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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°28

Cáncer Próstata

ETD7-2019

En personas con cáncer de próstata operado, que presentan recidiva bioquímica (antígeno prostático específico elevado), el Ministerio de Salud recomienda añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa (TDA) por sobre solo radioterapia externa.

Comentarios del panel:
►La terapia de deprivación androgénica considera el uso de agonistas o antagonistas del receptor de hormona liberadora de gonadotropina (LHRH) durante 6 meses.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En hombres con cáncer de próstata operados con recidiva bioquímica ¿Se debe “añadir TDA a la radioterapia externa” en comparación a “no añadir”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa» en comparación a «realizar solo radioterapia externa» son grandes.

Evidencia de investigación

Añadir TDA a la radioterapia externa en cáncer de próstata operados con recidiva bioquímica.
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata operados con recidiva bioquímica.
Intervención: Añadir TDA a la radioterapia externa.
Comparación: No añadir.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

TDA

CON

TDA

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,79

(0,65 a 0,96)

1503 personas/ 2 ensayos [2,3]

209

por 1000

165

por 1000

Diferencia: 44 menos

(8 a 73 menos)

image1

Moderada

Añadir TDA probablemente disminuye la mortalidad en cáncer de próstata operado con recidiva bioquímica.

Progresión a metástasis

RR 0,63

(0,48 a 0,83)

1502 personas/ 2 ensayos [2,3]

150

por 1000

94

por 1000

Diferencia: 56 menos

(25 a 78 menos)

image1

Moderada

Añadir TDA probablemente disminuye la progresión a metástasis en cáncer de próstata operado con recidiva bioquímica.

Calidad de vida**

403 personas/ 1 ensayo [2]

83

puntos

83

puntos

DM: 0

(11,25 menos a 11,25 más)

image1,2

Baja

Añadir TDA podría no tener impacto en calidad de vida en cáncer de próstata operado con recidiva bioquímica, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos

Un ensayo [2] con 738 personas reporta que los efectos adversos principales fueron bochornos grado 1 o 2 (45% vs <1%), transpiración (45% vs 0%) e hipertensión arterial (6% vs <1%).

image1

Alta

Añadir TDA aumenta los efectos adversos tales como bochornos, transpiración e hipertensión arterial en cáncer de próstata operado con recidiva bioquímica.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN TDA están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON TDA (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**Calidad de vida medido en QLQ-30, escala que mide 15 dominios de calidad de vida. Fue transformada a una escala de 0-100. A mayor puntaje, peor calidad de vida. La diferencia mínima clínicamente relevante es 10 puntos según el mismo ensayo.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos para participantes y tratantes. Además, en el desenlace calidad de vida hubo pérdidas importantes. En el desenlace efectos adversos se decidió no disminuir ya que la ausencia de sesgo debería reforzar la conclusión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

Spratt DE, Dess RT, Zumsteg ZS, Lin DW, Tran PT, Morgan TM, Antonarakis ES, Nguyen PL, Ryan CJ, Sandler HM, Cooperberg MR, Posadas E, Feng FY. A Systematic Review and Framework for the Use of Hormone Therapy with Salvage Radiation Therapy for Recurrent Prostate Cancer. European urology. 2018;73(2):156-165.
2. Carrie C, Hasbini A, de Laroche G, Richaud P, Guerif S, Latorzeff I, Supiot S, Bosset M, Lagrange JL, Beckendorf V, Lesaunier F, Dubray B, Wagner JP, N’Guyen TD, Suchaud JP, Créhange G, Barbier N, Habibian M, Ferlay C, Fourneret P, Ruffion A, Dussart S. Salvage radiotherapy with or without short-term hormone therapy for rising prostate-specific antigen concentration after radical prostatectomy (GETUG-AFU 16): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. The Lancet. Oncology. 2016;17(6):747-756.
3. Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, Major PP, Heney NM, Grignon DJ, Sartor O, Patel MP, Bahary JP, Zietman AL, Pisansky TM, Zeitzer KL, Lawton CA, Feng FY, Lovett RD, Balogh AG, Souhami L, Rosenthal SA, Kerlin KJ, Dignam JJ, Pugh SL, Sandler HM, NRG Oncology RTOG. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. The New England journal of medicine. 2017;376(5):417-428.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa» en comparación a «realizar solo radioterapia externa» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que los efectos indeseables son triviales en personas sin factores de riesgo cardiovascular. En personas con factores de riesgo cardiovasculares, los efectos adversos podrían ser mayores.

