Problema de Salud AUGE N°81
Cáncer de pulmón en persona de 15 años y más
Recomendación T6 – Juicio del Panel y Evidencia
T.6.En pacientes con cáncer pulmonar operable, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) por sobre fisioterapia post-operatoria.
Comentarios del Panel de Expertos:
►El impacto de la prehabilitación y rehabilitación pulmonar probablemente va a ser mayor en pacientes con mala función pulmonar.
►Idealmente la prehabilitación debiera realizarse en al menos 12 sesiones y en forma estandarizada.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » en comparación a «fisioterapia post-operatoria» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud. Principalmente considerando la reducción en los días de hospitalización de la rehabilitación pulmonar.
Evidencia de investigación
|
Rehabilitación pre y post operatoria versus fisioterapia en personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar operable |
|||||||
|
Pacientes |
Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar operable |
||||||
|
Intervención |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía |
||||||
|
Comparación |
Fisioterapia estándar |
||||||
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
Con fisioterapia estándar |
Re-habilitación pre y post operatoria |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por las revisiones sistemáticas. |
||||||
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por las revisiones sistemáticas. |
||||||
|
Días de hospitalización (días) |
1 ensayo/ 32 pacientes [8] |
19 días |
12,1 días |
DM: 6,9 días menos (5,31 a 8,49 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía comparado con fisioterapia estándar podría disminuir los días de hospitalización, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
|
Fuerza de musculatura inspiratoria (Presión Inspiratoria Máxima – PIMax) |
1 ensayo/ 26 pacientes [8] |
-4,1 Pi max |
11,7 Pi max |
DM: 15,8 PIMax más alto (13,35 más alto a 18,25 más alto) |
⊕◯◯ ◯ 1,2 Muy baja |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía comparado con fisioterapia estándar podría aumentar la fuerza de musculatura inspiratoria. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes. Además, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
VEF1 Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (litros) |
1 ensayo/ 32 pacientes [8] |
1,44 litros |
Media de 1,53 litros |
DM: 0,09 litros más alto (0,02 a 0,16 más alto) |
⊕◯◯◯ 1,2 Muy baja |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía comparado con fisioterapia estándar podría aumentar el VEF1. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes. Además, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
CVF Capacidad Vital Forzada (litros) |
1 ensayo/ 32 pacientes [8] |
1,99 litros |
2,125 litros |
DM: 0,14 litros más alto (0,03 a 0,24 más alto) |
⊕◯◯◯ 1,2 Muy baja |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía comparado con fisioterapia estándar podría aumentar la capacidad vital forzada. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes. Además, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // DM: Diferencia de media //GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El promedio CON fisioterapia está basado en el promedio del grupo control en los estudios. El riesgo CON rehabilitación pre y post operatoria (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, al ser un estudio único con pocos pacientes.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia por ser evidencia indirecta, ya que son desenlaces sustitutos.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018
Referencias
2. Singh F, Newton RU, Galvão DA, Spry N, Baker MK. A systematic review of pre-surgical exercise intervention studies with cancer patients. Surgical oncology. 2013;22(2):92-104.
3. Rosa, Bruno Rodrigues, Peccin, Maria Stella, Lisboa, Sandra, Silva, Brenda Nazaré Gomes da, Vital, Flávia Maria Ribeiro. Preoperative physiotherapeutic intervention for patients undergo resection for lung cancer: systematic review. Fisioter. mov. 2013;26(3):677-688.
4. Carvalho CR, Paisani DM, Lunardi AC. Incentive spirometry in major surgeries: a systematic review. Revista brasileira de fisioterapia (São Carlos (São Paulo, Brazil)). 2011;15(5):343-50.
5. Schmidt-Hansen M, Page R, Hasler E. The effect of preoperative smoking cessation or preoperative pulmonary rehabilitation on outcomes after lung cancer surgery: a systematic review. Clinical lung cancer. 2013;14(2):96-102.
6. Crandall K, Maguire R, Campbell A, Kearney N. Exercise intervention for patients surgically treated for Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): a systematic review. Surgical oncology. 2014;23(1):17-30.
7. Rodriguez-Larrad A, Lascurain-Aguirrebena I, Abecia-Inchaurregui LC, Seco J. Perioperative physiotherapy in patients undergoing lung cancer resection. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2014;19(2):269-81.
8. Weiner P, Man A, Weiner M, Rabner M, Waizman J, Magadle R, Zamir D, Greiff Y. The effect of incentive spirometry and inspiratory muscle training on pulmonary function after lung resection. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1997;113(3):552-7.
