Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°70
Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más
Recomendación – T2 / Juicio del Panel y Evidencia
T.2.En personas con diagnóstico de cáncer de recto localmente avanzado, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante o quimiorradioterapia neoadyuvante.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La decisión de tratamiento debe ser realizada por un equipo interdisciplinario en base a las características del paciente y de la enfermedad, y de los recursos disponibles.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante» en comparación a «realizar quimiorradioterapia neoadyuvante» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
|
Quimiorradioterapia neoadyuvante comparado con radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante para cáncer de recto localmente avanzado. |
||||||
|
Pacientes |
Personas con diagnóstico de cáncer de recto localmente avanzado. |
|||||
|
Intervención |
Radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante. |
|||||
|
Comparación |
Quimiorradioterapia neoadyuvante. |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
Quimiorradioterapia |
Radioterapia corta |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,99 (0,73 a 1,36) — 1 ensayo / 312 pacientes [5] |
338 por 1000 |
334 |
Diferencia: 4 menos (91 menos a 122 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Radioterapia corta comparada con quimiorradioterapia neoadyuvante podría tener poco impacto en mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Recurrencia local |
RR 1,59 (0,83 a 3,07) — 1 ensayo / 312 pacientes [5] |
84 por 1000 |
134 |
Diferencia: 50 más (14 menos a 174 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Radioterapia corta comparada con quimiorradioterapia neoadyuvante podría aumentar la recurrencia local, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por las revisiones sistemáticas. |
|
— |
|||
|
Toxicidad aguda |
RR 0,17 (0,07 a 0,44) — 1 ensayo / 312 pacientes [5] |
185 por 1000 |
32 |
Diferencia: 153 menos (103 a 172 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Radioterapia corta comparada con quimiorradioterapia neoadyuvante probablemente disminuye la toxicidad aguda. |
|
Toxicidad a largo plazo |
RR 1,47 (0,71 a 3,07) — 1 ensayo / 312 pacientes [5] |
70 por 1000 |
103 |
Diferencia: 33 más (20 menos a 145 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Radioterapia corta comparada con quimiorradioterapia neoadyuvante podría aumentar la toxicidad a largo plazo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON radioterapia corta está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON quimiorradioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Fiorica F, Cartei F, Licata A, Enea M, Ursino S, Colosimo C, Cammà C. Can chemotherapy concomitantly delivered with radiotherapy improve survival of patients with resectable rectal cancer? A meta-analysis of literature data. Cancer treatment reviews. 2010;36(7):539-49.
3. Sajid MS, Siddiqui MR, Kianifard B, Baig MK. Short-course versus long-course neoadjuvant radiotherapy for lower rectal cancer: a systematic review. Irish journal of medical science. 2010;179(2):165-71.
4. McCarthy K, Pearson K, Fulton R, Hewitt J. Pre‐operative chemoradiation for non‐metastatic locally advanced rectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;12(12):CD008368.
5. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Kryj M. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. The British journal of surgery. 2006;93(10):1215-23.
6. Latkauskas T, Pauzas H, Gineikiene I, Janciauskiene R, Juozaityte E, Saladzinskas Z, Tamelis A, Pavalkis D. Initial results of a randomized controlled trial comparing clinical and pathological downstaging of rectal cancer after preoperative short-course radiotherapy or long-term chemoradiotherapy, both with delayed surgery. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2012;14(3):294-8.
7. Ngan, S, Fisher, R, Mackay, J, Solomon, M, Burmeister, B, Goldstein, D, Schache, D, Joseph, D, Ackland, S, McClure, B. Acute adverse events in a randomised trial of short course versus long course preoperative radiotherapy for T3 adenocarcinoma of rectum: a Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial (TROG 01.04). 14th European Cancer Conference (ECCO 14). 2007;5(4):237-237.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante» en comparación a «realizar quimiorradioterapia neoadyuvante» son pequeños, dado que la quimioradioterapia neoadyuvante tiene más toxicididad y es un tratamiento más largo.
