Problema de Salud AUGE N°81
Cáncer de pulmón en persona de 15 años y más
Recomendación T7 – Juicio del Panel y Evidencia
T.7. En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar etapa IV con enfermedad oligometastasis, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía) o realizar quimioterapia.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Este tipo de caso debe ser evaluado en un comité multidisciplinario que cuente con los especialistas que puedan efectuar la terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía) o quimioterapia.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)» en comparación a «realizar quimioterapia» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud. La intervención puede implicar un mayor control de la enfermedad y eventualmente mejorar la sobrevida, sin embargo existe incertidumbre en la evidencia considerada.
Evidencia de investigación
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Terapia de consolidación local comparado con quimioterapia para enfermedad oligometastásica resecable |
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Pacientes |
Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar etapa IV con enfermedad oligometastásica resecable. |
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Intervención |
Terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía). |
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Comparación |
Quimioterapia. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Quimioterapia |
Terapia de consolidación local |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,72 (0,29 a 1,77) — 1 ensayo/ 49 pacientes [83] |
333 por 1000 |
240 por 1000 |
Diferencia: 93 menos (237 menos a 257 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
Terapia de consolidación local podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Sobrevida libre de progresión (meses sin progresión) |
— 1 ensayo/ 49 pacientes [83] |
3,9 meses |
11,9 meses |
DM: 8,03 meses más (1,95 a 14,11 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
Terapia de consolidación local podría aumentar la sobrevida libre de progresión. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Efectos adversos serios (Grado 3 o 4) |
No ocurrieron efectos adversos serios en ninguno de los dos grupos. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos leves (menores a 3) |
RR 1,60 (0,43 a 5,97) — 1 ensayo/ 49 pacientes [83] |
125 por 1000 |
200 por 1000 |
Diferencia: 75 más (71 menos a 621 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
Terapia de consolidación local podría aumentar los efectos adversos leves. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON quimioterapia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON Terapia de consolidación local (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no son ciegos.
2 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por imprecisión debido a intervalo de confianza es amplio, y las decisiones clínicas serían sustantivamente diferentes en ambos extremos del intervalo.
3 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto [84-86].
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)» en comparación a «realizar quimioterapia» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Con respecto a cirugía muy rara vez neumonitis en el campo y complicaciones post quirúrgicas.
En relación a radiocirugía, son tumores pequeños y generalmente se prefiere esta técnica en pacientes que no son candidatos a cirugía.
Evidencia de investigación
|
Terapia de consolidación local comparado con quimioterapia para enfermedad oligometastásica resecable |
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Pacientes |
Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar etapa IV con enfermedad oligometastásica resecable. |
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Intervención |
Terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía). |
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|
Comparación |
Quimioterapia. |
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|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
Quimioterapia |
Terapia de consolidación local |
Diferencia (IC 95%) |
||||
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Mortalidad |
RR 0,72 (0,29 a 1,77) — 1 ensayo/ 49 pacientes [83] |
333 por 1000 |
240 por 1000 |
Diferencia: 93 menos (237 menos a 257 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
Terapia de consolidación local podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Sobrevida libre de progresión (meses sin progresión) |
— 1 ensayo/ 49 pacientes [83] |
3,9 meses |
11,9 meses |
DM: 8,03 meses más (1,95 a 14,11 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
Terapia de consolidación local podría aumentar la sobrevida libre de progresión. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Efectos adversos serios (Grado 3 o 4) |
No ocurrieron efectos adversos serios en ninguno de los dos grupos. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos leves (menores a 3) |
RR 1,60 (0,43 a 5,97) — 1 ensayo/ 49 pacientes [83] |
125 por 1000 |
200 por 1000 |
Diferencia: 75 más (71 menos a 621 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
Terapia de consolidación local podría aumentar los efectos adversos leves. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON quimioterapia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON Terapia de consolidación local (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no son ciegos.
2 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por imprecisión debido a intervalo de confianza es amplio, y las decisiones clínicas serían sustantivamente diferentes en ambos extremos del intervalo.
3 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto [84-86].
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.
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85. Laporte S, Squifflet P, Baroux N, Fossella F, Georgoulias V, Pujol JL, Douillard JY, Kudoh S, Pignon JP, Quinaux E, Buyse M. Prediction of survival benefits from progression-free survival benefits in advanced non-small-cell lung cancer: evidence from a meta-analysis of 2334 patients from 5 randomised trials. BMJ Open. 2013 Mar 13;3(3).
