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Problema de Salud AUGE N°27

Cáncer Gástrico

ETD4-2019

En pacientes con cáncer gástrico incipiente en que se va a realizar cirugía, el Ministerio de Salud sugiere cirugía laparoscópica por sobre cirugía abierta.

Comentarios del panel:
En la mayoría de las personas, la cirugía laparoscópica probablemente tiene un resultado oncológico similar con menos efectos adversos y con una recuperación más rápida.
Para lograr estos resultados, se requiere de un equipo entrenado y experimentado. En la actualidad, la falta de estos equipos podría limitar la implementación de esta recomendación. En situaciones en que no se cuente con acceso a cirugía laparoscópica en forma oportuna, la cirugía abierta sigue siendo una opción válida.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta En pacientes con cáncer gástrico incipiente con indicación de cirugía ¿Se debe “realizar cirugía laparocópica” en comparación a “realizar cirugía abierta”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de realizar cirugía laparoscópica» en comparación a «realizar cirugía abierta» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas

Evidencia de investigación

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN PERSONAS CON CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE CON INDICACIÓN DE CIRUGÍA.
Población: Cáncer gástrico incipiente con indicación de cirugía.
Intervención: Cirugía laparoscópica.
Comparación: Cirugía abierta.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Cirugía abierta

Cirugía laparoscópica

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento entre 1 y 6 años)

RR 2,03

(0,37 a 11,07)

2565 pacientes/ 8 ensayos [11-13,15-19]

1

por 1000

3

por 1000 

Diferencia: 2 más

(1 menos a 16 más)

image1,2

Muy baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría tener poco impacto en la mortalidad en personas con cáncer gástrico incipiente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja

Calidad de vida

El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por los estudios.

Reintervención

(Seguimiento entre 1 y 6 años)

RR 0,86

(0,38 a 1,96)

2359 pacientes/ 3 ensayos [12,13,19]

10

por 1000

9

por 1000 

Diferencia: 1 menos

(6 menos a 10 más)

image1,2

Baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría tener poco impacto en la reintervención en personas con cáncer gástrico incipiente, pero la certeza de la evidencia es baja.

Recurrencia
 (Seguimiento entre 1 y 6 años)

 

En cuatro ensayos [11,15,16,19] (166 pacientes) no se reportaron eventos de recurrencia en el grupo que recibió laparoscopía ni en el grupo que recibió  cirugía abierta.

 

image1

Moderado

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta probablemente no tiene impacto en la recurrencia en personas con cáncer gástrico incipiente.

Estadía hospitalaria

(seguimiento hasta el alta)

1853 pacientes/ 7 ensayos [11,13,15-19] 

8

días

7

días

DM: 1 día menos 

(1,7 a 0,3 menos)

image1,2

Baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría disminuir la estadía hospitalaria en personas con cáncer gástrico incipiente, pero la certeza de la evidencia es baja.

Eventos adversos serios**
 (seguimiento a 3 meses)

RR 0,71

(0,18 a 2,84)

166 pacientes/ 4 ensayos [11,15-17]

60

por 1000

43

por 1000 

Diferencia: 17 menos

(49 menos a 111 más)

image1,2

Baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría disminuir el riesgo de eventos adversos serios, tales como lesión pancreática, neumonía, absceso abdominal e infarto al miocardio en personas con cáncer gástrico incipiente, pero la certeza de la evidencia es baja.

Complicaciones postoperatorias***
 (seguimiento a 3 meses)

RR 0,73

(0,56 a 0,97)

2462 pacientes/ 6 ensayos [11-13,15,16,19]

91

por 1000

67

por 1000 

Diferencia: 24  menos

(40 a 3 menos)