Evidencia de investigación
|
Quimiorradioterapia neoadyuvante comparado con radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante para cáncer de recto localmente avanzado. |
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Pacientes |
Personas con diagnóstico de cáncer de recto localmente avanzado. |
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Intervención |
Radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante. |
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|
Comparación |
Quimiorradioterapia neoadyuvante. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Quimiorradioterapia |
Radioterapia corta |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,99 (0,73 a 1,36) — 1 ensayo / 312 pacientes [5] |
338 por 1000 |
334 |
Diferencia: 4 menos (91 menos a 122 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Radioterapia corta comparada con quimiorradioterapia neoadyuvante podría tener poco impacto en mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Recurrencia local |
RR 1,59 (0,83 a 3,07) — 1 ensayo / 312 pacientes [5] |
84 por 1000 |
134 |
Diferencia: 50 más (14 menos a 174 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Radioterapia corta comparada con quimiorradioterapia neoadyuvante podría aumentar la recurrencia local, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por las revisiones sistemáticas. |
|
— |
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Toxicidad aguda |
RR 0,17 (0,07 a 0,44) — 1 ensayo / 312 pacientes [5] |
185 por 1000 |
32 |
Diferencia: 153 menos (103 a 172 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Radioterapia corta comparada con quimiorradioterapia neoadyuvante probablemente disminuye la toxicidad aguda. |
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Toxicidad a largo plazo |
RR 1,47 (0,71 a 3,07) — 1 ensayo / 312 pacientes [5] |
70 por 1000 |
103 |
Diferencia: 33 más (20 menos a 145 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Radioterapia corta comparada con quimiorradioterapia neoadyuvante podría aumentar la toxicidad a largo plazo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON radioterapia corta está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON quimiorradioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Fiorica F, Cartei F, Licata A, Enea M, Ursino S, Colosimo C, Cammà C. Can chemotherapy concomitantly delivered with radiotherapy improve survival of patients with resectable rectal cancer? A meta-analysis of literature data. Cancer treatment reviews. 2010;36(7):539-49.
3. Sajid MS, Siddiqui MR, Kianifard B, Baig MK. Short-course versus long-course neoadjuvant radiotherapy for lower rectal cancer: a systematic review. Irish journal of medical science. 2010;179(2):165-71.
4. McCarthy K, Pearson K, Fulton R, Hewitt J. Pre‐operative chemoradiation for non‐metastatic locally advanced rectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;12(12):CD008368.
5. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Kryj M. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. The British journal of surgery. 2006;93(10):1215-23.
6. Latkauskas T, Pauzas H, Gineikiene I, Janciauskiene R, Juozaityte E, Saladzinskas Z, Tamelis A, Pavalkis D. Initial results of a randomized controlled trial comparing clinical and pathological downstaging of rectal cancer after preoperative short-course radiotherapy or long-term chemoradiotherapy, both with delayed surgery. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2012;14(3):294-8.
7. Ngan, S, Fisher, R, Mackay, J, Solomon, M, Burmeister, B, Goldstein, D, Schache, D, Joseph, D, Ackland, S, McClure, B. Acute adverse events in a randomised trial of short course versus long course preoperative radiotherapy for T3 adenocarcinoma of rectum: a Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial (TROG 01.04). 14th European Cancer Conference (ECCO 14). 2007;5(4):237-237.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante» en comparación a «realizar quimiorradioterapia neoadyuvante». Se estableció la certeza general de la evidencia considerando el nivel de certeza más bajo de los desenlaces reportados. Todos los desenlaces reportados fueron considerados críticos para el paciente.
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
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Mortalidad |
Crítico |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
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Recurrencia local |
Crítico |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
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Calidad de vida |
Crítico |
– |
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Toxicidad aguda |
Crítico |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
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Toxicidad a largo plazo |
Crítico |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante» y «realizar quimiorradioterapia neoadyuvante». Existen multiples factores a considerar.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que compararan los valores y preferencias de los pacientes respecto a “quimioradio neoadyuvante” versus “radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante”.
Se identificó 1 revis ión sistemática (1) que evaluaba las preferencias de pacientes con cáncer de recto respecto a recibir tratamientos neoadyuvante, pero sólo incluyó estudios que evaluaban agregar radioterapia neoadyuvante versus sólo cirugía (2,3). Por otro lado, se identificó un estudio no incorporado en la revisión que evaluaba el agregar quimioradioterapia neoadyuvante versus no sólo cirugía (4).
