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Problema de Salud AUGE N°27

Cáncer Gástrico

ETD10-2019

En personas con cáncer gástrico metastásico el Ministerio de Salud SUGIERE realizar quimioterapia paliativa en adición al soporte sintomático paliativo

Comentarios del panel:
-Personas con cáncer gástrico metastásico con una buena funcionalidad (por ejemplo, performance status ECOG 0 y 1) probablemente tolerarán mejor la toxicidad de la quimioterapia y podrian verse beneficiados en términos sintomáticos . Por el contrario, en personas con funcionalidad reducida, la quimioterapia podría implicar una toxicidad importante sin un beneficio claro.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta En pacientes con cáncer gástrico metastásico ¿Se debe realizar “quimioterapia paliativa” en comparación a realizar “soporte sintomático paliativo”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar quimioterapia paliativa» en comparación a «realizar soporte sintomático paliativo » son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que en pacientes con cáncer gástrico metastásico el beneficio es moderado.

Evidencia de investigación

QUIMIOTERAPIA PALIATIVA EN CÁNCER GÁSTRICO METASTÁSICO
Población: Personas con cáncer gástrico metastásico.
Intervención: Quimioterapia paliativa.
Comparación: Soporte sintomático paliativo.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Soporte sintomático paliativo

Quimioterapia paliativa

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento a 1 año)

HR 0,37

(0,24 a 0,55)

184 pacientes / 3 ensayos [3-5]

900

por 1000

573

por 1000

Diferencia: 327 menos

(182 a 475 menos)

image1

Moderada

Quimioterapia paliativa probablemente disminuye la mortalidad en cáncer metastásico.

Calidad de vida

El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por los estudios.

Efectos adversos serios

(seguimiento a 1 año)

 Un ensayo [3] reporta efectos adversos serios en 22 de los 128 ciclos en los 30 pacientes con quimioterapia. Otro ensayo [4] reporta toxicidad gastrointestinal seria en 13 de los 20 pacientes (similar frecuencia para toxicidad hematológica). Finalmente, el tercer ensayo [5] reporta un 12% en eventos hematológicos, 21% en gastrointestinales y otros efectos adversos serios en el 32,7% de los 226 ciclos de quimioterapia.

image

Alta

Quimioterapia paliativa aumenta los efectos adversos serios en cáncer metastásico.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // HR: Hazard ratio.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON soporte sintomático paliativo están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON quimioterapia paliativa (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que pese a que el intervalo de confianza es preciso, los ensayos incluidos poseen un tamaño muestral pequeño.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Wagner AD, Syn NL, Moehler M, Grothe W, Yong WP, Tai BC, Ho J, Unverzagt S. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;8(8):CD004064.
2. Wagner AD, Grothe W, Haerting J, Kleber G, Grothey A, Fleig WE. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2006;24(18):2903-9.
3. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, Rocha PR, Rodrigues MA, Rausch M. Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer. 1993;72(1):37-41.
4. Pyrhönen S, Kuitunen T, Nyandoto P, Kouri M. Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. British journal of cancer. 1995;71(3):587-91.
5. Scheithauer W, Kornek G, Hejna M, Depisch D, Raderer M, Huber H. Palliative chemotherapy versus best supportive care in patients with metastatic gastric cancer: a randomized trial. Annals of Hematology. 1996;73(Suppl 2):A181.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar quimioterapia paliativa» en comparación a «realizar soporte sintomático paliativo” son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas

Evidencia de investigación

QUIMIOTERAPIA PALIATIVA EN CÁNCER GÁSTRICO METASTÁSICO
Población: Personas con cáncer gástrico metastásico.
Intervención: Quimioterapia paliativa.
Comparación: Soporte sintomático paliativo.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Soporte sintomático paliativo

Quimioterapia paliativa

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento a 1 año)

HR 0,37

(0,24 a 0,55)

184 pacientes / 3 ensayos [3-5]

900

por 1000

573

por 1000

Diferencia: 327 menos

(182 a 475 menos)

image1

Moderada

Quimioterapia paliativa probablemente disminuye la mortalidad en cáncer metastásico.

Calidad de vida

El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por los estudios.

Efectos adversos serios

(seguimiento a 1 año)

 Un ensayo [3] reporta efectos adversos serios en 22 de los 128 ciclos en los 30 pacientes con quimioterapia. Otro ensayo [4] reporta toxicidad gastrointestinal seria en 13 de los 20 pacientes (similar frecuencia para toxicidad hematológica). Finalmente, el tercer ensayo [5] reporta un 12% en eventos hematológicos, 21% en gastrointestinales y otros efectos adversos serios en el 32,7% de los 226 ciclos de quimioterapia.

image

Alta

Quimioterapia paliativa aumenta los efectos adversos serios en cáncer metastásico.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // HR: Hazard ratio.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON soporte sintomático paliativo están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON quimioterapia paliativa (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que pese a que el intervalo de confianza es preciso, los ensayos incluidos poseen un tamaño muestral pequeño.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Wagner AD, Syn NL, Moehler M, Grothe W, Yong WP, Tai BC, Ho J, Unverzagt S. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;8(8):CD004064.
2. Wagner AD, Grothe W, Haerting J, Kleber G, Grothey A, Fleig WE. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2006;24(18):2903-9.
3. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, Rocha PR, Rodrigues MA, Rausch M. Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer. 1993;72(1):37-41.
4. Pyrhönen S, Kuitunen T, Nyandoto P, Kouri M. Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. British journal of cancer. 1995;71(3):587-91.
5. Scheithauer W, Kornek G, Hejna M, Depisch D, Raderer M, Huber H. Palliative chemotherapy versus best supportive care in patients with metastatic gastric cancer: a randomized trial. Annals of Hematology. 1996;73(Suppl 2):A181.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia disponible es apropiada para formular una recomendación determinada

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Mortalidad (seguimiento 1 año)

CRITICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Calidad de vida

CRITICO

Efectos adversos serios(seguimiento 1 año)

CRITICO

⨁⨁⨁⨁
 ALTA

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que pese a que el intervalo de confianza es preciso, los ensayos incluidos poseen un tamaño muestral pequeño.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de “realizar quimioterapia paliativa»

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa o indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar quimioterapia paliativa» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar quimioterapia paliativa».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar quimioterapia paliativa» y “realizar soporte sintomático paliativo” es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar » realizar quimioterapia paliativa » traería costos moderados para el sistema de salud

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los precios referenciales de realizar quimioterapia paliativa y realizar soporte sintomático paliativo, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Ítem

Realizar quimioterapia paliativa

Realizar soporte sintomático paliativo

Quimioterapia paliativa

$ 692.691

 –

Soporte sintomático paliativo

 –

$ 41.400

Total

$ 692.691

$ 41.400

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 Valor GES 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducida Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar quimioterapia paliativa » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar «realizar quimioterapia paliativa»