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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

ETD1-2019

En personas que han presentado cáncer de mama hereditario, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar estudio de mutaciones (BRC1 y BRC2) por sobre no realizar.

Comentarios del panel:
– Actualmente existen barreras para poder implementar esta recomendación en las redes asistenciales, dado que no se cuenta con unidades de diagnóstico molecular, recurso humano calificado o financiamiento de las pruebas.
– El panel considera que implementar un centro de derivación nacional podría ayudar a mitigar los costos y facilitar el acceso.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas que han presentado cáncer de mama definido como hereditario, ¿Se debe realizar estudio de mutaciones (BRC1 y BRC2) en comparación a no realizar?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)» en comparación a «no realizar » son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que realizar el estudio de mutaciones contribuiría a la disminución de la mortalidad por Cáncer de mama y Ovario, a la prevención de cáncer de mama y ovario a través de cirugías profilácticas, y al uso de imágenes de tamizaje según riesgo. además de seguimiento específico en población de riesgo.

Evidencia de investigación

REALIZAR ESTUDIO DE MUTACIONES BRCA1 Y BRCA2 PARA MUJERES QUE HAN PRESENTADO CÁNCER DE MAMA DEFINIDO COMO HEREDITARIO
Pacientes Mujeres que han presentado cáncer de mama definido como hereditario.
Intervención Realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2).
Comparación No realizar.

Desenlaces*

Efectos

Certeza de la evidencia

(GRADE)*

Mensajes clave en términos sencillos

Beneficios clínicos en las pacientes

No se encontraron estudios que evalúen los beneficios clínicos de realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2). Sin embargo, se identificó evidencia que puede informar la decisión de manera indirecta:

 

[94-102], De cada 1000 casos de mujeres que se realizan el estudio de mutaciones, 250 resultarán positivos y por lo tanto podrían someterse a mastectomía profiláctica contralateral presentando los siguientes efectos: 43 muertes menos (24 a 54 menos); 45 desarrollo de cáncer de mama menos (33 a 49 menos).****

Además, entre 192 y 240 mujeres no se arrepienten de su decisión y lo recomendarían a otras mujeres [94-102].****

image1,2

Muy baja

No es posible establecer con claridad si realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2) tiene beneficios clínicos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Efectos adversos en el paciente

No se encontraron estudios que evalúen los efectos adversos en la paciente de realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2). Sin embargo, se identificó evidencia que puede informar la decisión de manera indirecta:

 

Una revisión sistemática [1] reportó aumento de ansiedad y depresión posterior al test (no se reportan datos cuantitativos por los estudios).

 

Basado en los resultados de 9 revisiones sistemáticas [94-102], considerando que cada 1000 mujeres que se realizan el estudio de mutaciones, en 250 resultará positivo y por lo tanto podrían someterse a mastectomía profiláctica contralateral presentando las siguientes complicaciones: 104 mujeres operadas presentaran complicaciones tales como pérdida del implante, seroma, infecciones, necrosis y retraso en la cicatrización de heridas. Incluso, entre 28 y 38 mujeres tuvieron que ir nuevamente a cirugía. ****

image1

Baja

Realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2 podría aumentar los efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja.

Beneficios clínicos en familiares***

No se encontraron estudios que evalúen los beneficios clínicos de realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2) en familiares. Sin embargo, se identificó evidencia que puede informar la decisión de manera indirecta:

 

Basado en los resultados de 13 revisiones sistemáticas [103-115] considerando que cada 1000 mujeres que realizan el test, 35 familiares resultaron positivas y por lo tanto podrían someterse a mastectomía profiláctica presentando los siguientes beneficios: 3 muertes menos (2 a 3 muertes menos) y 8 desarrollo de cáncer menos (7 a 8 menos).****

image1,2

Muy baja

No es posible establecer con claridad si realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2) tiene beneficios clínicos en familiares, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Efectos adversos* en familiares***

Una revisión sistemática [1] reportó aumento de ansiedad y depresión posterior al test (no se reportan datos cuantitativos por los estudios).

