eur J Heal Econ [Internet]. 2015 Jul 19 [cited 2018 Aug 17];16(6):657–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25135768

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar inhibidores de ALK» y la comparación es «realizar quimioterapia», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar inhibidores de ALK», considerando que los efectos deseables son moderados, los indeseables pequeños, que la certeza de la evidencia es muy baja y que probablemente no hay variabilidad importante en lo que escogerían las personas.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «usar inhibidores de ALK» son grandes si se compara con los costos de «realizar quimioterapia», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Medicamentos

precio unitario*

inhibidores de tirosina quinasa

Crizotinib: 500 mg (250 mg, 2 veces al día)1

$ 97.233

Afatinib: 40 mg (1 por día)1

$ 44.620

Quimioterapia (4 ciclos promedios)

Pemetrexed 500mg21

$ 95.200

Cisplatino 80 mg/m21

$ 14.280

Carboplatino 400mg/m21

$ 26.180

Tratamiento completo

precio tratamiento completo

inhibidores de tirosina quinasa **

Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 1 (valor trimestral)2

$ 12.881.190

Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 2 (valor trimestral)2

$ 9.356.790

Quimioterapia (4 ciclos promedios)***

Quimioterapia carcinoma no células pequeñas: no escamoso etapas e IV3

$ 1.301.799

* por unidad: dosis por una vez, comprimido, frasco, cápsula, según corresponda.
** Considera costo trimestral del tratamiento con afatibib o crizotinib, sin considerar otras prestaciones de salud asociadas.
** Se consideran visitas a médico, exámenes, medicamentos complementarios, etc.
Referencias:
1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2018 (el precio incluye IVA).
2. Arancel indicado en el Programa de Prestaciones Valoradas, Fondo Nacional de Salud.
3. Precios tratamiento se estimó utilizando una estructura de precios elaborada por la Secretaría Ejecutiva de Garantías Explícitas en Salud. Los precios de prestaciones fueron obtenidos de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2018 – prestador nivel 3 (FONASA, 2018). Los precios de medicamentos fueron obtenidos según lo que se indica en las referencias 1.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar inhibidores de ALK» y la comparación es «realizar quimioterapia», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «realizar quimioterapia». Pese a que la evidencia EEUU indica que ceritinib es costo efectivo, en el contexto chileno es poco probable que sea costo efectivo.

Evidencia de investigación

Estudio estadounidense evaluó la costo efectividad entre ceritinib y doblete de platino quimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásica ALK, basándose en la eficacia relativa de ceritinib versus crizotinib o quimioterapia, obtenido por el ensayo de ASCEND-4.
En el caso base, el ceritinib de primera línea se asoció con los costos directos totales de US$ 299.777; 3,28 QALY (año de vida ajustado por calidad) y de 4,61 años de vida ganados [LYG] durante 20 años. El crizotinib y la quimioterapia de primera línea se asociaron con 2,73 y 2,41 QALY, 3,92 y 3,53 LYG, y US$263.172 y US$228.184 de costos directos totales, respectivamente. El costo incremental por QALY ganado fue de US$66.064 para ceritinib versus crizotinib y US$81.645 para ceritinib versus quimioterapia. En los primeros 2 años posteriores al inicio del tratamiento, ceritinib dominó el crizotinib al otorgar mayores beneficios para la salud a costos totales reducidos. Los resultados fueron robustos para los análisis de sensibilidad determinísticos y probabilísticos.
Este estudio concluyó q ue ceritinib es rentable en comparación con el crizotinib y la quimioterapia en el tratamiento del Cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásica ALK positiva no tratada previamente en los Estados Unidos(1).
Sin embargo, ha de considerarse que el costo incremental de ceritinib versus quimioterapia supera el umbral establecido para Chile (2)

Referencias

1. Zhou Z-Y, Mutebi A, Han S, Bensimon AG, Louise Ricculli M, Xie J, et al. Cost-effectiveness of ceritinib in previously untreated anaplastic lymphoma kinase-positive metastatic non-small cell lung cancer in the United States. J Med Econ [Internet]. 2018 Jun 3 [cited 2018 Dec 5];21(6):577–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29458286
2. Ministerio de Salud de Chile. Guía Metodológica para la Evaluación Económica de Intervenciones en Salud en Chile. Gobierno de Chile. Santiago; 2013. 268 p.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «usar inhibidores de ALK», dado que en la actualidad existe acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros. El principal argumento del equipo es que este medicamento se encuentra dentro del Programa de Prestacionens Valoradas del Fondo Nacional de Salud, el cual permite que centros de salud pública pertinentes puedan financiarlo.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar inhibidores de ALK» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
El usar inhibidores de ALK podría disminuir el uso de recursos hopitalarios, aumentando la posibilidad de atender a otra población, además su administración es menos invasiva para la persona y el manejo farmacéutico es más sencillo.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar inhibidores de ALK» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.