9. Perrin C, Jullien V, Vénissac N, Berthier F, Padovani B, Guillot F, Coussement A, Mouroux J. Prophylactic use of noninvasive ventilation in patients undergoing lung resectional surgery. Respiratory medicine. 2007;101(7):1572-8.
10. Sekine Y, Chiyo M, Iwata T, Yasufuku K, Furukawa S, Amada Y, Iyoda A, Shibuya K, Iizasa T, Fujisawa T. Perioperative rehabilitation and physiotherapy for lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Japanese journal of thoracic and cardiovascular surgery : official publication of the Japanese
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » en comparación a «fisioterapia post-operatoria» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud. Por ejemplo, se podría dar el caso de que pacientes que cumplen con todos los criterios de función pulmonar y que estuvieran en condición de operarse al momento de asistir a consulta clínica, la pre-habilitación pulmonar podría implicar el «aplazamiento de la cirugía durante el periodo de prehabilitación».
Evidencia de investigación
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Rehabilitación pre y post operatoria versus fisioterapia en personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar operable |
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Pacientes |
Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar operable |
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Intervención |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía |
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Comparación |
Fisioterapia estándar |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Con fisioterapia estándar |
Re-habilitación pre y post operatoria |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por las revisiones sistemáticas. |
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Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por las revisiones sistemáticas. |
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Días de hospitalización (días) |
1 ensayo/ 32 pacientes [8] |
19 días |
12,1 días |
DM: 6,9 días menos (5,31 a 8,49 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía comparado con fisioterapia estándar podría disminuir los días de hospitalización, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Fuerza de musculatura inspiratoria (Presión Inspiratoria Máxima – PIMax) |
1 ensayo/ 26 pacientes [8] |
-4,1 Pi max |
11,7 Pi max |
DM: 15,8 PIMax más alto (13,35 más alto a 18,25 más alto) |
⊕◯◯ ◯ 1,2 Muy baja |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía comparado con fisioterapia estándar podría aumentar la fuerza de musculatura inspiratoria. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes. Además, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
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VEF1 Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (litros) |
1 ensayo/ 32 pacientes [8] |
1,44 litros |
Media de 1,53 litros |
DM: 0,09 litros más alto (0,02 a 0,16 más alto) |
⊕◯◯◯ 1,2 Muy baja |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía comparado con fisioterapia estándar podría aumentar el VEF1. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes. Además, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
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CVF Capacidad Vital Forzada (litros) |
1 ensayo/ 32 pacientes [8] |
1,99 litros |
2,125 litros |
DM: 0,14 litros más alto (0,03 a 0,24 más alto) |
⊕◯◯◯ 1,2 Muy baja |
Rehabilitación pulmonar pre y post cirugía comparado con fisioterapia estándar podría aumentar la capacidad vital forzada. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes. Además, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // DM: Diferencia de media //GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El promedio CON fisioterapia está basado en el promedio del grupo control en los estudios. El riesgo CON rehabilitación pre y post operatoria (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, al ser un estudio único con pocos pacientes.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia por ser evidencia indirecta, ya que son desenlaces sustitutos.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018
Referencias
2. Singh F, Newton RU, Galvão DA, Spry N, Baker MK. A systematic review of pre-surgical exercise intervention studies with cancer patients. Surgical oncology. 2013;22(2):92-104.
3. Rosa, Bruno Rodrigues, Peccin, Maria Stella, Lisboa, Sandra, Silva, Brenda Nazaré Gomes da, Vital, Flávia Maria Ribeiro. Preoperative physiotherapeutic intervention for patients undergo resection for lung cancer: systematic review. Fisioter. mov. 2013;26(3):677-688.
4. Carvalho CR, Paisani DM, Lunardi AC. Incentive spirometry in major surgeries: a systematic review. Revista brasileira de fisioterapia (São Carlos (São Paulo, Brazil)). 2011;15(5):343-50.
5. Schmidt-Hansen M, Page R, Hasler E. The effect of preoperative smoking cessation or preoperative pulmonary rehabilitation on outcomes after lung cancer surgery: a systematic review. Clinical lung cancer. 2013;14(2):96-102.
6. Crandall K, Maguire R, Campbell A, Kearney N. Exercise intervention for patients surgically treated for Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): a systematic review. Surgical oncology. 2014;23(1):17-30.
7. Rodriguez-Larrad A, Lascurain-Aguirrebena I, Abecia-Inchaurregui LC, Seco J. Perioperative physiotherapy in patients undergoing lung cancer resection. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2014;19(2):269-81.