image1,2

Baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias en personas con cáncer gástrico incipiente, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.// DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON cirugía abierta está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON cirugía laparoscópica (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** Eventos adversos graves definidos como cualquier tipo de tratamiento médico ocurrencia que resulta en la muerte, es potencialmente mortal, requiere hospitalización o prolongación de la hospitalización existente, y da como resultado una discapacidad / incapacidad persistente o significativa. Algunos de ellos fueron dehiscencia anastomosis, estenosis de la anastomosis, entre otras.
*** Complicaciones postoperatorias como cualquier eventos adverso relacionado al procedimiento quirúrgico tales como infección de herida operatoria, sangrado, entre otras..
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que la gran mayoría de los ensayos no fueron ciegos los operadores ni los pacientes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Para los desenlaces mortalidad se decidió disminuir un nivel de evidencia adicional ya que los ensayos reportan muy pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Best, Lawrence MJ, Mughal, Muntzer, Gurusamy, Kurinchi Selvan. Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;3(3):CD011389.
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3. Liang Y, Li G, Chen P, Yu J, Zhang C. Laparoscopic versus open gastrectomy for early distal gastric cancer: a meta-analysis. ANZ journal of surgery. 2011;81(10):673-80.
4. Lu W, Gao J, Yang J, Zhang Y, Lv W, Mu J, Dong P, Liu Y. Long-term clinical outcomes of laparoscopy-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for early gastric cancer: A comprehensive systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Medicine. 2016;95(27):e3986.
5. Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, Azuma T, Fujimoto S, Oba H, Aoki T, Minami M, Hirakawa K. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2010;14(6):958-64.
6. Peng JS, Song H, Yang ZL, Xiang J, Diao DC, Liu ZH. Meta-analysis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer. Chinese journal of cancer. 2010;29(4):349-54.
7. Yakoub D, Athanasiou T, Tekkis P, Hanna GB. Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: is it an alternative to the open approach?. Surgical oncology. 2009;18(4):322-33.
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9. Zhang CD, Chen SC, Feng ZF, Zhao ZM, Wang JN, Dai DQ. Laparoscopic versus open gastrectomy for early gastric cancer in Asia: a meta-analysis. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2013;23(4):365-77.
10. Zhang CD, Yamashita H, Zhang S, Seto Y. Reevaluation of laparoscopic versus open distal gastrectomy for early gastric cancer in Asia: A meta-analysis of randomized controlled trials. International journal of surgery (London, England). 2018;56:31-43.
11. Hayashi H, Ochiai T, Shimada H, Gunji Y. Prospective randomized study of open versus laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for early gastric cancer. Surgical endoscopy. 2005;19(9):1172-6.
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48. Yano H, Monden T, Kinuta M, Nakano Y, Tono T, Matsui S, Iwazawa T, Kanoh T, Katsushima S. The usefulness of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in comparison with that of open distal gastrectomy for early gastric cancer. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2001;4(2):93-7.
49. Yoo CH, Kim HO, Hwang SI, Son BH, Shin JH, Kim H. Short-term outcomes of laparoscopic-assisted distal gastrectomy for gastric cancer during a surgeon’s learning curve period. Surgical endoscopy. 2009;23(10):2250-7.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar cirugía laparoscópica» en comparación a «realizar cirugía abierta» es muy pequeña y probablemente no es relevantes para las personas

Evidencia de investigación

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN PERSONAS CON CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE CON INDICACIÓN DE CIRUGÍA.
Población: Cáncer gástrico incipiente con indicación de cirugía.
Intervención: Cirugía laparoscópica.
Comparación: Cirugía abierta.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Cirugía abierta

Cirugía laparoscópica

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento entre 1 y 6 años)

RR 2,03

(0,37 a 11,07)

2565 pacientes/ 8 ensayos [11-13,15-19]

1

por 1000

3

por 1000 

Diferencia: 2 más

(1 menos a 16 más)

image1,2

Muy baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría tener poco impacto en la mortalidad en personas con cáncer gástrico incipiente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja

Calidad de vida

El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por los estudios.

Reintervención

(Seguimiento entre 1 y 6 años)

RR 0,86

(0,38 a 1,96)

2359 pacientes/ 3 ensayos [12,13,19]

10

por 1000

9

por 1000 

Diferencia: 1 menos

(6 menos a 10 más)

image1,2

Baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría tener poco impacto en la reintervención en personas con cáncer gástrico incipiente, pero la certeza de la evidencia es baja.

Recurrencia
 (Seguimiento entre 1 y 6 años)

 

En cuatro ensayos [11,15,16,19] (166 pacientes) no se reportaron eventos de recurrencia en el grupo que recibió laparoscopía ni en el grupo que recibió  cirugía abierta.

 

image1

Moderado

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta probablemente no tiene impacto en la recurrencia en personas con cáncer gástrico incipiente.

Estadía hospitalaria

(seguimiento hasta el alta)

1853 pacientes/ 7 ensayos [11,13,15-19] 

8

días

7

días

DM: 1 día menos 

(1,7 a 0,3 menos)

image1,2

Baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría disminuir la estadía hospitalaria en personas con cáncer gástrico incipiente, pero la certeza de la evidencia es baja.

