Problema de Salud N°27
Cáncer Gástrico
Descripción y Epidemiología
1.- Descripción clínica
1.1.- Definición de la enfermedad
El cáncer gástrico (CG) es uno de los tumores más frecuentes de los países occidentales, sin embargo, su incidencia mundial (no en Chile) ha disminuido en los últimos 30 años. Un diagnóstico precoz permite mejorar su sobrevivencia. No obstante, se estima que solo la mitad de los casos se diagnostican como enfermedad locorregional con posibilidades quirúrgicas curativas. El adenocarcinoma es el proceso maligno más frecuente del estómago y representa más del 90% de los cánceres gástricos(1,2)
1.2.- Factores de riesgo.
Los factores de riesgo a su vez se pueden clasificar en tres tipos;
Factores predisponentes: la infección por H. pylori es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la gastritis atrófica. La gastritis atrófica con metaplasia intestinal es la lesión más claramente relacionada con cáncer gástrico. Los pacientes intervenidos por úlcera gástrica con 15 años desde la intervención, presentan un mayor riesgo de Cáncer Gástrico, fundamentalmente por la aclorhidria y el reflujo gastroesofágico (RGE) secundario a la intervención. La presencia de Esófago de Barret también es factor predisponente. Otros factores de riesgo son la Enfermedad de Ménetrier y los Polipos Adenomatosos Gástricos.
Dieta y factores ambientales: nivel socioeconómico bajo, es un cáncer que se asocia a la pobreza. Favorecen el cáncer gástrico, la ingesta de productos ricos en nitritos, nitratos, dietas sazonadas (teoría de la sal) y ahumadas, déficit de vitamina C, E y beta carotenos. El tabaco aumenta el riesgo de CG 1,3 veces.
Factores genéticos: 10% o más de los casos de CG se pueden relacionar con una predisposición genética (CG hereditario, mutación de E-cadherina). Entre algunas de las entidades con predisposición familiar destacan; el Síndrome de Li Fraumeni, Poliposis Colónica Familiar y el Síndrome de Lynch tipo II.(1)
1.3.- Etiopatogenia/Historia natural
En la actualidad se entiende que, debe existir una lesión precursora que es la gastritis atrófica, que, según la cascada de Correa, luego evoluciona a metaplasia intestinal y a su vez ésta a displasia, hasta aquí, un ambiente que es favorecido por la presencia de H. pylori (cepas carcinogénicas), factores genéticos predisponentes más “gatillantes” ambientales, tiene como resultado la aparición del Cáncer Gástrico. Durante este proceso se puede constatar una serie de alteraciones moleculares subyacentes, entre las que destacan; hipermetilación de regiones promotoras, desregulación de la vía Wnt (APC y beta catenina) y proteínas del ciclo celular, afectación de genes proapoptóticos, hiperactivación del receptor del factor de crecimiento epidermal y desbalance de citoquinas, entre otros(3).
1.4.- Clasificaciones(4)
A.- CLASIFICACIÓN DE BORMANN
Bormann clasificó las lesiones según su morfología
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Tipo I |
lesión polipoide lobular |
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Tipo II |
lesión fungosa de márgenes definidos que puede o no tener ulceración en la parte más prominente del tumor |
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Tipo III |
lesión ulcerada e infiltrante |
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Tipo IV |
lesión difusa de la pared gástrica conocida como linitis plástica |
B.- ESTADIFICACIÓN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
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TX T0 Tis |
No se puede evaluar el tumor primario No hay evidencia de tumor primario en el estómago Carcinoma in situ. El cáncer se encuentra solo en las células de la superficie del revestimiento interno del estómago |
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T1 T1a T1b |
El tumor ha crecido en la lámina propia, la lámina muscular de la mucosa o la submucosa El tumor ha crecido en la lámina propia o la lámina muscular de la mucosa El tumor ha crecido en la submucosa |
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T2 |
El tumor ha crecido en la lámina muscular propia |
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T3 |
El tumor ha crecido a través de todas las capas musculares hasta el tejido conectivo fuera del estómago, sin afectar la serosa |
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T4 T4a T4b |
El tumor invade serosa y peritoneo El tumor ha crecido en la serosa El tumor ha crecido en los órganos que rodean al estómago |
NÓDULOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
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Nx N0 |
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales El cáncer no se diseminó a los ganglios linfáticos regionales |
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N1 |
El cáncer se diseminó a 1 o 2 ganglios linfáticos regionales |
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N2 |
El cáncer se diseminó a entre 3 y 6 ganglios linfáticos regionales |
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N3 N3a N3b |
El cáncer se diseminó a 7 o más ganglios linfáticos regionales El cáncer se diseminó a entre 7 y 15 ganglios linfáticos regionales El cáncer se diseminó a 16 o más ganglios linfáticos regionales |
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
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Mx |
No se puede evaluar la metástasis distante |
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M0 |
El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo |
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M1 |
El cáncer se ha diseminado a otra u otras partes del cuerpo |
C.- Criterios Resección Endoscópica Submucosa
La resección endoscópica se reserva para los tumores que tienen una probabilidad muy baja de matástasis linfonodales y que se puedan resecar en “bloc” [5].