8. Weiner P, Man A, Weiner M, Rabner M, Waizman J, Magadle R, Zamir D, Greiff Y. The effect of incentive spirometry and inspiratory muscle training on pulmonary function after lung resection. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1997;113(3):552-7.
9. Perrin C, Jullien V, Vénissac N, Berthier F, Padovani B, Guillot F, Coussement A, Mouroux J. Prophylactic use of noninvasive ventilation in patients undergoing lung resectional surgery. Respiratory medicine. 2007;101(7):1572-8.
10. Sekine Y, Chiyo M, Iwata T, Yasufuku K, Furukawa S, Amada Y, Iyoda A, Shibuya K, Iizasa T, Fujisawa T. Perioperative rehabilitation and physiotherapy for lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Japanese journal of thoracic and cardiovascular surgery : official publication of the Japanese
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » en comparación a «fisioterapia post-operatoria». La certeza general de la evidencia se centró en el desenlace en salud crítico para el paciente «estadía hospitalaría». Los otros desenlaces aunque importantes no fueron considerados críticos.
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Mortalidad – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Calidad de vida – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Estadía hospitalaria |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Fuerza de musculatura inspiratoria |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
VEF1 |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
CVF |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, al ser estudio único con pocos pacientes
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por ser evidencia indirecta, desde un desenlace no crítico para la toma de decisiones.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » o «fisioterapia post-operatoria». La variabilidad, indica el panel, podría estar dada por los costos de la intervención misma y de trasporte para asistir al centro, sobre todo en zonas rurales.
Evidencia de investigación
Un estudio canadiense indagó en la información que los pacientes sometidos a una resección quirúrgica de cáncer de pulmón querían recibir antes y después de su cirugía. Dentro de los temas considerados como más relevantes en la etapa preoperatoria se encontraba información sobre la cirugía en sí misma e información sobre la importancia de las sesiones con el fisioterapeuta, donde aprendían ejercicios de respiración que fueron de gran ayuda (1).
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » y la comparación es «fisioterapia post-operatoria», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) «. Considerando que la rehabilitación pulmonar comparado con fisioterapia estándar podría disminuir los días de hospitalización; aumentar la fuerza de musculatura inspiratoria; aumentar el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1); y aumentar la capacidad vital forzada (CVF).
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » son moderados si se compara con los costos de «fisioterapia post-operatoria», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
ítem |
Intervención: rehabilitación pulmonar |
Comparación: fisioterapia estándar |
|
|
Evaluación kinesiológica (2 veces)1 |
– |
$ 5.160 |
|
|
Ejercicios respiratorios y procedimientos de kinesiterapia torácica (3 veces x 10 días)1 |
– |
$ 108.000 |
|
|
Pre-habilitación |
Evaluación kinesiológica (2 veces)1 |
$ 5.160 |
– |
|
Entrenamiento cardiorrespiratorio funcional (9 sesiones)1 |
$ 24.030 |
– |
|
|
Ejercicios respiratorios y procedimientos de kinesiterapia torácica (9 sesiones)1 |
$ 32.400 |
– |
|
|
Post-quirúrgico |
Evaluación kinesiológica (2 veces)1 |
$ 5.160 |
– |
|
Entrenamiento cardiorrespiratorio funcional (10 sesiones)1 |
$ 26.700 |
– |
|
|
Ejercicios respiratorios y procedimientos de kinesiterapia torácica (3 por 10 días)1 |
$ 108.000 |
– |
|
|
Total |
$ 201.450 |
$ 113.160 |
|
Referencias:
1. Precio total para prestador nivel 3, obtenido de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2018. FONASA.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » y la comparación es «fisioterapia post-operatoria», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) «. Considerando que la rehabilitación pulmonar podría reducir los costo asociados a la estadía hospitalaria (días/cama) y otras intervenciones asociadas a la hospitalización.
Evidencia de investigación
No se identificó estudios que evaluaran la costo-efectividad entre realizar “rehabilitación pulmonar (pre y post cirugía)” o “fisioterapia estándar (post cirugía)” en personas mayores de 15 años tratados con cirugía por cáncer pulmonar.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) «, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros. Sin embargo, en caso de que la red asistencial del sistema público de salud contara con financiamiento para la realizar rehabilitación pulmonar a pacientes con cáncer pulmonar operable, la equidad se vería aumentada.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros). A pesar que el panel considera que la mayoría de los pacientes aceptaría la rehabilitación pulmonar, indican que podría que un grupo tuviera dificultades de traslado al centro de salud para realizar las sesiones.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) » SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.