Problema de Salud AUGE N°08
Cáncer de Mama
ETD5-2019
En personas con cáncer de mama sin compromiso ganglionar axilar al diagnóstico, que van a recibir QMT neodayuvante, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante, por sobre realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neoadyuvante.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con cáncer de mama sin compromiso ganglionar al diagnóstico, que van a recibir quimioterapia neoadyuvante ¿Se debe realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neoadyuvante en comparación a realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
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Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» en comparación a «realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante» son triviales o no relevantes para las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que existen otras técnicas para identificar ganglio positivo pre quimioterapia neoadyuvante, como ecografía, punción y posterior marcaje, lo que permitiría post quimioterapia ver respuesta y evitar resección axilar.
Evidencia de investigación
LINFONODO CENTINELA PRE QMT NEOADYUVANTE EN PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA, AXILA (-)
Pacientes Personas con cáncer de mama, axila (-) al diagnóstico, que va a recibir QMT neoadyuvante
Intervención Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante
Comparación Hacer linfonodo centinela post QMT neoadyuvante
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Linfonodo centinela post QMT neoadyuvante |
Linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad (Seguimiento a 46 meses). |
RR 0,10 (0,01 a 1,87) — 88 pacientes 1 estudio [3] |
83 por 1000 |
8 por 1000 |
Diferencia: 75 menos menos (82 menos a 73 más) |
Muy baja |
Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Calidad de vida |
No fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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Resección axilar |
No se encontraron estudios que evalúen directamente morbilidad en cáncer de mama. Sin embargo, dos estudios [2,3] (205 pacientes) reportaron una mayor proporción de ganglios centinelas detectados al realizar el procedimiento antes de la quimioterapia (RR de 1,18; IC 95% (1,06 a 1,31) para el desenlace detección de ganglio linfático centinela. |
Muy baja |
Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante para cáncer de mama podría disminuir la cantidad de resecciones axilares realizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Morbilidad asociada a cáncer de mama |
No fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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Metástasis |
RR 0,05 (0,00 a 0,92) — 88 pacientes 1 estudio [3] |
167 por 1000 |
8 por 1000 |
Diferencia: 159 menos (13 a 167 menos) |
Baja |
Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante podría disminuir el riesgo de metástasis, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Eventos adversos serios |
No fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON linfonodo centinela post QMT neoadyuvante están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Estudio observacional
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio con pocos eventos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Papa MZ, Zippel D, Kaufman B, Shimon-Paluch S, Yosepovich A, Oberman B, Sadetzki S. Timing of sentinel lymph node biopsy in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Journal of surgical oncology. 2008;98(6):403-6.
3. Jones JL, Zabicki K, Christian RL, Gadd MA, Hughes KS, Lesnikoski BA, Rhei E, Specht MC, Dominguez FJ, Smith BL. A comparison of sentinel node biopsy before and after neoadjuvant chemotherapy: timing is important. American journal of surgery. 2005;190(4):517-20.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
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Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» en comparación a «realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que si se demuestra compromiso ganglionar aumentaría la posibilidad de hacer una disección axilar.
Evidencia de investigación
LINFONODO CENTINELA PRE QMT NEOADYUVANTE EN PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA, AXILA (-)
Pacientes Personas con cáncer de mama, axila (-) al diagnóstico, que va a recibir QMT neoadyuvante
Intervención Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante
Comparación Hacer linfonodo centinela post QMT neoadyuvante
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
Linfonodo centinela post QMT neoadyuvante |
Linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad (Seguimiento a 46 meses). |
RR 0,10 (0,01 a 1,87) — 88 pacientes 1 estudio [3] |
83 por 1000 |
8 por 1000 |
Diferencia: 75 menos menos (82 menos a 73 más) |
Muy baja |
Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Calidad de vida |
No fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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|
Resección axilar |
No se encontraron estudios que evalúen directamente morbilidad en cáncer de mama. Sin embargo, dos estudios [2,3] (205 pacientes) reportaron una mayor proporción de ganglios centinelas detectados al realizar el procedimiento antes de la quimioterapia (RR de 1,18; IC 95% (1,06 a 1,31) para el desenlace detección de ganglio linfático centinela. |
Muy baja |
Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante para cáncer de mama podría disminuir la cantidad de resecciones axilares realizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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|
Morbilidad asociada a cáncer de mama |
No fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
|||
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Metástasis |
RR 0,05 (0,00 a 0,92) — 88 pacientes 1 estudio [3] |
167 por 1000 |
8 por 1000 |
Diferencia: 159 menos (13 a 167 menos) |
Baja |
Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante podría disminuir el riesgo de metástasis, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Eventos adversos serios |
No fue medido o reportado por los estudios. |
— |
— |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON linfonodo centinela post QMT neoadyuvante están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Estudio observacional
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio con pocos eventos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Papa MZ, Zippel D, Kaufman B, Shimon-Paluch S, Yosepovich A, Oberman B, Sadetzki S. Timing of sentinel lymph node biopsy in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Journal of surgical oncology. 2008;98(6):403-6.
3. Jones JL, Zabicki K, Christian RL, Gadd MA, Hughes KS, Lesnikoski BA, Rhei E, Specht MC, Dominguez FJ, Smith BL. A comparison of sentinel node biopsy before and after neoadjuvant chemotherapy: timing is important. American journal of surgery. 2005;190(4):517-20.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza en la evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Resección Axilar |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Metástasis |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Calidad de vida |
CRÍTICO |
– |
|
Morbilidad asociada a cáncer de mama |
IMPORTANTE |
– |
|
Eventos adversos serios |
IMPORTANTE |
– |
a. Estudio Observacional
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio con pocos eventos.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante».
Evidencia de investigación
Panel desestimó la evidencia presentada
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
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Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» y » realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar» realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» traeria costos moderados para el sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
ítem |
linfonodo centinela pre QMT neo adyuvante |
hacer linfonodo centinela post QMT neo adyuvante |
|
Intervención quirúrgica cáncer de mama sin reconstrucción mamaria inmediata |
$1.045.040 |
$1.045.040 |
|
Quimioterapia cáncer mama, etapa I y II |
– |
$1.168.800 |
|
TOTAL |
$1.045.040 |
$ 2.213.840 |
Fuente: Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas (PPV GES). Este precio agrupa varias prestaciones.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» .