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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

ETD3-2019

En personas con cáncer de mama Her 2 (+) que recibirán quimioterapia neo adyuvante, el Ministerio de Salud SUGIERE adicionar sólo trastuzumab al esquema de quimioterapia por sobre adicionar combinación de trastuzumab con pertuzumab.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con cáncer de mama Her2(+) que recibirán quimioterapia neoadyuvante ¿Se debe usar trastuzumab+pertuzumab en comparación a usar sólo trastuzumab?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «adicionar Trastuzumab+Pertuzumab» en comparación a «adicionar sólo Trastuzumab » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

ADICIONAR TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB EN PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA HER2(+) QUE RECIBIRÁN QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.
Pacientes Personas con cáncer de mama Her2(+) que recibirán quimioterapia neoadyuvante.
Intervención Adicionar pertuzumab + trastuzumab.
Comparación Adicionar sólo trastuzumab.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Adicionar sólo trastuzumab

Adicionar  pertuzumab + trastuzumab

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,33

(0,48 a 3,71)

214 pacientes/ 1 ensayo [8].

56

por 1000

75

por 1000

Diferencia: 19 más

(29 menos a 152 más)

image1,2

Muy baja

Adicionar pertuzumab a trastuzumab podría aumentar la mortalidad en mujeres con cáncer de mama Her2(+) que reciben quimioterapia neoadyuvante. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida

No medido o reportado por los estudios primarios.

image1,

Baja

Adicionar pertuzumab a trastuzumab podría mejorar la calidad de vida en mujeres con cáncer de mama Her2(+) que reciben quimioterapia neoadyuvante, pero la certeza de la evidencia es baja.

Eventos adversos serios***

RR 0,61

(0,30 a 1,23)

214 pacientes/ 1 ensayo [8]

168

por 1000

102

por 1000 

Diferencia: 66  menos

(118 menos a 39 más)

image1,2,3

Muy baja

Adicionar pertuzumab a trastuzumab podría disminuir la tasa de eventos adversos serios como neutropenia, neutropenia febril, insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis fulminante, diarrea, entre otros en mujeres con cáncer de mama Her2(+) que reciben quimioterapia neoadyuvante. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON trastuzumab está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON trastuzumab + pertuzumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**El seguimiento fue a 12 semanas, excepto en mortalidad que se utilizó los datos de un reporte a 5 años [10].
***Eventos adversos de grado 3 o superior, entre los que se encuentran neutropenia, neutropenia febril, insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis fulminante, diarrea, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el desenlace mortalidad, se decidió disminuir un nivel de certeza adicional por los pocos eventos registrados (n=14).
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia por sesgo de reporte, ya que los resultados de este único estudio son insuficientes para establecer la seguridad del fármaco, y no se han considerado otros estudios de seguridad de pertuzumab, de la combinación pertuzumab/trastuzumab o de la terapia antiHER2 dual. No es posible establecer si la menor tasa de eventos adversos serios podría deberse al sesgo del estudio (por ej. ausencia de ciego) o a un efecto real.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Zagouri F, Sergentanis TN, Chrysikos D, Zografos CG, Filipits M, Bartsch R, Dimopoulos MA, Psaltopoulou T. Pertuzumab in breast cancer: a systematic review. Clinical breast cancer. 2013;13(5):315-24.
2. Bria E, Carbognin L, Furlanetto J, Pilotto S, Bonomi M, Guarneri V, Vicentini C, Brunelli M, Nortilli R, Pellini F, Sperduti I, Giannarelli D, Pollini GP, Conte P, Tortora G. Impact of neoadjuvant single or dual HER2 inhibition and chemotherapy backbone upon pathological complete response in operable and locally advanced breast cancer: Sensitivity analysis of randomized trials. Cancer treatment reviews. 2014;40(7):847-56.
3. Nagayama A, Hayashida T, Jinno H, Takahashi M, Seki T, Matsumoto A, Murata T, Ashrafian H, Athanasiou T, Okabayashi K, Kitagawa Y. Comparative effectiveness of neoadjuvant therapy for HER2-positive breast cancer: a network meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2014;106(9):1-1.
4. Yu Q, Zhu Z, Liu Y, Zhang J, Li K. Efficacy and Safety of HER2-Targeted Agents for Breast Cancer with HER2-Overexpression: A Network Meta-Analysis. PloS one. 2015;10(5):e0127404.
5. Zhang X, Zhang XJ, Zhang TY, Yu FF, Wei X, Li YS, He J. Effect and safety of dual anti-human epidermal growth factor receptor 2 therapy compared to monotherapy in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: a systematic review. BMC cancer. 2014;14(1):625.
6. Kümler I, Tuxen MK, Nielsen DL. A systematic review of dual targeting in HER2-positive breast cancer. Cancer treatment reviews. 2014;40(2):259-70.
7. Squires H, Pandor A, Thokala P, Stevens JW, Kaltenthaler E, Clowes M, Coleman R, Wyld L. Pertuzumab for the Neoadjuvant Treatment of Early-Stage HER2-Positive Breast Cancer: An Evidence Review Group Perspective of a NICE Single Technology Appraisal. PharmacoEconomics. 2018;36(1):29-38.
8. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Roman L, Tseng LM, Liu MC, Lluch A, Staroslawska E, de la Haba-Rodriguez J, Im SA, Pedrini JL, Poirier B, Morandi P, Semiglazov V, Srimuninnimit V, Bianchi G, Szado T, Ratnayake J, Ross G, Valagussa P. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. The Lancet. Oncology. 2012;13(1):25-32.
9. Partridge AH, Hughes ME, Warner ET, Ottesen RA, Wong YN, Edge SB, Theriault RL, Blayney DW, Niland JC, Winer EP, Weeks JC, Tamimi RM. Subtype-Dependent Relationship Between Young Age at Diagnosis and Breast Cancer Survival. J Clin Oncol. 2016 Sep 20;34(27):3308-14.
10. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Tseng LM, Liu MC, Lluch A, Starosławska E, de la Haba-Rodriguez J, Im SA, Pedrini JL, Poirier B, Morandi P, Semiglazov V, Srimuninnimit V, Bianchi GV, Magazzù D, McNally V, Douthwaite H, Ross G, Valagussa P. 5-year analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with locally advanced, inflammatory, or early-stage HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a multicentre, open-label, phase 2 randomised trial. The Lancet. Oncology. 2016;17(6):791-800

