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ETD6-2019

En personas de 65 años que son sometidas a una artroplastia total de cadera con endoprótesis, el Ministerio de Salud SUGIERE un egreso hospitalario dentro de los primeros 3 días por sobre egreso hospitalario luego del tercer día

Comentarios del panel:
– La mayoría de las personas operadas de una artroplastía total de cadera pueden ser dadas de alta de forma segura dentro de los primeros tres días, en la medida que se cumplan las condiciones clínicas y sociales necesarias.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «¿En personas de 65 años y más con endoprótesis total de cadera se debe “realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)” en comparación a “realizar egreso hospitalario habitual (5 días y más)”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos deseables de «realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)» en comparación a «realizar egreso hospitalario habitual (5 días y más)».

Consideraciones Adicionales

No se identificó evidencia de estudios comparativos

Evidencia de investigación

EGRESO HOSPITALARIO PRECOZ COMPARADA CON EGRESO HOSPITALARIO HABITUAL PARA ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA
Pacientes Personas con endoprótesis total de cadera ambulatoria.
Intervención Realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días).

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como rehospitalización, reintervención, calidad de vida, funcionalidad, eventos adversos).
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019.

Referencias

1. AAOS. Management of Osteoarthritis of the Hip: Evidence-based Clinical Practice Guideline, 2017.
2. Swierstra BA, Vervest AM, Walenkamp GH, et al. Dutch guideline on total hip prosthesis. Acta Orthop. 2011;82(5):567–576.
3. The Royal Australian College of General Practitioners. Guideline for the management of knee and hip osteoarthritis. 2nd edn. East Melbourne, Vic: RACGP, 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos indeseables de «Realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)» en comparación a «Realizar egreso hospitalario habitual (5 días y más)».

Consideraciones Adicionales

No se identificó evidencia de estudios comparativos

Evidencia de investigación

EGRESO HOSPITALARIO PRECOZ COMPARADA CON EGRESO HOSPITALARIO HABITUAL PARA ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA
Pacientes Personas con endoprótesis total de cadera ambulatoria.
Intervención Realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días).

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como rehospitalización, reintervención, calidad de vida, funcionalidad, eventos adversos).
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019.

Referencias

1. AAOS. Management of Osteoarthritis of the Hip: Evidence-based Clinical Practice Guideline, 2017.
2. Swierstra BA, Vervest AM, Walenkamp GH, et al. Dutch guideline on total hip prosthesis. Acta Orthop. 2011;82(5):567–576.
3. The Royal Australian College of General Practitioners. Guideline for the management of knee and hip osteoarthritis. 2nd edn. East Melbourne, Vic: RACGP, 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Impacto clínico – no reportados

CRÍTICO

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, podrían valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa. Se identificaron dos estudios que abordan la pregunta de forma indirecta.

El primer estudio corresponde a un estudio cualitativo fenomenológico realizado en Australia en un grupo de 10 personas sobre 65 años que recibieron egreso hospitalario temprano (3 días) desde la cirugía por artroplastía total de cadera, respecto de sus percepciones en torno al egreso hospitalario temprano (1).

En la descripción de sus experiencias, algunos participantes describieron sentimientos de negligencia por parte del centro de salud respecto de sus necesidades al momento del egreso hospitalario: “Fue difícil las primeras semanas. . . sentías que no tenías a nadie que te ayudara, estabas solo. Mi esposo tiene Alzheimer y no puede hacer mucho… Hay mucho en que pensar y mucho que hacer cuando llegas (a casa)…”(P 8).

Por otro lado, volver a casa fue una experiencia positiva para los participantes, ya que indicaba recuperación, independencia y control personal. La familiaridad con el medio ambiente aumentó su confianza, fomentando la adaptación a las restricciones físicas de la cirugía: “Estaba muy feliz de volver a casa, lo tenía todo. Podía hacer lo que quería hacer, cuando quería y cómo quería hacerlo” (P 7).

Los participantes expresaron la importancia de las relaciones y el apoyo social durante su recuperación de la cirugía y describieron que recibieron apoyo emocional, informativo e instrumental de familiares, amigos y conocidos.

El segundo trabajo (2) corresponde a un estudio cualitativo, cuyo objetivo fue explorar las experiencias de egreso hospitalario temprano (3 dias), en pacientes que recibieron artroplastia total de cadera o rodilla. El estudio fue llevado a cabo en Dinamarca y participaron 4 pacientes con artroplastia de cadera (62 – 82 años). En el caso de las personas que recibieron artroplastia de cadera, los puntos que destacaron en relación al egreso hospitalario temprano tenían relación a mejorar el descanso en casa:
“… La primera noche después de la operación, en realidad no dormí en absoluto, porque había una señora que se levantaba cada hora, y mi cama también estaba enfrente del baño” (I P2).
Además, los descansos de los pacientes durante el día se veían interrumpidos por la dinámica propia del centro: “De todos modos, ha pasado demasiado, como a veces entre las 12: 00 y las 14: 00 alguien que acaba de ser operado llega a la sala. Entonces, de repente, alguien más llama a la enfermera, y de repente ella está de pie junto a mi cama, justo cuando estoy durmiendo lo mejor posible. No fue exactamente el mejor” (P2).
Los pacientes relatan dificultades con el manejo de las heridas o vendajes durante la hospitalización, lo que les genera inseguridad al momento del egreso hospitalario.
Por otro lado, los pacientes relataron dificultad que el manejo del dolor fue difícil una vez concretado el egreso hospitalario:
“…Estoy tan en contra de la horrible morfina, porque me hace sentir realmente raro. Me gustaría evitarlo. Es una cosa terrible…» (P1).
«Luego estaba el hecho de que me sentí enfermo de repente … Son los analgésicos de los que estás tan cansado… » (P3).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar egreso hospitalario habitual (5 días y más)».

Consideraciones Adicionales

El panel considera que se deben contemplar criterios clínicos y de red de apoyo social de cada persona para el alta.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)» y »realizar egreso hospitalario habitual (5 días y más)» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem 

Intervención 

(3 días)

Comparador 

(5 días)

Día cama hospitalización integral medicina, cirugía, pediatría, obstetricia-ginecología y especialidades (sala 3 camas o más) (Hosp. Alta Complejidad)

$ 115.290

$ 192.150

Consulta integral de especialidades en Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Ortopedia y Traumatología (Hosp. Alta Complejidad)

$ 19.830

$ 33.050

Total

$ 135.120

$ 225.200

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 MAI

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

Para determinar si la evidencia de costo-efectividad de las tecnologías sanitarias era necesaria se aplicaron los siguientes criterios en conjunto con el equipo de expertos:
o Mucha variabilidad en la práctica clínica.
o Incertidumbre relevante respecto a costo efectividad de intervenciones evaluadas.
o Cambio en la práctica clínica acarrea altos beneficios en términos de salud.
o El cambio en la práctica clínica puede tener un impacto relevante en costos y el presupuesto del sistema de salud.
Considerando los criterios anteriores más el resultado de búsqueda de evidencia de efectividad, la cual no arrojó resultados, no se realizó búsqueda de costo efectividad para esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que las prestaciones de salud al egreso hospitalario son variables.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la educación perioperatoria es fundamental para la aceptabilidad del egreso hospitalario precoz por parte del paciente.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar egreso hospitalario precoz (1-3 días)» .

Consideraciones Adicionales

El egreso hospitalario precoz en viable, pero se deben contemplar criterios clínicos, red de apoyo social de cada persona para el alta y las prestaciones de salud necesarias