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ETD7-2019

En personas que optan por una endoprótesis total de cadera y con malnutrición (por déficit o exceso), el Ministerio de Salud SUGIERE realizar una intervención nutricional por sobre no realizarla.

Comentarios del panel:
– Pacientes mayores de 75 años tienen más riesgo de encontrarse bajo su peso ideal y con sarcopenia importante. En estos pacientes, una evaluación nutricional y seguir una dieta de acuerdo a las recomendaciones respecto al manejo de la sarcopenia podría resultar de utilidad.
– Por otra parte, en pacientes con obesidad, una intervención nutricional para bajar de peso podría resultar beneficiosa.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «¿En personas de 65 años y más con artrosis severa de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición (exceso o déficit) se debe “realizar intervención nutricional” en comparación a “no realizar”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables “realizar intervención nutricional» en comparación a «no realizar» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

El panel señala que los efectos de la intervención son pequeños en pacientes obesos.

Evidencia de investigación

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN ARTROSIS DE CADERA CON INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA CON MALNUTRICIÓN (EXCESO O DÉFICIT).
Pacientes Personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición (exceso o déficit)
Intervención Realizar intervención nutricional.
Comparación No realizar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

intervención nutricional

CON

intervención nutricional

Diferencia

(IC 95%)

Dolor**

39 pacientes / 1 ensayo [2]

8,18

puntos

9,91

puntos

DM: 1,73 más

(1,02 menos a 4,48 más)

 

image1,2

Baja

 

Realizar intervención nutricional podría tener poco impacto sobre el dolor en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición, pero la certeza de la evidencia es baja.

Funcionalidad***

39 pacientes / 1 ensayo [3]

23,24

puntos

29,14

puntos

DM: 5,9 más

(4,98 menos a 16,78 más)

image1,2

Baja

Realizar intervención nutricional podría tener poco impacto sobre la funcionalidad en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición, pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida:

componente físico****

39 pacientes / 1 ensayo [3]

7,85

puntos

14,87

puntos

DM: 7,02 más

(0,07 a 13,97 más)

 

image1,2

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría mejorar el componente físico de la calidad de vida en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición. 

Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida:

componente mental****

39 pacientes / 1 ensayo [3]

0,68

puntos

3,15

puntos

DM: 2,47 más

(7,11 menos a 12,05 más)

image1,2

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría tener poco impacto en el componente mental de la calidad de vida en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición. 

Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciones postoperatorias

RR 0,61

(0,16 a 2,39)

40 pacientes /1 ensayo [2]

222

por 1000

136

por 1000

Diferencia: 86 menos

(187 menos a 309 más)

image1,2

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría disminuir el riesgo de tener complicaciones postoperatorias en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición. 

Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estadía hospitalaria

40 pacientes /1 ensayo [2]

4,47

días

5,32

días

DM: 0,85 más

(0,39 menos a 2,09 más)

image1,2

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría tener poco impacto en la estadía hospitalaria en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición.

Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Tasa de reingreso hospitalario

Una revisión sistemática [1] incluyó dos estudios que reportaron la tasa de reingreso hospitalario.
Un estudio [4] (990 pacientes) mostró una menor tasa de reingreso hospitalario en los pacientes que recibieron intervención nutricional (OR 1,05; IC 95% 0,70 a 1,57) comparado con el grupo control (OR 1,35; IC 95% 0,80 a 2,27).
 Otro estudio [5] (1806 pacientes) reportó una menor tasa de reingreso hospitalario en los pacientes que recibieron intervención nutricional (8,1%) comparado con el grupo control 6,6%.

 

 

image2,3

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría disminuir la tasa de reingreso hospitalario en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición. Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Eventos adversos

Este desenlace no fue reportado en la evidencia analizada.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN intervención nutricional están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON intervención nutricional (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** El desenlace dolor fue medido con la escala WOMAC que evalúa el dolor con puntajes que van de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje corresponde a mayor dolor. Una revisión sistemática [6] reportó que para esta escala la diferencia mínima importante calculada en diferentes estudios varía de 13,3 a 29,9.
***El desenlace funcionalidad fue medido con la escala WOMAC que evalúa la funcionalidad con puntajes que van de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje corresponde a mayor funcionalidad. Una revisión sistemática [6] reportó que para esta escala la diferencia mínima importante calculada en diferentes estudios varía de 17,6 a 33,5.
**** El desenlace calidad de vida fue medido con la escala SF-12 que evalúa la grado de bienestar y capacidad funcional. El puntaje va entre 0 y 100, donde el mayor puntaje implica una mejor calidad de vida relacionada con la salud. Una revisión sistemática [7] reportó que para esta escala la diferencia mínima importante calculada corresponde a 6,8.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, probablemente no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido a la baja cantidad de pacientes incluidos en el estudio, ya que no puede descartarse que los resultados sean por azar. En los desenlaces “calidad de vida”, “complicaciones postoperatorias” y “estadía hospitalaria” se disminuyó un nivel de certeza adicional ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones opuestas.
3 Estudio observacional.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