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «adicionar Trastuzumab+Pertuzumab» en comparación a «adicionar sólo Trastuzumab» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que a pesar que el estudio reporta que podria aumentar la mortalidad, el número de eventos es pequeño. Sin embargo, el outcome mortalidad es critico.

Evidencia de investigación

ADICIONAR TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB EN PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA HER2(+) QUE RECIBIRÁN QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.
Pacientes Personas con cáncer de mama Her2(+) que recibirán quimioterapia neoadyuvante.
Intervención Adicionar pertuzumab + trastuzumab.
Comparación Adicionar sólo trastuzumab.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Adicionar sólo trastuzumab

Adicionar  pertuzumab + trastuzumab

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,33

(0,48 a 3,71)

214 pacientes/ 1 ensayo [8].

56

por 1000

75

por 1000

Diferencia: 19 más

(29 menos a 152 más)

image1,2

Muy baja

Adicionar pertuzumab a trastuzumab podría aumentar la mortalidad en mujeres con cáncer de mama Her2(+) que reciben quimioterapia neoadyuvante. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida

No medido o reportado por los estudios primarios.

image1,

Baja

Adicionar pertuzumab a trastuzumab podría mejorar la calidad de vida en mujeres con cáncer de mama Her2(+) que reciben quimioterapia neoadyuvante, pero la certeza de la evidencia es baja.

Eventos adversos serios***

RR 0,61

(0,30 a 1,23)

214 pacientes/ 1 ensayo [8]

168

por 1000

102

por 1000 

Diferencia: 66  menos

(118 menos a 39 más)

