Problema de Salud AUGE N°08
Cáncer de Mama
ETD8-2019
En personas con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales (+) y HER2 (-) sin tratamiento previo, el Ministerio de Salud SUGIERE usar inhibidores de ciclina (CDK) en adición a la hormonoterapia, por sobre usar sólo hormonoterapia.
Comentarios del panel:
El panel refiere que el alto costo del fármaco sería la principal brecha para poder implementar esta intervención.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
En personas con cáncer de mama RH (+) HER2 (-) metastásico sin tratamiento previo ¿Se debe “usar hormonoterapia+ inhibidores de CDK” en comparación a “sólo hormonoterapia”?
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)» en comparación a «usar solo hormonoterapia» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON Inhibidor de CDK |
SIN Inhibidor de CDK |
Diferencia (IC 95%) |
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Sobrevida globala
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HR 0,72 (0,64 a 0,82)
7 estudios 4. 062 personas |
34,9 meses |
28 meses
|
6,9 meses más |
⊕⊕⊕⊕ Alta
|
El uso de inhibidores del CDK aumenta la sobrevida global. |
|
|
Calidad de vidab,c
|
DM 1,22 (-2,78 a 5,23)
2 estudios 1.186 personas |
1,22 puntos más (2,78 menos a 5,23 más) |
⊕⊕◯◯d,e Baja
|
El uso de inhibidores de la CDK podría no tener impacto en la calidad de vida. |
|||
|
Efectos adversos grado 3 y 4 |
RR 4.31 (3.85 a 4.83)
8 estudios 4.555 personas |
660 por cada 1000 |
153 por cada 1000 |
507 más por 1000 (de 436 más a 587 más) |
⊕⊕⊕⊕f Alta
|
El uso de inhibidores de la CDK aumenta los efectos adversos. |
|
RR: Riesgo relativo.
IC: Intervalo de confianza del 95%
EXPLICACIONES
a. Efecto absoluto estimado a partir de la mediana de la diferencias entre medianas de sobrevida. En este caso, corresponde al estudio PALOMA-3(40)
b. Evaluada con la encuesta de calidad de vida European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QoL Questionnaire Core 30 (QLQ-C30)
c. La diferencia mínima importante de la escala EORTC QLQ-C30 es de 5 puntos (46)
d. Se disminuyó un nivel de certeza en la evidencia por inconsistencia (I2=67%)
e. Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza en torno al efecto absoluto probablemente cruzan los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial
f. Si bien se observó inconsistencia entre los resultados de los estudios, no se disminuyó la certeza de la evidencia dado que en todos los estudios se observó un aumento significativo y de magnitud importante de los efectos adversos grados 3 y 4 (neutropenia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, linfopenia, infecciones)
Referencias
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42. Slamon DJ, Neven P, Chia S, et al. Phase III Randomized Study of Ribociclib and Fulvestrant in Hormone Receptor-Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Advanced Breast Cancer: MONALEESA-3. J Clin Oncol. 2018;36(24):2465-2472. doi:10.1200/JCO.2018.78.9909
43. Tripathy D, Im SA, Colleoni M, et al. Ribociclib plus endocrine therapy for premenopausal women with hormone-receptor-positive, advanced breast cancer (MONALEESA-7): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(7):904-915. doi:10.1016/S1470-2045(18)30292-4
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45. Goetz MP, Toi M, Campone M, et al. MONARCH 3: Abemaciclib As Initial Therapy for Advanced Breast Cancer. J Clin Oncol. 2017;35(32):3638-3646. doi:10.1200/JCO.2017.75.6155
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)» en comparación a «usar solo hormonoterapia» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Consideraciones Adicionales
El panel considera que lo eventos adversos no requerirían hospitalización y además son reversibles.
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON Inhibidor de CDK |
SIN Inhibidor de CDK |
Diferencia (IC 95%) |
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Sobrevida globala
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HR 0,72 (0,64 a 0,82)
7 estudios 4. 062 personas |
34,9 meses |
28 meses
|
6,9 meses más |
⊕⊕⊕⊕ Alta
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El uso de inhibidores del CDK aumenta la sobrevida global. |
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Calidad de vidab,c
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DM 1,22 (-2,78 a 5,23)
2 estudios 1.186 personas |
1,22 puntos más (2,78 menos a 5,23 más) |
⊕⊕◯◯d,e Baja
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El uso de inhibidores de la CDK podría no tener impacto en la calidad de vida. |
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Efectos adversos grado 3 y 4 |
RR 4.31 (3.85 a 4.83)
8 estudios 4.555 personas |
660 por cada 1000 |
153 por cada 1000 |
507 más por 1000 (de 436 más a 587 más) |
⊕⊕⊕⊕f Alta
|
El uso de inhibidores de la CDK aumenta los efectos adversos. |
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RR: Riesgo relativo.