86. Bruno Kovic, Xuejing Jin, Lehana Thabane, Gordon Guyatt, Michael Donald Brundage, Feng Xie, and PFS-HRQoL Review Team Journal of Clinical Oncology 2017 35:15_suppl, 6574-6574
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)» en comparación a «realizar quimioterapia».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Sobrevida libre de progresión |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Efectos adversos serios (Grado 3 o 4) – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Efectos adversos leves |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
a. Se disminuyó la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no son ciegos.
b. Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por imprecisión debido a intervalo de confianza es amplio, y las decisiones clínicas serían sustantivamente diferentes en ambos extremos del intervalo.
c. Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto [38-40].
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)» y «realizar quimioterapia».
Respecto a la evidencia revisada, el panel indica que el estudio se incluyen distintos tipos de cirugía y no se basa específicamente en esta población.
En la experiencia del panel hay pacientes que simplemente no quieren pasar por cirugía o que ya pasaron por esta experiencia y no se someterán a otra.
Evidencia de investigación
Estudio cualitativo exploró en las actitudes ante los riesgos de morbilidad y mortalidad asociados a la cirugía de cáncer de pulmón (1). Los participantes informaron estar «contentos» de saber que eran aptos para la cirugía, y consideraron que la cirugía no era un tratamiento que se rechazara porque no vieron otra alternativa. Los participantes tenían algún conocimiento de los riesgos perioperatorios, incluidas las estimaciones de mortalidad; sin embargo, muchos expresaron su preferencia de no conocer estos riesgos y dejar que el equipo médico decida su plan de tratamiento. Algunos encontraron difícil relacionar los posibles riesgos y complicaciones de la cirugía con su propia situación y parecían dispuestos a aceptar altos riesgos de mortalidad perioperatoria. En general, los participantes estaban dispuestos a aceptar dificultades respiratoria severas postoperatoria a largo plazo; sin embargo, era evidente que muchos realmente encontraron esta posibilidad difícil de imaginar (1).
Un estudio de cohorte, observó que los eventos adversos postoperatorios se relacionaron mínimamente con la experiencia negativa del paciente. Sin embargo, los pacientes que experimentaron una estancia hospitalaria prolongada mostraron una experiencia significativamente negativa en varios ítems, incluyendo su impresión de exhaustividad de la información del cirujano durante el período de internación, recuperación hospitalaria de la operación, calidad de vida 30 días después de la operación, cuidado en el seguimiento y satisfacción con el resultado 1 año después de la operación durante el cuidado de seguimiento. La presencia de eventos adversos postoperatorios solo condujo a una menor impresión sobre la recuperación hospitalaria de la operación (2).
Referencias
2. Grigor EJM, Ivanovic J, Anstee C, Zhang Z, Gilbert S, Maziak DE, et al. Impact of Adverse Events and Length of Stay on Patient Experience After Lung Cancer Resection. Ann Thorac Surg [Internet]. 2017 Aug [cited 2018 Aug 21];104(2):382–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28669503
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)» y la comparación es «realizar quimioterapia», el panel de expertos de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas.,
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)» son moderados si se compara con los costos de «realizar quimioterapia», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
Ítem |
Intervención: resección quirúrgica R0 |
Comparación: quimioterapia |
|
Intervención quirúrgica cáncer pulmonar (7160) |
$ 5.018.350 |
– |
|
Quimioterapia carcinoma no células pequeñas: no escamoso etapas e IV (Tratamiento completo de 4 ciclos promedios) |
– |
$ 1.301.799 |
|
Total |
$ 5.018.350 |
$ 1.301.799 |
Referencias:
1. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones.
2. Precios tratamiento se estimó utilizando una estructura de precios elaborada por la Secretaría Ejecutiva de Garantías Explícitas en Salud. Los precios de prestaciones fueron obtenidos de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2018 – prestador nivel 3 (FONASA, 2018). Los precios de medicamentos fueron obtenidos de la plataforma Mercado Público. Adjudicación 2018 (el precio incluye IVA). Ver Anexo 1 con detalle.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que evaluaran la relación de costo entre las dos intervenciones evaluadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros. A nivel país es menos accesible la resección y radiocirugía que la quimioterapia, esto sería posible en centros altamente especializados.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros). Por ejemplo, hay pacientes que deben trasladarse, implica una gestión entre servicios por los traslados.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía)» probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc. Requiere un centro especializado con experiencia.