Eventos adversos serios**
 (seguimiento a 3 meses)

RR 0,71

(0,18 a 2,84)

166 pacientes/ 4 ensayos [11,15-17]

60

por 1000

43

por 1000 

Diferencia: 17 menos

(49 menos a 111 más)

image1,2

Baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría disminuir el riesgo de eventos adversos serios, tales como lesión pancreática, neumonía, absceso abdominal e infarto al miocardio en personas con cáncer gástrico incipiente, pero la certeza de la evidencia es baja.

Complicaciones postoperatorias***
 (seguimiento a 3 meses)

RR 0,73

(0,56 a 0,97)

2462 pacientes/ 6 ensayos [11-13,15,16,19]

91

por 1000

67

por 1000 

Diferencia: 24  menos

(40 a 3 menos)

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Baja

Realizar laparoscopía comparado con realizar cirugía abierta podría disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias en personas con cáncer gástrico incipiente, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.// DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON cirugía abierta está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON cirugía laparoscópica (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** Eventos adversos graves definidos como cualquier tipo de tratamiento médico ocurrencia que resulta en la muerte, es potencialmente mortal, requiere hospitalización o prolongación de la hospitalización existente, y da como resultado una discapacidad / incapacidad persistente o significativa. Algunos de ellos fueron dehiscencia anastomosis, estenosis de la anastomosis, entre otras.
*** Complicaciones postoperatorias como cualquier eventos adverso relacionado al procedimiento quirúrgico tales como infección de herida operatoria, sangrado, entre otras..
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que la gran mayoría de los ensayos no fueron ciegos los operadores ni los pacientes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Para los desenlaces mortalidad se decidió disminuir un nivel de evidencia adicional ya que los ensayos reportan muy pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Best, Lawrence MJ, Mughal, Muntzer, Gurusamy, Kurinchi Selvan. Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;3(3):CD011389.
2. Deng Y., Zhang Y., Guo T.-K.. Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer: A meta-analysis based on seven randomized controlled trials. Surgical Oncology. 2015;24((Deng Y.) Gansu University of Traditional Chinese Medicine, China):71-7.
3. Liang Y, Li G, Chen P, Yu J, Zhang C. Laparoscopic versus open gastrectomy for early distal gastric cancer: a meta-analysis. ANZ journal of surgery. 2011;81(10):673-80.
4. Lu W, Gao J, Yang J, Zhang Y, Lv W, Mu J, Dong P, Liu Y. Long-term clinical outcomes of laparoscopy-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for early gastric cancer: A comprehensive systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Medicine. 2016;95(27):e3986.
5. Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, Azuma T, Fujimoto S, Oba H, Aoki T, Minami M, Hirakawa K. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2010;14(6):958-64.
6. Peng JS, Song H, Yang ZL, Xiang J, Diao DC, Liu ZH. Meta-analysis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer. Chinese journal of cancer. 2010;29(4):349-54.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Mortalidad (seguimiento entre 1 y 6 años)

CRITICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Calidad de vida

CRITICO

Reintervención (seguimiento entre 1 y 6 años)

CRITICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Recurrencia (seguimiento entre 1 y 6 años)

CRITICO

⨁⨁⨁
 MODERADO
a

Estadía hospitalaria

CRITICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Eventos adversos serios (seguimiento a 3 meses)

CRITICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Complicaciones postoperatorias (seguimiento a 3 meses)

CRITICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que la gran mayoría de los ensayos no fueron ciegos los operadores ni los pacientes.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Para los desenlaces mortalidad se decidió disminuir un nivel de evidencia adicional ya que los ensayos reportan muy pocos eventos

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar cirugía laparoscópica»

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar cirugía laparoscópica» es la mejor alternativa

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar cirugía laparoscópica» y «realizar cirugía abierta» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar cirugía laparoscópica» traería costos moderados para el sistema de salud

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los precios referenciales de realizar cirugía laparoscópica y realizar cirugía abierta, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N°1. Precios referenciales*

Ítem

Realizar cirugía Laparoscópica

Realizar cirugía Abierta

Intervención quirúrgica gastrectomía subtotal cáncer gástrico incipiente por laparoscopía

$ 2.173.370

 –

Intervención quirúrgica gastrectomía subtotal cáncer gástrico incipiente por laparotomía

– 

$ 1.158.190

Total

$ 2.173.370

$ 1.158.190

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 Valores GES 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase realizar cirugía laparoscópica», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que no hay suficiente recurso humano capacitado para realizar cirugía laparoscópica a nivel nacional.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar cirugía laparoscópica» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar «realizar cirugía laparoscópica»