IC: Intervalo de confianza del 95%
EXPLICACIONES
a. Efecto absoluto estimado a partir de la mediana de la diferencias entre medianas de sobrevida. En este caso, corresponde al estudio PALOMA-3(40)
b. Evaluada con la encuesta de calidad de vida European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QoL Questionnaire Core 30 (QLQ-C30)
c. La diferencia mínima importante de la escala EORTC QLQ-C30 es de 5 puntos (46)
d. Se disminuyó un nivel de certeza en la evidencia por inconsistencia (I2=67%)
e. Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza en torno al efecto absoluto probablemente cruzan los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial
f. Si bien se observó inconsistencia entre los resultados de los estudios, no se disminuyó la certeza de la evidencia dado que en todos los estudios se observó un aumento significativo y de magnitud importante de los efectos adversos grados 3 y 4 (neutropenia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, linfopenia, infecciones)
Referencias
2. N. H, M. B, D. S, B. H, L. Z, E. R, et al. PCN28 cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitors (CDK4/6I) in hormone receptor-positive/human epidermal growth factor receptor 2-negative (HR+/HER2-) advanced/metastatic breast cancer (A/MBC reservaste es por eso primera propina. Value Heal [Internet]. 2020;23(Supplement 1 PG-S27):S27.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderado: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Sobrevida global |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Calidad de Vida |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Efectos adversos serios |
IMPORTANTE |
⨁⨁⨁⨁ |
a. Efecto absoluto estimado a partir de la mediana de las diferencias entre medianas de sobrevida. En este caso, corresponde al estudio PALOMA-3
b. Se disminuyó un nivel de certeza en la evidencia por inconsistencia (I2=67%)
c. Evaluada con la encuesta de calidad de vida European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QoL Questionnaire Core 30 (QLQ-C30)
d. Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza en torno al efecto absoluto probablemente cruzan los umbrales de decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial
e. La diferencia mínima importante de la escala EORTC QLQ-C30 es de 5 puntos
f. Si bien se observó inconsistencia entre los resultados de los estudios, no se disminuyó la certeza de la evidencia dado que en todos los estudios se observó un aumento significativo y de magnitud importante de los efectos adversos grados 3 y 4 (neutropenia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, linfopenia, infecciones)
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)».
Consideraciones Adicionales
Panel desestimó evidencia indirecta presentada
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que evalúen directamente valores y preferencias de mujeres con cáncer de mama RH (+) HER2 (-)”, respecto a “usar hormonoterapia+ inhibidores de CDK” en comparación a “solo hormonoterapia”.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)» es la mejor alternativa».
Evidencia de investigación
El panel considera que a pesar de que la certeza global de la evidencia es Baja, la certeza en la evidencia de sobrevida es alta, y considerando que la sobrevida promedio de las personas con ca de mama metastásico es alrededor de 3 años, consideran que los aproximadamente 7 meses que se prolongaría la sobrevida, sería importante para las personas.
| Costos importantes | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos importantes: La diferencia del costo entre «usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)» y «usar solo hormonoterapia» es superior a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)» traeria costos importantes para el sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
ítem |
Precio Unitario Prestación más IVA o valor Intervención sanitaria |
Usar hormonoterapia más inhibidores de CDK |
Sólo usar Hormonoterapia |
|
Hormonoterapia para cáncer de mama |
$104.030 |
$1.248.3691 |
$1.248.369 |
|
Ribociclib 200 MG VO |
$54.221 |
$44.407.1302 |
– |
|
Total |
|
$ 45.655.490 |
$1.248.369 |
Referencias:
1Precio obtenido de la base de datos de Valorización por Canastas MAI GES 2019. Este precio agrupa varias prestaciones. Indicación: Cálculo en base a 1 año de tratamiento
(2) Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público 2019. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA). Indicación: Ribociclib inicia con 600 mg día vía oral por 3 semanas, luego descansa una, hasta la progresión o toxicidad. Cálculo en base a 13 ciclos
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales
El panel refiere que desde el punto de vista clínico esta es una intervención aceptable tanto por el tratante como por las personas, sin embargo dado el alto costo del fármaco, el financiador podría no estar tan de acuerdo
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente si: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente NO es factible implementar »usar hormonoterapia más inhibidores de ciclinas (CDK)» .
Consideraciones Adicionales
El panel considera que el alto costo del medicamento sería la principal brecha para poder implementar esta intervención.