image1,2,3

Muy baja

Adicionar pertuzumab a trastuzumab podría disminuir la tasa de eventos adversos serios como neutropenia, neutropenia febril, insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis fulminante, diarrea, entre otros en mujeres con cáncer de mama Her2(+) que reciben quimioterapia neoadyuvante. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON trastuzumab está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON trastuzumab + pertuzumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**El seguimiento fue a 12 semanas, excepto en mortalidad que se utilizó los datos de un reporte a 5 años [10].
***Eventos adversos de grado 3 o superior, entre los que se encuentran neutropenia, neutropenia febril, insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis fulminante, diarrea, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el desenlace mortalidad, se decidió disminuir un nivel de certeza adicional por los pocos eventos registrados (n=14).
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia por sesgo de reporte, ya que los resultados de este único estudio son insuficientes para establecer la seguridad del fármaco, y no se han considerado otros estudios de seguridad de pertuzumab, de la combinación pertuzumab/trastuzumab o de la terapia antiHER2 dual. No es posible establecer si la menor tasa de eventos adversos serios podría deberse al sesgo del estudio (por ej. ausencia de ciego) o a un efecto real.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Zagouri F, Sergentanis TN, Chrysikos D, Zografos CG, Filipits M, Bartsch R, Dimopoulos MA, Psaltopoulou T. Pertuzumab in breast cancer: a systematic review. Clinical breast cancer. 2013;13(5):315-24.
2. Bria E, Carbognin L, Furlanetto J, Pilotto S, Bonomi M, Guarneri V, Vicentini C, Brunelli M, Nortilli R, Pellini F, Sperduti I, Giannarelli D, Pollini GP, Conte P, Tortora G. Impact of neoadjuvant single or dual HER2 inhibition and chemotherapy backbone upon pathological complete response in operable and locally advanced breast cancer: Sensitivity analysis of randomized trials. Cancer treatment reviews. 2014;40(7):847-56.
3. Nagayama A, Hayashida T, Jinno H, Takahashi M, Seki T, Matsumoto A, Murata T, Ashrafian H, Athanasiou T, Okabayashi K, Kitagawa Y. Comparative effectiveness of neoadjuvant therapy for HER2-positive breast cancer: a network meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2014;106(9):1-1.
4. Yu Q, Zhu Z, Liu Y, Zhang J, Li K. Efficacy and Safety of HER2-Targeted Agents for Breast Cancer with HER2-Overexpression: A Network Meta-Analysis. PloS one. 2015;10(5):e0127404.
5. Zhang X, Zhang XJ, Zhang TY, Yu FF, Wei X, Li YS, He J. Effect and safety of dual anti-human epidermal growth factor receptor 2 therapy compared to monotherapy in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: a systematic review. BMC cancer. 2014;14(1):625.
6. Kümler I, Tuxen MK, Nielsen DL. A systematic review of dual targeting in HER2-positive breast cancer. Cancer treatment reviews. 2014;40(2):259-70.
7. Squires H, Pandor A, Thokala P, Stevens JW, Kaltenthaler E, Clowes M, Coleman R, Wyld L. Pertuzumab for the Neoadjuvant Treatment of Early-Stage HER2-Positive Breast Cancer: An Evidence Review Group Perspective of a NICE Single Technology Appraisal. PharmacoEconomics. 2018;36(1):29-38.
8. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Roman L, Tseng LM, Liu MC, Lluch A, Staroslawska E, de la Haba-Rodriguez J, Im SA, Pedrini JL, Poirier B, Morandi P, Semiglazov V, Srimuninnimit V, Bianchi G, Szado T, Ratnayake J, Ross G, Valagussa P. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. The Lancet. Oncology. 2012;13(1):25-32.
9. Partridge AH, Hughes ME, Warner ET, Ottesen RA, Wong YN, Edge SB, Theriault RL, Blayney DW, Niland JC, Winer EP, Weeks JC, Tamimi RM. Subtype-Dependent Relationship Between Young Age at Diagnosis and Breast Cancer Survival. J Clin Oncol. 2016 Sep 20;34(27):3308-14.
10. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Tseng LM, Liu MC, Lluch A, Starosławska E, de la Haba-Rodriguez J, Im SA, Pedrini JL, Poirier B, Morandi P, Semiglazov V, Srimuninnimit V, Bianchi GV, Magazzù D, McNally V, Douthwaite H, Ross G, Valagussa P. 5-year analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with locally advanced, inflammatory, or early-stage HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a multicentre, open-label, phase 2 randomised trial. The Lancet. Oncology. 2016;17(6):791-800