Radioquimioterapia neoadyuvante versus no realizar
Erin et al describieron el protocolo de tratamiento, los riesgos, los beneficios y los resultados a largo plazo asociados a realizar solo cirugía o quimioradioterapia neoadyuvante seguido de cirugía a individuos sanos, solicitándoles que indicarán un umbral aceptable riesgo de recurrencia local de la quimioradioterapia neoadyuvante (beneficio) versus un 15% de riesgo de recurrencia local para la cirugía sola (resección anterior única para un tumor en estadio II o III, de 5 a 10 cm por encima del borde anal). El 54% del total de 50 participantes requirieron un riesgo de recurrencia local de quimioradioterapia neoadyuvante + cirugía ≤5% para preferirla por sobre sólo cirugía (es decir, equivalente a una reducción del riesgo absoluto ≥10%). El análisis de regresión no identificó ninguna variable que fuera predictiva de las preferencias de los participantes (educación, sexo, estado civil, situación laboral, ingresos, calidad de vida, rol preferido para la toma de decisiones) (4).
Radioterapia Neoadyuvante versus no realizar
Se identificaron 2 estudios pertinentes donde se les describían a los participantes los potenciales beneficios y riesgos de realizar radioterapia neadyuvante más cirugía versus sólo cirugía. Harrison et al (2) observaron que el 43% (n=99) personas con cáncer de recto consultadas estaban dispuestos a perder una media 34% de esperanza de vida restante con tal de no recibir el tratamiento. Pieterse et al concluyeron que 72% (n=66) de los participantes aceptaría la radioterapia neoadyuvante con beneficio promedio mínimamente deseado de una mejora del 4,4% en el control local del cáncer (3).
Referencias
2. Harrison JD, Solomon MJ, Young JM, Meagher A, Butow P, Salkeld G, et al. Patient and Physician Preferences for Surgical and Adjuvant Treatment Options for Rectal Cancer. Arch Surg [Internet]. 2008 Apr 1 [cited 2018 Oct 2];143(4):389. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18427027
3. Pieterse AH, Stiggelbout AM, Baas-Thijssen MCM, van de Velde CJH, Marijnen CAM. Benefit from preoperative radiotherapy in rectal cancer treatment: disease-free patients’ and oncologists’ preferences. Br J Cancer [Internet]. 2007 Sep 11 [cited 2018 Sep 26];97(6):717–24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17848910
4. Kennedy ED, Schmocker S, Victor C, Baxter NN, Kim J, Brierley J, et al. Do patients consider preoperative chemoradiation for primary rectal cancer worthwhile? Cancer [Internet]. 2011 Jul 1 [cited 2018 Oct 3];117(13):2853–62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21692046
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El panel de expertos de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el balance entre efectos deseables e indeseables. Hay factores del paciente (por ejemplo la edad, comorbilidad, toleracia a efectos adversos) y también de la enfermedad que tienen que ver con la extensión del tratamiento.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que al «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante» se generan ahorros moderados si es que se compara con los costos de «realizar quimiorradioterapia neoadyuvante», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Este jucio se basa principalmente considerando los costos indirectos, como los asociados a traslados y residencia, ya que la quimioterapia neoadyuvante suele ser más larga.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
|
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente. |
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|
ítem |
Intervención: radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante |
Comparación: realizar quimioradio neoadyuvante |
|
Tratamiento Neoadyuvante Quimioterapia – Radioterapia Concomitante 1ª Y 5ª Semama (Quimioterapia)*1 |
– |
$ 658.960 |
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Tratamiento Neoadyuvante Quimioterapia – Radioterapia Concomitante 1ª Y 5ª Semama (Radioterapia)**1 |
|
$ 779.380 |
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Radioterapia Externa adyuvancia 1 |
$ 779.380 |
– |
* Precio por tratamiento completo por ciclos.
**Precio por 1 sesión de radioterapia
Referencias:
1. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante» y la comparación es «realizar quimiorradioterapia neoadyuvante», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante». La radioterapia podría diminuir las complicaciones y el tiempo de tratamiento.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios la costo efectividad de realizar “radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante” versus “quimioradio neoadyuvante”.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Aumentada: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante», dado que hay mayor disponibilidad de las máquinas.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El panel de expertos de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante» por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «realizar radioterapia corta/hipofraccionado neoadyuvante» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.