Lui M, Jones CA, Westby MD. Effect of non-surgical, non-pharmacological weight loss interventions in patients who are obese prior to hip and knee arthroplasty surgery: a rapid review. Systematic reviews. 2015;4:121.
2. Gandler N, Simmance N, Keenan J, Choong PF, Dowsey MM. A pilot study investigating dietetic weight loss interventions and 12 month functional outcomes of patients undergoing total joint replacement. Obesity research & clinical practice. 2016;10(2):220-3.
3. Liljense, A, Laursen, J, Bliddal, H, Sballe, K, Mechlenburg, I. Weight loss intervention before total knee replacement. A safety study. Obesity Reviews. 2014;15:154.
4. Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA, Nichols JF, Shaffer RA, Fithian DC. The impact of pre-operative weight loss on incidence of surgical site infection and readmission rates after total joint arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2014;29(3):458-64.e1.
5. Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA, Nichols JF, Shaffer RA, Fithian DC. The risk of surgical site infection and re-admission in obese patients undergoing total joint replacement who lose weight before surgery and keep it off post-operatively. The bone & joint journal. 2014;96-B(5):629-35.
6. MacKay C, Clements N, Wong R, Davis AM. A systematic review of estimates of the minimal clinically important difference and patient acceptable symptom state of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index in patients who underwent total hip and total knee replacement. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Oct;27(10):1408-1419.
7. Jayadevappa R, Cook R, Chhatre S. Minimal important difference to infer changes in health-related quality of life-a systematic review. J Clin Epidemiol. 2017 Sep;89:188-198.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de “realizar intervención nutricional» en comparación a «no realizar» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN ARTROSIS DE CADERA CON INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA CON MALNUTRICIÓN (EXCESO O DÉFICIT).
Pacientes Personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición (exceso o déficit)
Intervención Realizar intervención nutricional.
Comparación No realizar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

intervención nutricional

CON

intervención nutricional

Diferencia

(IC 95%)

Dolor**

39 pacientes / 1 ensayo [2]

8,18

puntos

9,91

puntos

DM: 1,73 más

(1,02 menos a 4,48 más)

 

image1,2

Baja

 

Realizar intervención nutricional podría tener poco impacto sobre el dolor en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición, pero la certeza de la evidencia es baja.

Funcionalidad***

39 pacientes / 1 ensayo [3]

23,24

puntos

29,14

puntos

DM: 5,9 más

(4,98 menos a 16,78 más)

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Baja

Realizar intervención nutricional podría tener poco impacto sobre la funcionalidad en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición, pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida:

componente físico****

39 pacientes / 1 ensayo [3]

7,85

puntos

14,87

puntos

DM: 7,02 más

(0,07 a 13,97 más)

 

image1,2

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría mejorar el componente físico de la calidad de vida en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición. 

Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida:

componente mental****

39 pacientes / 1 ensayo [3]

0,68

puntos

3,15

puntos

DM: 2,47 más

(7,11 menos a 12,05 más)

image1,2

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría tener poco impacto en el componente mental de la calidad de vida en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición. 

Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciones postoperatorias

RR 0,61

(0,16 a 2,39)

40 pacientes /1 ensayo [2]

222

por 1000

136

por 1000

Diferencia: 86 menos

(187 menos a 309 más)

image1,2

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría disminuir el riesgo de tener complicaciones postoperatorias en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición. 

Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Estadía hospitalaria

40 pacientes /1 ensayo [2]

4,47

días

5,32

días

DM: 0,85 más

(0,39 menos a 2,09 más)

image1,2

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría tener poco impacto en la estadía hospitalaria en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición.

Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Tasa de reingreso hospitalario

Una revisión sistemática [1] incluyó dos estudios que reportaron la tasa de reingreso hospitalario.
Un estudio [4] (990 pacientes) mostró una menor tasa de reingreso hospitalario en los pacientes que recibieron intervención nutricional (OR 1,05; IC 95% 0,70 a 1,57) comparado con el grupo control (OR 1,35; IC 95% 0,80 a 2,27).
 Otro estudio [5] (1806 pacientes) reportó una menor tasa de reingreso hospitalario en los pacientes que recibieron intervención nutricional (8,1%) comparado con el grupo control 6,6%.