C.1.- Indicaciones Absolutas
-Adenocarcinoma diferenciado no ulcerado (UL0), en el que la profundidad de la invasión se diagnostica clínicamente como T1a y el diámetro es ≤ 2 cm.
-Adenocarcinoma diferenciado no ulcerado (UL0), en el que la profundidad de la invasión se diagnostica clínicamente como T1a y el diámetro es > 2 cm.
-Adenocarcinoma diferenciado ulcerado (UL1), en el que la profundidad de la invasión se diagnostica clínicamente como T1a y el diámetro es ≤ 3 cm.
C.2- Indicaciones Expandidas
-Adenocarcinoma no diferenciado no ulcerado (UL0) en el que la profundidad de la invasión se diagnostica clínicamente como T1a y el diámetro es ≤ 2 cm. Las lesiones en esta categoría están actualmente excluidas de la indicación absoluta debido a la falta de evidencia suficiente para el resultado a largo plazo.
C.3.- Indicaciones Relativas
-La Cirugía corresponde al tratamiento de elección cuando no se cumplen con las indicaciones absolutas o expandidas. Sin embargo, la resección endoscópica podría ser una opción para los pacientes de edad avanzada y de alto riesgo quirúrgico y/o con comorbilidades importantes. Se debe explicar al paciente el riesgo de enfermedad residual, posiblemente en forma de metástasis en los ganglios linfáticos.
1.5.- Presentación clínica
Síntomas: el CG puede manifestarse con síntomas constitucionales inespecíficos, siendo el más frecuente la pérdida de peso (80%), anorexia, saciedad precoz, fatiga, dolor gástrico impreciso, disfagia, hemorragia digestiva.
Signos: los hallazgos físicos en generalmente corresponde a manifestaciones de la enfermedad metastásica. Otros hallazgos que destacan, son la caquexia, masas abdominales palpables, hepatomegalia y ascitis, estos últimos hablan de enfermedad muy avanzada(6).
2.- Descripción epidemiológica
El cáncer de estómago constituye el sexto tumor maligno más frecuente en la población mundial de ambos sexos con 1.033.701 casos nuevos reportados durante el año 2018. La tasa de incidencia cruda en ambos géneros y en todas las edades, asciende a 13,5 por 100.000 habitantes y la tasa de incidencia ajustada a 11,1 por 100.000 habitantes(7).
Por otra parte, el carcinoma gástrico representa la tercera causa de muerte por tumores malignos con 782.685 defunciones registradas durante el año 2018, cifra que constituye el 8,2 % del total de muertes por enfermedades neoplásicas en todo el mundo. La tasa de mortalidad cruda (TMC) es 10,3 por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad ajustada (TMA) 8,2 por 100.000 habitantes (8).
En Chile, durante el periodo 2003 y 2007 la tasa cruda estimada de incidencia de cáncer gástrico en hombres fue de 29,7 por 100.000 habitantes y de 14,3 por 100.000 habitantes en mujeres, en cuanto a la tasa de incidencia ajustada, corresponde a 34,1 por cada 100.000 habitantes y 12,8 por cada 100.000 habitantes, respectivamente(9).
Por región muestra las tasas ajustadas de incidencia más altas en Maule con 46,3 por 100.000 habitantes, Biobío con 43,2 por 100.000 habitantes, Araucanía con 42,7 por 100.000 habitantes, Los Ríos con 40,9 por 100.000 habitantes, Los Lagos con 38,3 por 100.000 habitantes, Aysén con 40,7 por 100.000 habitantes y Magallanes con 35 por 100.000 habitantes(9)
Respecto a la mortalidad, el Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) reportó 3.250 decesos por cáncer gástrico durante el año 2016 en ambos sexos, ubicando la mortalidad de este cáncer en el primer lugar con un 12.4% del total de muertes por cáncer en ambos sexos, con una tasa de mortalidad cruda de 17,9 por 100.000 habitantes. La evolución de la tasa de mortalidad ajustada muestra una reducción de 19,63 a 17,87 por 100.000 habitantes entre los años 2000 a 2016(10), como se observa en el gráfico 1.
Respecto a la tasa de mortalidad ajustada obtenida durante el año 2016 a nivel nacional (12,55 por 100.000 habitantes) y su distribución regional, destacan por sobre ella, la región de Tarapacá con 12,81 por 100.000 habitantes, la región de Libertador General Bernardo O’Higgins con 13,60 por 100.000 habitantes, la región del Maule con 17,32 por 100.000 habitantes, la región del Biobío 15,83 por 100.000 habitantes, la región de Araucanía con 16,89 por 100.000 habitantes, la región de Los Ríos 15,67 por 100.000 habitantes, la región de Los Lagos 16,15 por 100.000 habitantes, la región de Aysén con 13,68 por 100.000 habitantes y Magallanes con 12,60 cada 100.000 habitantes, tal como se aprecia en el gráfico 2.