 

Basado en los resultados de 13 revisiones sistemáticas [103-115]     considerando que cada 1000 mujeres que realizan el test, 35 familiares resultaron positivas y por lo tanto podrían someterse a mastectomía profiláctica presentando las siguientes complicaciones: hasta 22 de las 35 mujeres presentan complicaciones tales como menor sensibilidad, dolor, hormigueo, infección, edema, contractura, hematomas, reconstrucciones fallidas, trombosis y embolia pulmonar.****

image 1

Baja

Realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2 podría aumentar los efectos adversos en familiares, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Beneficio clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como mortalidad, recaída, necesidad de quimioterapia, calidad de vida). A su vez, para efectos adversos se consideró tanto los efectos adversos del test como los efectos adversos de las decisiones que se realizan en consecuencia del resultado.
**Prevalencia variada entre un 1% a 40% en las poblaciones estudiadas de acuerdo a los resultados de una revisión sistemática [8], por lo que se utilizó para los cálculos una estimación de un 25% de prevalencia de BRCA en mujeres con cáncer. Sin embargo, no existe representatividad latinoamericana en la revisión, ni se identificó otra fuente sistemática confiable.
***El cálculo en familiares se estimó a partir de 1000 mujeres que se realiza el test, 250 resultan positivas para BRCA y por lo tanto sus familiares se realizarán el test. Considerando 2 familiares por mujer, suman 500 mujeres, de las cuales un 7% resultaría positivo de acuerdo a los resultados de una revisión sistemática [8]. Sin embargo, no existe representatividad latinoamericana en la revisión, ni se identificó otra fuente sistemática confiable.
****La certeza de evidencia proveniente de las cirugías osciló entre moderada y alta, ya que provienen de estudios observacionales con efecto grande, o incluso en su comparación no hay plausibilidad biológica de efecto.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que las estimaciones provienen de la capacidad predictiva del test y las conductas que pueden seguir al resultado positivo del marcador son variadas y no están claramente establecidas.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por las limitaciones de la estimación de la prevalencia (diseño de estudio y sin representatividad latinoamericana).
Además las estimaciones de efectividad de la cirugía provienen de estudios observacionales con certeza moderada (aumentada por tamaño del efecto).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)» en comparación a «no realizar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

REALIZAR ESTUDIO DE MUTACIONES BRCA1 Y BRCA2 PARA MUJERES QUE HAN PRESENTADO CÁNCER DE MAMA DEFINIDO COMO HEREDITARIO
Pacientes Mujeres que han presentado cáncer de mama definido como hereditario.
Intervención Realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2).
Comparación No realizar.

Desenlaces*

Efectos

Certeza de la evidencia

(GRADE)*

Mensajes clave en términos sencillos

Beneficios clínicos en las pacientes

No se encontraron estudios que evalúen los beneficios clínicos de realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2). Sin embargo, se identificó evidencia que puede informar la decisión de manera indirecta:

 

[94-102], De cada 1000 casos de mujeres que se realizan el estudio de mutaciones, 250 resultarán positivos y por lo tanto podrían someterse a mastectomía profiláctica contralateral presentando los siguientes efectos: 43 muertes menos (24 a 54 menos); 45 desarrollo de cáncer de mama menos (33 a 49 menos).****

Además, entre 192 y 240 mujeres no se arrepienten de su decisión y lo recomendarían a otras mujeres [94-102].****

image1,2

Muy baja

No es posible establecer con claridad si realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2) tiene beneficios clínicos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Efectos adversos en el paciente

No se encontraron estudios que evalúen los efectos adversos en la paciente de realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2). Sin embargo, se identificó evidencia que puede informar la decisión de manera indirecta:

 

Una revisión sistemática [1] reportó aumento de ansiedad y depresión posterior al test (no se reportan datos cuantitativos por los estudios).

 

Basado en los resultados de 9 revisiones sistemáticas [94-102], considerando que cada 1000 mujeres que se realizan el estudio de mutaciones, en 250 resultará positivo y por lo tanto podrían someterse a mastectomía profiláctica contralateral presentando las siguientes complicaciones: 104 mujeres operadas presentaran complicaciones tales como pérdida del implante, seroma, infecciones, necrosis y retraso en la cicatrización de heridas. Incluso, entre 28 y 38 mujeres tuvieron que ir nuevamente a cirugía. ****

image1

Baja

Realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2 podría aumentar los efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja.

Beneficios clínicos en familiares***

No se encontraron estudios que evalúen los beneficios clínicos de realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2) en familiares. Sin embargo, se identificó evidencia que puede informar la decisión de manera indirecta:

 

Basado en los resultados de 13 revisiones sistemáticas [103-115] considerando que cada 1000 mujeres que realizan el test, 35 familiares resultaron positivas y por lo tanto podrían someterse a mastectomía profiláctica presentando los siguientes beneficios: 3 muertes menos (2 a 3 muertes menos) y 8 desarrollo de cáncer menos (7 a 8 menos).****

image1,2

Muy baja

No es posible establecer con claridad si realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2) tiene beneficios clínicos en familiares, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Efectos adversos* en familiares***

Una revisión sistemática [1] reportó aumento de ansiedad y depresión posterior al test (no se reportan datos cuantitativos por los estudios).