 

 

image2,3

Muy baja

Realizar intervención nutricional podría disminuir la tasa de reingreso hospitalario en personas con artrosis de cadera con indicación de endoprótesis total de cadera con malnutrición. Sin embargo, existe considerable incertidumbre, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Eventos adversos

Este desenlace no fue reportado en la evidencia analizada.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN intervención nutricional están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON intervención nutricional (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** El desenlace dolor fue medido con la escala WOMAC que evalúa el dolor con puntajes que van de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje corresponde a mayor dolor. Una revisión sistemática [6] reportó que para esta escala la diferencia mínima importante calculada en diferentes estudios varía de 13,3 a 29,9.
***El desenlace funcionalidad fue medido con la escala WOMAC que evalúa la funcionalidad con puntajes que van de 0 a 100 puntos, donde mayor puntaje corresponde a mayor funcionalidad. Una revisión sistemática [6] reportó que para esta escala la diferencia mínima importante calculada en diferentes estudios varía de 17,6 a 33,5.
**** El desenlace calidad de vida fue medido con la escala SF-12 que evalúa la grado de bienestar y capacidad funcional. El puntaje va entre 0 y 100, donde el mayor puntaje implica una mejor calidad de vida relacionada con la salud. Una revisión sistemática [7] reportó que para esta escala la diferencia mínima importante calculada corresponde a 6,8.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, probablemente no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido a la baja cantidad de pacientes incluidos en el estudio, ya que no puede descartarse que los resultados sean por azar. En los desenlaces “calidad de vida”, “complicaciones postoperatorias” y “estadía hospitalaria” se disminuyó un nivel de certeza adicional ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones opuestas.
3 Estudio observacional.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

Lui M, Jones CA, Westby MD. Effect of non-surgical, non-pharmacological weight loss interventions in patients who are obese prior to hip and knee arthroplasty surgery: a rapid review. Systematic reviews. 2015;4:121.
2. Gandler N, Simmance N, Keenan J, Choong PF, Dowsey MM. A pilot study investigating dietetic weight loss interventions and 12 month functional outcomes of patients undergoing total joint replacement. Obesity research & clinical practice. 2016;10(2):220-3.
3. Liljense, A, Laursen, J, Bliddal, H, Sballe, K, Mechlenburg, I. Weight loss intervention before total knee replacement. A safety study. Obesity Reviews. 2014;15:154.
4. Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA, Nichols JF, Shaffer RA, Fithian DC. The impact of pre-operative weight loss on incidence of surgical site infection and readmission rates after total joint arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2014;29(3):458-64.e1.
5. Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA, Nichols JF, Shaffer RA, Fithian DC. The risk of surgical site infection and re-admission in obese patients undergoing total joint replacement who lose weight before surgery and keep it off post-operatively. The bone & joint journal. 2014;96-B(5):629-35.
6. MacKay C, Clements N, Wong R, Davis AM. A systematic review of estimates of the minimal clinically important difference and patient acceptable symptom state of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index in patients who underwent total hip and total knee replacement. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Oct;27(10):1408-1419.
7. Jayadevappa R, Cook R, Chhatre S. Minimal important difference to infer changes in health-related quality of life-a systematic review. J Clin Epidemiol. 2017 Sep;89:188-198.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Dolor

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Funcionalidad

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Calidad de vida: componente físico

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Calidad de vida: componente mental

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Complicaciones postoperatorias

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Estadía hospitalaria

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Tasa de reingreso hospitalario

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
b,c

Eventos adversos – no reportado

CRÍTICO

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no está clara la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, probablemente no fue ciego.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido a la baja cantidad de pacientes incluidos en el estudio, ya que no puede descartarse que los resultados sean por azar. En los desenlaces “calidad de vida”, “complicaciones postoperatorias” y “estadía hospitalaria” se disminuyó un nivel de certeza adicional ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a decisiones opuestas.
c. Estudio observacional.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » Realizar intervención nutricional».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Varía: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que el balance entre los efectos deseables e indeseables es variable para distintas personas o circunstancias clínicas.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que puede variar ya que hay heterogeneidad respecto al tipo o modelo de intervención nutricional. Además, se debe considerar la adherencia.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »realizar intervención nutricional y »No realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Intervención

Consulta o control nutricionista (2)

2.580

Total

2.580

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 MAI 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar intervención nutricional, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar intervención nutricional probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar “realizar intervención nutricional”.