Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°70
Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más
Recomendación – T1 / Juicio del Panel y Evidencia
T.1.En personas con cáncer colorectal operable, el Ministerio de Salud sugiere que la cirugía se realice en centros de alto volumen por sobre realizarla en centros de bajo volumen.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Los pacientes que requieren cirugías más complejas, como por ejemplo pacientes con cáncer de recto, podrían obtener un mayor beneficio al tratarse en centros de alto volumen.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar cirugía en centros de alto volumen» en comparación a «realizar cirugía en centros de bajo volumen» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
|
Cirugía en centros de alto volumen comparado con centros de bajo volumen para cáncer de recto. |
||||||
|
Pacientes |
Personas con diagnóstico de cáncer de recto. |
|||||
|
Intervención |
Cirugía en centros de alto volumen. |
|||||
|
Comparación |
Cirugía en centros de bajo volumen. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
centros de bajo volumen |
centros de alto volumen |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad a 30 días |
OR 0,77 (0,66 a 0,91) — 4 estudios [21, 26, 35, 94] |
93 por 1000 |
73 por 1000 |
Diferencia: (8 a 30 menos) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
Cirugía en centros de alto volumen comparado con bajo volumen podría disminuir la mortalidad a 30 días. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Mortalidad a 5 años |
HR 0,88 (0,83 a 0,93) — 3 estudios [26, 77, 94] |
570 por 1000 |
524 por 1000 |
Diferencia: (26 a 66 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
Cirugía en centros de alto volumen comparado con bajo volumen podría disminuir la mortalidad a 5 años, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Filtración de anastomosis |
OR 0,64 (0,40 a 1,02) — 1 estudio [26] |
58 por 1000 |
38 por 1000 |
Diferencia: (34 menos a 1 más) |
⊕◯◯◯1,3 Muy baja |
Cirugía en centros de alto volumen comparado con bajo volumen podría disminuir el riesgo de filtración de anastomosis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
HR: Hazard ratio.
OR: Odds ratio.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON centros de bajo volumen está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON centros de alto volumen (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos conllevan a diferentes conclusiones (I2 > 50%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El panel de expertos de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera los efectos indeseables de «realizar cirugía en centros de alto volumen» en comparación a «realizar cirugía en centros de bajo volumen». El realizar la cirugía en centros de alto volumen implica que algunos pacientes deberán trasladarse a otras regiones, ya sea para someterse a cirugía o para asistir a los controles clínicos.
Evidencia de investigación
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Cirugía en centros de alto volumen comparado con centros de bajo volumen para cáncer de recto. |
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Pacientes |
Personas con diagnóstico de cáncer de recto. |
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Intervención |
Cirugía en centros de alto volumen. |
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Comparación |
Cirugía en centros de bajo volumen. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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centros de bajo volumen |
centros de alto volumen |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad a 30 días |
OR 0,77 (0,66 a 0,91) — 4 estudios [21, 26, 35, 94] |
93 por 1000 |
73 por 1000 |
Diferencia: (8 a 30 menos) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
Cirugía en centros de alto volumen comparado con bajo volumen podría disminuir la mortalidad a 30 días. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Mortalidad a 5 años |
HR 0,88 (0,83 a 0,93) — 3 estudios [26, 77, 94] |
570 por 1000 |
524 por 1000 |
Diferencia: (26 a 66 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
Cirugía en centros de alto volumen comparado con bajo volumen podría disminuir la mortalidad a 5 años, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Filtración de anastomosis |
OR 0,64 (0,40 a 1,02) — 1 estudio [26] |
58 por 1000 |
38 por 1000 |
Diferencia: (34 menos a 1 más) |
⊕◯◯◯1,3 Muy baja |
Cirugía en centros de alto volumen comparado con bajo volumen podría disminuir el riesgo de filtración de anastomosis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
HR: Hazard ratio.
OR: Odds ratio.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON centros de bajo volumen está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON centros de alto volumen (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos conllevan a diferentes conclusiones (I2 > 50%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «realizar cirugía en centros de alto volumen» en comparación a «realizar cirugía en centros de bajo volumen». La certeza general de la evidencia se centró en la certeza del desenlace en salud «mortalidad a los 5 años», dado que es considerado crítico para el paciente. Los desenlaces «mortalidad a los 30 días» y «filtración de anastomosis» aunque importantes no fueron considerados críticos.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
|
Mortalidad a 30 días |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Mortalidad a 5 años |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Filtración de anastomosis |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos conllevan a diferentes conclusiones (I2 > 50%)
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar cirugía en centros de alto volumen» y «realizar cirugía en centros de bajo volumen». Algunos de los puntos de interés del paciente para tomar la decisión son: la experiencia del cirujano, lugar de residencia del paciente, pronóstico tras la cirugía.
Evidencia de investigación
No se encuentra evidencia de valores y preferencias de pacientes respecto a “realizar cirugía en centros de alto volumen” en comparación a “realizar cirugía en centros de bajo volumen”.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar cirugía en centros de alto volumen» y la comparación es «realizar cirugía en centros de bajo volumen», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar cirugía en centros de alto volumen».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos y ahorros de «realizar cirugía en centros de alto volumen» son despreciables si se compara con «realizar cirugía en centros de bajo volumen».
Por un lado el traslado para realizar la cirugía en centros de alto volumen podría implicar más costos para el paciente. Sin embargo, el realizar la cirugía en centros de alto volumen podría implicar ahorros dado que puede tener un mejor rendimiento, menor tiempo cirujano, menos costos de insumos por compra de alto volumen.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
|
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente. |
||
|
ítem |
Cirugía |
|
|
precio unitario |
Precio total tratamiento |
|
|
Resección abdómino-perineal de ano y recto1 |
$ 530.355 |
– |
|
Resección abdómino-perineal de ano y recto ampliada 1 |
$ 615.909 |
– |
|
Resección anterior de recto 1 |
$ 430.818 |
– |
|
Canasta Garantía explícita de salud: Cirugía Cáncer Colon O Colorectal* |
|
$ 3.786.152 |
|
PPV: Cirugía Cáncer Colon o Colorectal**2 |
|
$ 2.731.540 |
|
Total |
|
Rango: 2.731.540 a 3.786.152 |
* El precio total de la canasta considera exámenes pre-quirúrgicos, consulta a especialistas y otros requerimientos propios de la cirugía. No todos los pacientes requerirán todas las prestaciones establecidas en la canasta, es por ello que el precio total considera una frecuencia estimada de utilización de cada prestación.
** PPV, programa de prestaciones valoradas de FONASA donde se establecen aranceles por prestaciones integrales o paquetes de prestaciones sanitarias.
Referencias:
1. Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
2. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar cirugía en centros de alto volumen» y la comparación es «realizar cirugía en centros de bajo volumen», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «realizar cirugía en centros de alto volumen». Asumiendo que las diferencias de costos son mínimas y que los beneficios de realizar cirugía en centros de alto volumen son favoreables.
Evidencia de investigación
No se encuentró evidencia de costo efectividad que comparará «realizar cirugía en centros de alto volumen» y la comparación es «realizar cirugía en centros de bajo volumen» población especificada.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente aumentada: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «realizar cirugía en centros de alto volumen», dado que en la actualidad existe acceso. El realizar la cirugía en centros de alto volumen mejoraría el pronóstico. Por otro lado, los traslados y residencia mientras se espera la cirugía son financiados en la red de establecimientos públicos.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar cirugía en centros de alto volumen» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar cirugía en centros de alto volumen» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.