 

Basado en los resultados de 13 revisiones sistemáticas [103-115]     considerando que cada 1000 mujeres que realizan el test, 35 familiares resultaron positivas y por lo tanto podrían someterse a mastectomía profiláctica presentando las siguientes complicaciones: hasta 22 de las 35 mujeres presentan complicaciones tales como menor sensibilidad, dolor, hormigueo, infección, edema, contractura, hematomas, reconstrucciones fallidas, trombosis y embolia pulmonar.****

image 1

Baja

Realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2 podría aumentar los efectos adversos en familiares, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Beneficio clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como mortalidad, recaída, necesidad de quimioterapia, calidad de vida). A su vez, para efectos adversos se consideró tanto los efectos adversos del test como los efectos adversos de las decisiones que se realizan en consecuencia del resultado.
**Prevalencia variada entre un 1% a 40% en las poblaciones estudiadas de acuerdo a los resultados de una revisión sistemática [8], por lo que se utilizó para los cálculos una estimación de un 25% de prevalencia de BRCA en mujeres con cáncer. Sin embargo, no existe representatividad latinoamericana en la revisión, ni se identificó otra fuente sistemática confiable.
***El cálculo en familiares se estimó a partir de 1000 mujeres que se realiza el test, 250 resultan positivas para BRCA y por lo tanto sus familiares se realizarán el test. Considerando 2 familiares por mujer, suman 500 mujeres, de las cuales un 7% resultaría positivo de acuerdo a los resultados de una revisión sistemática [8]. Sin embargo, no existe representatividad latinoamericana en la revisión, ni se identificó otra fuente sistemática confiable.
****La certeza de evidencia proveniente de las cirugías osciló entre moderada y alta, ya que provienen de estudios observacionales con efecto grande, o incluso en su comparación no hay plausibilidad biológica de efecto.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que las estimaciones provienen de la capacidad predictiva del test y las conductas que pueden seguir al resultado positivo del marcador son variadas y no están claramente establecidas.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por las limitaciones de la estimación de la prevalencia (diseño de estudio y sin representatividad latinoamericana).
Además las estimaciones de efectividad de la cirugía provienen de estudios observacionales con certeza moderada (aumentada por tamaño del efecto).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Beneficios clínicos en las pacientes (mortalidad, recaída, necesidad de quimioterapia, calidad de vida)

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa

Efectos adversos en el paciente 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAb

Beneficios clínicos en familiares

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Efectos adversos en familiares

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAb

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por las limitaciones de la estimación de la prevalencia (diseño de estudio y sin representatividad latinoamericana). Además las estimaciones de efectividad de la cirugía provienen de estudios observacionales con certeza moderada (aumentada por tamaño del efecto).
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que las estimaciones provienen de la capacidad predictiva del test y las conductas que pueden seguir al resultado positivo del marcador son variadas y no están claramente establecidas.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar «.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre »realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)» y »no realizar» es igual o superior a $674.672, pero inferior a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)» traería costos moderados para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Realizar estudios de mutaciones en genes asociados al
cáncer de mama

Análisis de genes BRCA 1 y BRCA 2 por secuenciación de genes completa

$ 185.058

Consulta Médica de Especialidad en Genética Clínica (x2)

$ 42.340

Total 

$ 227.398

Fuente:
(1) Precio Cotización internacional, Laboratorio Invitae Corporation. $250 USD. Calculado con valor de dólar al 08/11/2019 de $740,23
(2) Procesamiento en EE. UU. Estudio incluye tanto la secuenciación de genes completos como el análisis de deleciones y duplicaciones utilizando la tecnología de secuenciación de nueva generación «next-generation sequencing» (NGS)
(3) Precio total para prestador nivel 3 de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2019, FONASA

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)» es la opción más costo-efectiva.

Consideraciones Adicionales

El juicio del panel se realiza en el contexto de la evidencia internacional encontrada dado que no existen estudios de costo-efectividad local.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que, al no existir financiamiento actual para realizar la intervención, y por tanto no posibilidad de seguimiento ni de ofrecer cirugías profilácticas, esto podría aumentar la inequidad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente NO es factible implementar »realizar estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 y BRCA2)» .

Consideraciones Adicionales

Actualmente existen barreras para implementar esta intervención en el sistema público del país dado que la implementación de las unidades de dignostico molecular estan en desarrollo inicial, no existe el recurso humano calificado y no existe financiamiento de los test. Sin embargo, el panel considera que implementar un centro de derivación nacional podría ayudar a mitigar los costos y facilitar el acceso.