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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

ETD5-2019

En personas con cáncer de mama sin compromiso ganglionar axilar al diagnóstico, que van a recibir QMT neodayuvante, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante, por sobre realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neoadyuvante.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con cáncer de mama sin compromiso ganglionar al diagnóstico, que van a recibir quimioterapia neoadyuvante ¿Se debe realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neoadyuvante en comparación a realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» en comparación a «realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante» son triviales o no relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que existen otras técnicas para identificar ganglio positivo pre quimioterapia neoadyuvante, como ecografía, punción y posterior marcaje, lo que permitiría post quimioterapia ver respuesta y evitar resección axilar.

Evidencia de investigación

LINFONODO CENTINELA PRE QMT NEOADYUVANTE EN PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA, AXILA (-)
Pacientes Personas con cáncer de mama, axila (-) al diagnóstico, que va a recibir QMT neoadyuvante
Intervención Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante
Comparación Hacer linfonodo centinela post QMT neoadyuvante

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Linfonodo centinela post QMT neoadyuvante

Linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(Seguimiento a 46 meses).

RR 0,10

(0,01 a 1,87)

88 pacientes 1 estudio [3]

83

por 1000

8

por 1000 

Diferencia: 75 menos menos (82 menos a 73 más)

image1,2

Muy baja

Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida

No fue medido o reportado por los estudios.

Resección axilar

No se encontraron estudios que evalúen directamente morbilidad en cáncer de mama. 

Sin embargo, dos estudios [2,3] (205 pacientes) reportaron una mayor proporción de ganglios centinelas detectados al realizar el procedimiento antes de la quimioterapia  (RR de 1,18; IC 95% (1,06 a 1,31) para el desenlace detección de ganglio linfático centinela.

image1,3

Muy baja

Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante para cáncer de mama podría disminuir la cantidad de resecciones axilares realizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Morbilidad asociada a cáncer de mama

No fue medido o reportado por los estudios.

Metástasis

RR 0,05

(0,00 a 0,92)

88 pacientes 1 estudio [3]

167

por 1000

8

por 1000 

Diferencia: 159 menos (13 a 167 menos)

 

image1

Baja

Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante podría disminuir el riesgo de metástasis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Eventos adversos serios

No fue medido o reportado por los estudios.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON linfonodo centinela post QMT neoadyuvante están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Estudio observacional
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio con pocos eventos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Zhang L, Liu C, Wang W, Xu X, Chen B. Is optimal timing of sentinel lymph node biopsy before neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer? A literature review. Surgical oncology. 2012;21(4):252-6.
2. Papa MZ, Zippel D, Kaufman B, Shimon-Paluch S, Yosepovich A, Oberman B, Sadetzki S. Timing of sentinel lymph node biopsy in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Journal of surgical oncology. 2008;98(6):403-6.
3. Jones JL, Zabicki K, Christian RL, Gadd MA, Hughes KS, Lesnikoski BA, Rhei E, Specht MC, Dominguez FJ, Smith BL. A comparison of sentinel node biopsy before and after neoadjuvant chemotherapy: timing is important. American journal of surgery. 2005;190(4):517-20.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» en comparación a «realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que si se demuestra compromiso ganglionar aumentaría la posibilidad de hacer una disección axilar.

Evidencia de investigación

LINFONODO CENTINELA PRE QMT NEOADYUVANTE EN PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA, AXILA (-)
Pacientes Personas con cáncer de mama, axila (-) al diagnóstico, que va a recibir QMT neoadyuvante
Intervención Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante
Comparación Hacer linfonodo centinela post QMT neoadyuvante

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Linfonodo centinela post QMT neoadyuvante

Linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(Seguimiento a 46 meses).

RR 0,10

(0,01 a 1,87)

88 pacientes 1 estudio [3]

83

por 1000

8

por 1000 

Diferencia: 75 menos menos (82 menos a 73 más)

image1,2

Muy baja

Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Calidad de vida

No fue medido o reportado por los estudios.

Resección axilar

No se encontraron estudios que evalúen directamente morbilidad en cáncer de mama. 

Sin embargo, dos estudios [2,3] (205 pacientes) reportaron una mayor proporción de ganglios centinelas detectados al realizar el procedimiento antes de la quimioterapia  (RR de 1,18; IC 95% (1,06 a 1,31) para el desenlace detección de ganglio linfático centinela.

image1,3

Muy baja

Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante para cáncer de mama podría disminuir la cantidad de resecciones axilares realizadas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Morbilidad asociada a cáncer de mama

No fue medido o reportado por los estudios.

Metástasis

RR 0,05

(0,00 a 0,92)

88 pacientes 1 estudio [3]

167

por 1000

8

por 1000 

Diferencia: 159 menos (13 a 167 menos)

 

image1

Baja

Hacer linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante podría disminuir el riesgo de metástasis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Eventos adversos serios

No fue medido o reportado por los estudios.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON linfonodo centinela post QMT neoadyuvante están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON linfonodo centinela pre QMT neoadyuvante (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Estudio observacional
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio con pocos eventos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Zhang L, Liu C, Wang W, Xu X, Chen B. Is optimal timing of sentinel lymph node biopsy before neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer? A literature review. Surgical oncology. 2012;21(4):252-6.
2. Papa MZ, Zippel D, Kaufman B, Shimon-Paluch S, Yosepovich A, Oberman B, Sadetzki S. Timing of sentinel lymph node biopsy in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Journal of surgical oncology. 2008;98(6):403-6.
3. Jones JL, Zabicki K, Christian RL, Gadd MA, Hughes KS, Lesnikoski BA, Rhei E, Specht MC, Dominguez FJ, Smith BL. A comparison of sentinel node biopsy before and after neoadjuvant chemotherapy: timing is important. American journal of surgery. 2005;190(4):517-20.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad
 momento de exposición : 46 meses 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b,c

Resección Axilar 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Metástasis

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Calidad de vida 

CRÍTICO

Morbilidad asociada a cáncer de mama

IMPORTANTE

Eventos adversos serios

IMPORTANTE

a. Estudio Observacional
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio con pocos eventos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante».

Evidencia de investigación

Panel desestimó la evidencia presentada

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» y » realizar linfonodo centinela post quimioterapia neoadyuvante» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar» realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» traeria costos moderados para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

linfonodo centinela pre QMT neo adyuvante

hacer linfonodo centinela post QMT neo adyuvante

Intervención quirúrgica cáncer de mama sin reconstrucción mamaria inmediata

$1.045.040

$1.045.040

Quimioterapia cáncer mama, etapa I y II

$1.168.800

TOTAL

$1.045.040

$ 2.213.840

Fuente: Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas (PPV GES). Este precio agrupa varias prestaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar linfonodo centinela pre quimioterapia neo adyuvante» .