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia 

(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Calidad de Vida

CRÍTICO

Efectos adversos serios

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
b. Se disminuyó dos nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y además se reportaron muy pocos eventos (n=14).
c. Se disminuyó la certeza de la evidencia por sesgo de publicación, ya que los resultados de este único estudio son insuficientes para establecer la seguridad del fármaco, y no se han considerado otros estudios de seguridad de pertuzumab, de la combinación pertuzumab/trastuzumab o de la terapia antiHER2 dual. No es posible establecer si la menor tasa de eventos adversos serios podría deberse al sesgo del estudio (por ej. ausencia de ciego) o a un efecto real.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Probablemente hay variabilidad importante Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «adicionar Trastuzumab+Pertuzumab».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «adicionar sólo Trastuzumab» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «adicionar Trastuzumab+Pertuzumab».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos importantes Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos importantes: La diferencia del costo entre «realizar adicionar Trastuzumab+Pertuzumab» y «adicionar sólo Trastuzumab» es superior a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar adicionar Trastuzumab+Pertuzumab» traeria costos importantes para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Precios unitarios
 (Incluyen IVA)

QMT neo adyuvante más Trastuzumab+Pertuzumab
(Según vía de administración TZM)

QMT neo adyuvante más Trastuzumab
(Según vía de administración TZM)

Canasta Quimioterapia Cáncer mama, etapa I y II (valor por ciclo)

$233.760

$1.870.080

$1.870.080

A.- Trastuzumab, FA amp 440 mg.
 Vía 
Endovenosa: carga de 8 mg por kilo y luego 6 mg por kilo cada 21 dias semanal o trisemanal 18 ciclos)

973.539

18.497.241

B.- Trastuzumab, FA amp 440 mg.
 Vía 
SC: 1 ciclo de 600 mg (18ciclo totales) cada 21 dias

 

23.898.170

Pertuzumab, FA 420 mg
 Vía EV: PTZ 4 a 6 aplicaciones, 1ra 840mg ev y de la 2 en adelante 420, depende del esquema que neosfera o ACTH (4ac 4t 4h y 4p)

1.735.932

 

28.912.833

 

 

34.313.762

TOTAL

 

$ 30.782.913

$ 36.183.842

$ 20.367.321

$ 25.768.250

Referencias: Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones.
Precio de compra de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud 2019 (el precio incluye IVA). Para Ley 20.850, Ricarte Soto.
Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la comparación: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »adicionar sólo Trastuzumab» es la opción más costo-efectiva.

Estudio

Limitaciones

Incremental

Incertidumbre

Valoración del estudio

Attard et al. (2015) (1)

I: Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel

C: Trastuzumab + Docetaxel

La principal limitación del estudio es el uso de Pathological Complete Response (pCR) como outcome subrogado para outcomes de más largo plazo como sobrevivencia libre de progresión o sobrevivencia total. Existe alta incertidumbre respecto a esta decisión.

 

Costos

NeoSphere: 7.879 (CAN $)

Tryphaena: 14.337 (CAN $)

 

Efectos

 

0,333 LYs

0,310 QALYs

Costo-efectividad

 

NeoSphere: 23.658/LYs

25.388/QALY

 

TRYPHAENA:

43.047/LYs

46.196/QALY

El análisis de sensibilidad indica que los ratios de costo efectividad que varían entre 9.230 a 64.421 al adicionar pertuzumab. En efecto, con un umbral de $100.000 en casi todos los escenarios, pertuzumab resulta ser costo efectivo (93% NeoSphere; 79% TRYPHAENA).

El estudio cuenta con un desarrollo metodológico alto cumpliendo con los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad de la herramienta CHEERS.

 

Se debe tener en cuenta que este estudio cuenta con financiamiento de parte de Hoffman-La Roche y parte de sus autores son funcionarios de este laboratorio. En particular, el estudio corresponde a los antecedentes aportados por el laboratorio a la evaluación de tecnología sanitaria asociada a aprobación de medicamentos en Canadá.

 

De lo anterior, es conveniente mencionar que la pan-Canadian Oncology Drug Review no generó una conclusión sobre la evidencia de costo efectividad aportada por el laboratorio debido a la alta incertidumbre respecto a los beneficios clínicos utilizados en evaluación económica (2).

Squires et al (2018) (3)

I: Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel

C: Trastuzumab + Docetaxel

Al igual que en el caso canadiense se considera que el uso de pCR como outcome subrogado una alta fuente de incertidumbre para la evaluación económica.

s.i.

s.i.

