Problema de Salud AUGE N°27
Cáncer Gástrico
ETD5-2019
En pacientes con cáncer gástrico con compromiso de unión gastroesofágicas (Siewert III) el Ministerio de Salud SUGIERE realizar quimioterapia perioperatoria por sobre radioquimioterapia preoperatoria.
Comentarios del panel:
Si bien no existe evidencia directa para este grupo de pacientes, el panel considera que la radioterapia no agrega beneficios importantes a la quimioterapia y puede asociarse a efectos adversos.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta En pacientes con cáncer gástrico de uniones gastroesofágicas (Siewert III) ¿Se debe “usar radioquimioterapia preoperatoria” en comparación a usar “quimioterapia perioperatoria”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar radioquimioterapia preoperatoria» en comparación a «realizar quimioterapia preoperatoria » son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos consideró que la evidencia presentada no responde directamente la pregunta, ya que el esquema de radioquimioterapia no corresponde a los que se usan actualmente.
Evidencia de investigación
Población: Personas con cáncer gástrico de uniones esofágicas (Siewert III)
Intervención: Radioquimioterapia preoperatoria.
Comparación: Quimioterapia perioperatoria.
|
Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes / ensayos |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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quimioterapia perioperatoria |
radioquimioterapia preoperatoria |
Diferencia (IC 95%) |
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|
Mortalidad |
HR 0,67 (0,41 a 1,08) — 119 pacientes / 1 ensayo [3] |
470 por 1000 |
346 por 1000 |
Diferencia: 124 menos (241 menos a 26 más) |
Baja |
Radioquimioterapia preoperatoria comparada con quimioterapia perioperatoria podría disminuir la mortalidad en cáncer gástrico de uniones esofágicas, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida |
No fue medido o reportado por el estudio. |
— |
— |
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Efectos adversos serios |
En un ensayo con [3] (119 pacientes) hubo un 5% de efectos adversos serios (no especificados) en el grupo control comparado con 12% y 5% de leucopenia severa y trombocitopenia severa, respectivamente, en el grupo intervención. |
Alta |
Radioquimioterapia preoperatoria comparado con quimioterapia perioperatoria aumenta los efectos adversos serios en cáncer gástrico de uniones esofágicas |
|||
1,2
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON quimioterapia perioperatoria está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON radioquimioterapia preoperatoria (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento a 5 años.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego ni está claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019
Referencias
2. Kumagai K, Rouvelas I, Tsai JA, Mariosa D, Klevebro F, Lindblad M, Ye W, Lundell L, Nilsson M. Meta-analysis of postoperative morbidity and perioperative mortality in patients receiving neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal and gastro-oesophageal junctional cancers. The British journal of surgery. 2014;101(4):321-38.
3. Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Riera-Knorrenschild J, Langer P, Engenhart-Cabillic R, Bitzer M, Königsrainer A, Budach W, Wilke H. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009;27(6):851-6.
4. Burmeister BH, Thomas JM, Burmeister EA, Walpole ET, Harvey JA, Thomson DB, Barbour AP, Gotley DC, Smithers BM. Is concurrent radiation therapy required in patients receiving preoperative chemotherapy for adenocarcinoma of the oesophagus? A randomised phase II trial. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2011;47(3):354-60
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar radioquimioterapia preoperatoria» en comparación a «realizar quimioterapia preoperatoria” son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que podrían aumentar los efectos adversos.
Población: Personas con cáncer gástrico de uniones esofágicas (Siewert III)
Intervención: Radioquimioterapia preoperatoria.
Comparación: Quimioterapia perioperatoria.
|
Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes / ensayos |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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quimioterapia perioperatoria |
radioquimioterapia preoperatoria |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
HR 0,67 (0,41 a 1,08) — 119 pacientes / 1 ensayo [3] |
470 por 1000 |
346 por 1000 |
Diferencia: 124 menos (241 menos a 26 más) |
Baja |
Radioquimioterapia preoperatoria comparada con quimioterapia perioperatoria podría disminuir la mortalidad en cáncer gástrico de uniones esofágicas, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida |
No fue medido o reportado por el estudio. |
— |
— |
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Efectos adversos serios |
En un ensayo con [3] (119 pacientes) hubo un 5% de efectos adversos serios (no especificados) en el grupo control comparado con 12% y 5% de leucopenia severa y trombocitopenia severa, respectivamente, en el grupo intervención. |
Alta |
Radioquimioterapia preoperatoria comparado con quimioterapia perioperatoria aumenta los efectos adversos serios en cáncer gástrico de uniones esofágicas |
|||
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON quimioterapia perioperatoria está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON radioquimioterapia preoperatoria (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento a 5 años.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego ni está claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019
Referencias
2. Kumagai K, Rouvelas I, Tsai JA, Mariosa D, Klevebro F, Lindblad M, Ye W, Lundell L, Nilsson M. Meta-analysis of postoperative morbidity and perioperative mortality in patients receiving neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal and gastro-oesophageal junctional cancers. The British journal of surgery. 2014;101(4):321-38.
3. Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Riera-Knorrenschild J, Langer P, Engenhart-Cabillic R, Bitzer M, Königsrainer A, Budach W, Wilke H. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009;27(6):851-6.
4. Burmeister BH, Thomas JM, Burmeister EA, Walpole ET, Harvey JA, Thomson DB, Barbour AP, Gotley DC, Smithers BM. Is concurrent radiation therapy required in patients receiving preoperative chemotherapy for adenocarcinoma of the oesophagus? A randomised phase II trial. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2011;47(3):354-60
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
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Mortalidad |
CRITICO |
⨁⨁◯◯ |
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Calidad de vida |
CRITICO |
– |
|
Efectos adversos |
CRITICO |
⨁⨁⨁⨁ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego ni está claro el ocultamiento de la secuencia de aleatorización.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de “»realizar radioquimioterapia preoperatoria»
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que realizar quimioterapia preoperatoria probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar radioquimioterapia preoperatoria».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar radioquimioterapia preoperatoria» y “realizar quimioterapia preoperatoria” es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar radioquimioterapia preoperatoria» traería costos moderados para el sistema de salud
Evidencia de investigación
A continuación, se muestran los precios referenciales de realizar “radioquimioterapia preoperatoria” y “quimioterapia perioperatoria”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
Tabla N°1. Precios referenciales*
|
Ítem |
Realizar radioquimioterapia preoperatoria |
Realizar quimioterapia perioperatoria |
|
Consulta Médica de Especialidad en Radioterapia Oncológica(1) |
$ 21.170 |
$ 21.170 |
|
Radioquimioterapia (2) |
$ 233.660 |
– |
|
Administración quimioterapia (3) |
$ 18.960 |
$ 18.960 |
|
Docetaxel:50 mg/m2, d1, i.v., cada 2 semanas(4) |
– |
$ 52.836 |
|
5-fluorouracilo:2600 mg/m²d1 i.v. cada 2 semanas (5) |
– |
$ 16.974 |
|
Leucovorina:200 mg/m², d1, i.v., cada 2 semanas(4) |
– |
$ 37.200 |
|
Oxaliplatino:85 mg/m², d1, i.v., cada 2 semanas(4) |
– |
$ 46.410 |
|
Total 1 ciclo |
$ 273.790 |
$ 193.550 |
|
Total 4 ciclos |
$ 1.642.740 |
$ 1.548.400 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 MLE FONASA
2 Arancel MAI FONASA
3 Elaboración FONASA
4 Mercado Público
5 CENABAST
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «realizar radioquimioterapia preoperatoria», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar radioquimioterapia preoperatoria» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente NO es factible implementar «realizar radioquimioterapia preoperatoria»