Evidencia de investigación

Añadir TDA a la radioterapia externa en cáncer de próstata operados con recidiva bioquímica.
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata operados con recidiva bioquímica.
Intervención: Añadir TDA a la radioterapia externa.
Comparación: No añadir.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

TDA

CON

TDA

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,79

(0,65 a 0,96)

1503 personas/ 2 ensayos [2,3]

209

por 1000

165

por 1000

Diferencia: 44 menos

(8 a 73 menos)

image1

Moderada

Añadir TDA probablemente disminuye la mortalidad en cáncer de próstata operado con recidiva bioquímica.

Progresión a metástasis

RR 0,63

(0,48 a 0,83)

1502 personas/ 2 ensayos [2,3]

150

por 1000

94

por 1000

Diferencia: 56 menos

(25 a 78 menos)

image1

Moderada

Añadir TDA probablemente disminuye la progresión a metástasis en cáncer de próstata operado con recidiva bioquímica.

Calidad de vida**

403 personas/ 1 ensayo [2]

83

puntos

83

puntos

DM: 0

(11,25 menos a 11,25 más)

image1,2

Baja

Añadir TDA podría no tener impacto en calidad de vida en cáncer de próstata operado con recidiva bioquímica, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos

Un ensayo [2] con 738 personas reporta que los efectos adversos principales fueron bochornos grado 1 o 2 (45% vs <1%), transpiración (45% vs 0%) e hipertensión arterial (6% vs <1%).

image1

Alta

Añadir TDA aumenta los efectos adversos tales como bochornos, transpiración e hipertensión arterial en cáncer de próstata operado con recidiva bioquímica.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN TDA están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON TDA (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**Calidad de vida medido en QLQ-30, escala que mide 15 dominios de calidad de vida. Fue transformada a una escala de 0-100. A mayor puntaje, peor calidad de vida. La diferencia mínima clínicamente relevante es 10 puntos según el mismo ensayo.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos para participantes y tratantes. Además, en el desenlace calidad de vida hubo pérdidas importantes. En el desenlace efectos adversos se decidió no disminuir ya que la ausencia de sesgo debería reforzar la conclusión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

Spratt DE, Dess RT, Zumsteg ZS, Lin DW, Tran PT, Morgan TM, Antonarakis ES, Nguyen PL, Ryan CJ, Sandler HM, Cooperberg MR, Posadas E, Feng FY. A Systematic Review and Framework for the Use of Hormone Therapy with Salvage Radiation Therapy for Recurrent Prostate Cancer. European urology. 2018;73(2):156-165.
2. Carrie C, Hasbini A, de Laroche G, Richaud P, Guerif S, Latorzeff I, Supiot S, Bosset M, Lagrange JL, Beckendorf V, Lesaunier F, Dubray B, Wagner JP, N’Guyen TD, Suchaud JP, Créhange G, Barbier N, Habibian M, Ferlay C, Fourneret P, Ruffion A, Dussart S. Salvage radiotherapy with or without short-term hormone therapy for rising prostate-specific antigen concentration after radical prostatectomy (GETUG-AFU 16): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. The Lancet. Oncology. 2016;17(6):747-756.
3. Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, Major PP, Heney NM, Grignon DJ, Sartor O, Patel MP, Bahary JP, Zietman AL, Pisansky TM, Zeitzer KL, Lawton CA, Feng FY, Lovett RD, Balogh AG, Souhami L, Rosenthal SA, Kerlin KJ, Dignam JJ, Pugh SL, Sandler HM, NRG Oncology RTOG. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. The New England journal of medicine. 2017;376(5):417-428.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
 MODERADO
1