ICER de £ 23.962 por QALY ganado (ICER de caso base revisado). (umbral de £ 30.000 per QALY)

Se indica en revisión realizada por NICE que el análisis de sensibilidad probabilístico está pobremente descrito en información proporcionada por compañía.

 

Se señala en la misma fuente que utilizar pCR como outcome subrogado es un pobre predictor de la sobrevivencia libre de progresión, por lo cual este parámetro es clave al explicar alta incertidumbre asociada al modelo utilizado.

Este artículo corresponde a la revisión o appraisal encargado por NICE de la evaluación económica aportada por compañía.

 

Se considera de buena calidad metodológica el estudio de costo efectividad realizado por la compañía, señalándose que sigue recomendaciones propuestas por NICE para la elaboración de este tipo de estudios. Un aspecto que está sujeto a crítica es la presentación y métodos utilizados en el análisis de sensibilidad.

 

Dada la alta incertidumbre de los resultados de la evaluación económica, se realiza recomendación de NICE para pertuzumab dado el descuento ofertado por compañía farmacéutica.

Comentarios:
Los dos artículos considerados se basan en la información enviada por el laboratorio en el contexto de aprobación de medicamento en Canadá y Reino Unido. La revisión de los organismos encargados de la evaluación de tecnologías sanitarias pone énfasis en la alta incertidumbre existente en torno a los beneficios clínicos considerados en la evaluación. En particular, se establecen dudas acerca de si es posible sostener con la evidencia existente el supuesto de que el outcome clave del estudio Pathological Complete Response (pCR) es un resultado subrogado de outcomes como sobrevida libre de progresión y sobrevida global.
En el caso del estudio canadiense, es relevante explicar que se considera que el régimen de tratamiento utilizado en el ensayo TRYPHAENA es más adecuado a la práctica clínica en Canadá, es decir, es más cercano a la práctica utilizar 6 ciclos de pertuzumab.

Referencias

Referencia
1. C.L. A, A.N. P, S.T. B, M.F. T, P.-O. T, S. Y, et al. Cost-effectiveness analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab therapy for locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer in Canada. J Med Econ [Internet]. 2015 Mar;18(3):173–88. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed16&NEWS=N&AN=604400066
2. CADTH. Pertuzumab (Perjeta) Neoadjuvant Breast Cancer – Final Economic Guidance Report. 2015.
3. H. S, A. P, P. T, J.W. S, E. K, M. C, et al. Pertuzumab for the Neoadjuvant Treatment of Early-Stage HER2-Positive Breast Cancer: An Evidence Review Group Perspective of a NICE Single Technology Appraisal. Pharmacoeconomics [Internet]. 2018 Jan;36(1):29–38. Available from: http://rd.springer.com/journal/40273
4. J. A, E. C, J. DLH, M. M, B. M-M, M. DS-C. Cost-effectiveness analysis of adding neoadjuvant chemotherapy with pertuzumab, in patients with HER2+ breast cancer in Spain. Cancer Res [Internet]. 2017;77(4 Supplement 1). Available from: http://cancerres.aacrjournals.org/content/77/4_Supplement/P3-12-02
5. Durkee BY, Qian Y, Pollom EL, King MT, Dudley SA, Shaffer JL, et al. Cost-effectiveness of pertuzumab in human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol [Internet]. 2016 Mar;34(9):902–9. Available from: http://jco.ascopubs.org/content/34/9/902.full.pdf+html
6. Garrison LPJ, Babigumira J, Tournier CC, Goertz H-P, Lubinga SJ, Perez EA, et al. Cost-Effectiveness Analysis of Pertuzumab With Trastuzumab and Chemotherapy Compared to Trastuzumab and Chemotherapy in the Adjuvant Treatment of HER2-Positive Breast Cancer in the United States. Value Heal [Internet]. 2019 Apr;22(4):408–15. Available from: http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/724501/description#description
7. V. I. Cost-utility analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with locally advanced, inflammatory, or early HER-2 positive breast cancer. Value Heal [Internet]. 2016;19(7):A739–40. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed17&NEWS=N&AN=613235120
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28. NICE. Pertuzumab for the neoadjuvant treatment of HER2-positive breast cancer. 2016.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar adicionar Trastuzumab+Pertuzumab» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »adicionar Trastuzumab+Pertuzumab» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »adicionar Trastuzumab+Pertuzumab» .