I. INTRODUCCIÓN.

El cáncer de colon y recto (CCR) constituyen parte de las neoplasias más frecuentes a nivel mundial. Corresponde a aquellos tumores ubicados en el intestino grueso, los cuales pueden localizarse desde la valva ileocecal hasta el recto (1).

HISTORIA NATURAL

La mayoría de los cánceres de colon y recto se desarrollan a partir de un adenoma, siguiendo el modelo de Volgestein, en un proceso de 10-15 años; sin embargo, algunos pueden aparecer de novo sin existencia previa de una lesión adenomatosa.

Hoy se diferencian dos vías principales de carcinogénesis colorrectal, las cuales son:
• Vía de la inestabilidad cromosómica o vía supresora, descrita por Volgestein y col. Se inicia por mutaciones somáticas en el gen APC (gen supresor de tumores) y predomina en frecuencia (80% de los casos).
• Vías de la inestabilidad de microsatélites (MSI), que forma parte del 20% de los casos:
a. Fenotipo mutador: iniciado por mutaciones en los genes reparadores del ADN.
b. Fenotipo metilador: iniciado por mutaciones en el gen BRAF, lo que ocasiona inhibición de la apoptosis. Estas lesiones son muy propensas a metilación de los islotes CpG lo cual provoca el silenciamiento de varios genes en forma aleatoria.

Desde el punto de vista histopatológico, la expresión más incipiente tiene relación con la aparición de focos de criptas aberrantes que dan lugar a la formación de focos de adenomas microscópicos; que con el paso del tiempo avanzan hasta la superficie epitelial y dan lugar al pólipo.

En la etapa invasora, la evolución de pólipo a carcinoma se realiza de forma ordenada con tendencia al crecimiento circular e invade las diferentes capas de la pared colónica. La diseminación locorregional también suele ser ordenada, invadiendo primero los ganglios paracolónicos y pararrectales, para luego extenderse a los mesentéricos(2).

FACTORES DE RIESGO

Dentro de los factores de riesgo se encuentra la edad, la dieta y estilo de vida, y factores genéticos:

a. Edad
Es el factor que más influye respecto a cualquier otro factor demográfico, puesto que la mayor incidencia ocurre entre los 65 y 80 años.

b. Dieta y estilos de vida
El consumo de dieta pobre en fibra, fruta y verdura y rica en grasas animales, carnes rojas y procesadas constituye un factor de riesgo, ya que promueve la secreción de ácidos biliares, la formación de cetoesteroides y cambios en la flora intestinal que llevan a la aparición de sustancias potencialmente carcinogénicas. Por otra parte, el alcohol, el tabaco, la obesidad y la inactividad física se asocian con el aumento del riesgo de CCR.

c. Factores genéticos
El 75% de los cánceres colorrectales son de tipo esporádico, mientras que el 20% restante aparece un componente familiar (familiares de primer y/o segundo grado afectos de CCR). Sin embargo, el 5% restante presenta una predisposición hereditaria con patrón mendeliano, cuyo detalle se menciona a continuación:

• Antecedentes familiares: tener dos o más parientes de primer grado afectados por CCR triplica el riesgo respecto de aquellos que no los tienen.
• Síndrome de Lynch o CCR hereditario no polipósico (el 5% de los CCR): es el síndrome hereditario de predisposición al CCR más frecuente y sigue un patrón de herencia autosómico dominante. Está causado por alteraciones germinales en los genes de reparación del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Una de las principales características es la edad temprana de aparición (menores de 45 años).
• Poliposis adenomatosa familiar (el 0,5% de los CCR): sigue un patrón de herencia autosómico dominante, originados por mutaciones en el gen APC. Se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos en el colon y el recto(2).

ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS

Localización: Considerando en conjunto el CCR, la localización predominante es el recto (45%) y el sigmoide (25%). Cuando se tiene en cuenta el colon de forma aislada, el orden de frecuencia es colon descendente > colon transverso > colon ascendente.

Histología: Más del 95% son adenocarcinomas y dentro de estos el de tipo tubular o glandular son los más frecuentes. Otros menos frecuentes son; mucinoso, células en anillo de sello, medular, adenoescamoso, sarcoma, linfoma, carcinoides y el carcinoma indiferenciado (2).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Manifestaciones locales:
• Lesiones colónicas izquierdas: dolor abdominal, cambios en el ritmo intestinal, hematoquecia y obstrucción intestinal
• Lesiones colónicas derechas: aparece masa abdominal en el 25% de las ocasiones y signos de anemia crónica, ya que la hemorragia suele ser oculta.
• Lesiones rectales: rectorragia en el 50% de los pacientes, disminución del calibre de las heces, cambio del ritmo intestinal, defecación imperiosa y tenesmo.

Manifestaciones sistémicas: son derivadas de la localización de la metástasis cuando hay enfermedad avanzada y síndromes paraneoplásicos en casos muy raros.

ESTADIFICACIÓN

Las decisiones de tratamiento se deben tomar a partir de la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) en lugar de los modelos de clasificación antiguos Dukes o el Modified Astler-Coller (3).

II. CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO

El cáncer colorrectal (CCR) constituye el tercer tumor maligno más frecuente en la población mundial con 1.849.518 casos nuevos registrados en el año 2018. Se estima que la tasa de incidencia cruda del cáncer colorrectal en ambos sexos es 24,2 por 100.000 habitantes, en tanto que la tasa de incidencia ajustada es 19,7 por 100.000 habitantes. La frecuencia del CCR es superior en hombres.

Adicionalmente, el cáncer colorrectal constituye la segunda causa de muerte por tumores malignos en todo el mundo, con 880.792 defunciones reportadas durante el 2018, cifra que representa el 9,2 % del total de muertes por enfermedades neoplásicas. Se estima una tasa de mortalidad cruda de 11,5 por 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad ajustada de 8,9 por 100.000 habitantes (4).

En Chile, la incidencia estimada para el período 2003-2007 en ambos sexos asciende a 1.626 casos nuevos de cáncer de colon al año. Sin embargo, en hombres la tasa de incidencia ajustada es mayor (10,8 por 100.000 habitantes), respecto a las mujeres (9,6 por 100.000 habitantes). En varones las mayores tasas se encuentran en las regiones de Magallanes (15,9 por 100.000 hombres), Atacama (11,8 por 100.000 hombres) y Valparaíso (11,7 por 100.000 hombres); en tanto que en mujeres en la región de Magallanes (18,8 por 100.000 mujeres), Aysén (13,2 por 100.000 mujeres) y O´Higgins (11,4 por 100.000 mujeres) (5).

En cuanto a la mortalidad, durante el año 2016 se reportaron en ambos sexos 1.861 muertes por cáncer de colon y 501 decesos por cáncer de recto en todo país; cifras que conjuntamente representan el 9% del total de muertes oncológicas del año.

La tasa de mortalidad cruda del cáncer de colon y recto corresponde a 10,23 y 2,75 por 100.000 habitantes, respectivamente; en tanto que la tasa de mortalidad ajustada es 7,19 por 100.000 habitantes para cáncer de colon y 1,99 por 100.000 habitantes para cáncer de recto. La evolución de las tasas de mortalidad ajustada de ambos cánceres aumentó de 5,91 a 7,19 por 100.000 habitantes en cáncer de colon y de 1,67 a 1,99 por 100.000 habitantes en cáncer de recto entre los años 2000 a 20166, como detalla el gráfico 1(6).

Gráfico 1. Tasas de mortalidad ajustada del cáncer de colon y recto en Chile durante los años 2000 a 2016.

Fuente: Elaboración propia en base a serie de tumores malignos del DEIS 2000-2016.

Asimismo, existen diferencias vinculadas al sexo en ambos cánceres entre los años 2000 a 2016. De este modo, las tasas de mortalidad ajustada del cáncer de colon son mayores en mujeres, y por el contrario, las tasas de mortalidad ajustada del cáncer de recto son superior en varones, como muestra el gráfico 2(6).

Gráfico 2. Tasas de mortalidad ajustada del cáncer de colon y recto en Chile por sexo durante los años 2000 a 2016.

Fuente: Elaboración propia en base a Serie de tumores malignos del DEIS 2000-2016.

Respecto a la distribución regional de las tasas de mortalidad ajustada de ambos cánceres, en el año 2016 la Región de Aysén triplica el promedio nacional en cáncer de recto con 7,05 por 100.000 habitantes. Por otra parte, la Región del Maule posee la tasa de mortalidad ajustada de cáncer de colon más alta del país con 8,6 por 100.000 habitantes (gráfico 3) (6).

Gráfico 3. Distribución de la tasa de mortalidad ajustada del cáncer de colon y recto en Chile durante el año 2016.

Fuente: Elaboración propia en base a Serie de tumores malignos del DEIS 2000-2016.

REFERENCIAS
1. Tapia OE, Carlos Roa JS, Manterola CD, Bellolio TAPIA EJ, Cáncer JE. Cáncer de Colon y Recto: Descripción Morfológica y Clínica de 322 Casos Colon and Rectum Cancer: Morphological and Clinical Description of 322 Cases. Vol. 28, Int. J. Morphol. 2010.
2. Cruz Hernández J.J y colaboradores. Oncología Clínica. 6a Edición. 2017.
3. National Cancer Institute. Tratamiento del cáncer de colon (PDQ®)—Versión para profesionales de salud [Internet]. [cited 2019 Jan 22]. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/colorrectal/pro/tratamiento-colorrectal-pdq#section/_39
4. World Health Organization. Global Cancer Observatory [Internet]. [cited 2019 Jan 11]. Available from: https://gco.iarc.fr/
5. Ministerio de Salud de Chile. Primer Informe de Registro Poblacionales de Cáncer de Chile del quinquenio 2007-2003. 2003.
6. Ministerio de Salud de Chile. Serie de defunciones, mortalidad cruda, mortalidad ajustada por tumores malignos seleccionados según sexo y región [Internet]. Santiago; 2016. Available from: http://www.deis.cl/series-y-graficos-de-mortalidad/