Progresión a metástasis

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
 MODERADO
1

Calidad de vida
evaluado con: QLQ-30
 Escala de: 0 a 100

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
 BAJA
1,2

Efectos adversos

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA
1

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos para participantes y tratantes. Además, en el desenlace calidad de vida hubo pérdidas importantes. En el desenlace efectos adversos se decidió no disminuir ya que la ausencia de sesgo debería reforzar la conclusión.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada de los efectos , la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Sin embargo, se identificó una revisión bibliográfica publicada en 2018 (1), realizada por investigadores del Departamento de Urología, de la Universidad de Verona, Italia, que analizó cómo manejar a los pacientes con cáncer de próstata con recurrencia bioquímica después del tratamiento curativo primario.

Los autores destacan que esta recurrencia exclusiva del antígeno prostático específico (PSA) no es un sustituto de la supervivencia específica de los pacientes con cáncer de próstata ni de la supervivencia general. Por lo tanto, los médicos tienen el desafío de prevenir o retrasar el inicio de la progresión clínica en aquellos pacientes considerados en riesgo, al tiempo que deben evitar el tratamiento excesivo de pacientes cuya enfermedad puede no progresar más allá de la sola recurrencia de PSA.

Con relación a la calidad de vida, destacan el ensayo PR-7 del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá, el cual comparó la TDA intermitente con la TDA continua, en hombres con recurrencia bioquímica y ninguna evidencia de enfermedad metastásica, después de radioterapia definitiva o de rescate y prostatectomía radical. La sobrevida general en el brazo intermitente no fue inferior a la del brazo continuo y la terapia intermitente se asoció con efectos beneficiosos en ciertos dominios de la calidad de vida. Por lo tanto, la TDA de rescate para recurrencia bioquímica, podría ser más apropiada administrarla de manera intermitente, con la posible excepción de pacientes con un puntaje de Gleason de 8 o más.

Los autores concluyen que, la evidencia actual proporciona a los médicos solo una guía general y es vital que las estrategias de manejo de la enfermedad sean individualizadas, que exista la participación de un equipo multidisciplinario y que cada paciente participe en el proceso de toma de decisiones. Por lo tanto, las decisiones de manejo, a menudo se reducen a las preferencias del paciente y del proveedor, teniendo en cuenta la probabilidad de progresión de la enfermedad y los riesgos y beneficios del tratamiento.

REFERENCIAS
1-. Walter Artibani, Antonio Benito Porcaro, Vincenzo De Marco, “Management of Biochemical Recurrence after Primary Curative Treatment for Prostate Cancer: A Review”, Urol Int 2018;100:251– 262.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa » es la mejor alternativa.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa » y » no añadir» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla. Costos referenciales

Ítem

Prestación

Precio Unitario

Cantidad

Precio de añadir TDA a la radioterapia externa

Precio de realizar solo radioterapia

TDA + radioterapia externa

Consulta médica de especialidad en radioterapia oncológica1

$13.230

1

$13.230

Tratamiento integral de radioterapia compleja con Linac Dual2

$3.289.060

1

$3.289.060

Hormonoterapia3

$161.200

1

$161.200

Solo radioterapia

 

Consulta médica de especialidad en radioterapia oncológica1

$13.230

1

$13.230

Tratamiento integral de radioterapia compleja con Linac Dual2

$3.289.060

1

$3.289.060

TOTAL

$ 3.463.490

$ 3.302.290

Referencias
1. Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019.
2. Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI) 2019.
3. Canasta GES 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 3 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para Cáncer de Próstata.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducida Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa » SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »añadir terapia deprivación androgénica más radioterapia externa » .

Evidencia de investigación

Panel destaca que la intervención se encuentra financiada por GES.