El problema de salud que aborda esta Guía es el consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol y otras drogas en personas menores de 20 años. Esto quiere decir que el problema de salud no está definido solo por el uso de alcohol y otras drogas, así como tampoco por los usos riesgosos, sino por el campo de lo que puede denominarse “trastornos por uso de sustancias”, lo cual implica el cumplimiento de ciertos criterios particulares que se detallan más adelante.

Abordar el uso de sustancias requiere acciones de promoción y prevención. Intervenir el consumo riesgoso, en la red de salud, se hace a través de estrategias de detección, intervenciones breves y referencia asistida.

Los trastornos por consumo de sustancias requieren específicamente tareas asociadas al diagnóstico y el tratamiento. Esto determina el campo de esta Guía y también sus límites.

Epidemiología de los trastornos por uso de sustancias en población adolescente

En Chile se dispone de buena información epidemiológica acerca del uso de alcohol y drogas, tanto en población general (incluyendo a población de 12 años o más) como en población escolar, específicamente. La mayor parte de esta información tiene relación con prevalencias de consumo – proporción de individuos que consume, sobre un periodo – así como intensidades de consumo o patrones de uso.

La información específica sobre trastornos por consumo de alcohol y drogas, en cambio, no es mucha, y puede ser estimada u obtenida a partir de indicadores o criterios. No hay estudios epidemiológicos especiales acerca de trastornos por uso de sustancias en Chile, durante los últimos años.

En este sentido, un indicador que puede ser usado para estimar el problema es la “tasa de dependencia”, “tasa de abuso”, así como “consumo problemático” que incorpora ambas, tal como es presentado en el Décimo Segundo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile 2016 (1). De acuerdo a este estudio, al año 2016, el 20,3% de los consumidores de marihuana cumplían criterios de un consumo problemático – dependencia y/o abuso –. Lo mismo, un 37,9% de los consumidores de cocaína y el 54,8% de los consumidores de pasta base (tabla siguiente).

Cuando se aplican los mismos indicadores sobre la población general, al 2016, un 2,9% de la población cumpliría criterios para considerar un consumo problemático asociado a marihuana, un 0,4% a cocaína y un 0,2% a pasta base.

Un estudio sobre prevalencia de trastornos mentales en población infanto juvenil en Chile (2), en una muestra total de 1.558 niños y adolescentes, pero solo en 4 provincias de Chile – Santiago, Iquique, Concepción y Cautín – determinó que la prevalencia de trastornos por uso de sustancias en un 1,2% de la población. Este valor, no obstante, se concentra en el tramo de edad entre 12 a 18 años en un 2,6% de esta población.

Es importante comprender que la mayoría de las personas con trastornos por consumo de alcohol o drogas no buscan ayuda o reciben tratamiento para solucionar estos problemas. Sobre una muestra de personas con consumo riesgoso de alcohol o drogas ilícitas, el 4,5% estuvo en tratamiento en el último año, el 3,0% sintió la necesidad de un tratamiento, pero no lo recibió, mientras que el 92,5% no recibió tratamiento ni sintió la necesidad de éste (3).

El porcentaje de personas que ingresa a tratamiento aumenta con los años. Es un 2,6% entre los 14-29 años, mientras que es un 11,7% a partir de los 45 años. Por una parte, hay que considerar también que, a mayor edad, también mayores son las posibilidades de las personas de obtener tratamiento. Por otro lado, en el grupo de jóvenes hay proporcionalmente más personas que sienten que no necesitan tratamiento, un 95,7%, en comparación con los otros tramos de edad.

El último Informe de Evaluación Técnica para el Programa de Tratamiento para niños, niñas y adolescentes con consumo problemático de alcohol y otras drogas, de SENDA, en 2018 (4), entrega información sobre una muestra de 1.727 casos atendidos en el año. El 49% de los casos estaba en el tramo de 16-17 años, el 31% entre 18-20 años y el 20% restante entre 10-15 años.

En esta muestra, la sustancia que principalmente motiva el ingreso a tratamiento es la marihuana (60,1% de los casos), luego la cocaína (20,3%) y finalmente el alcohol (10,8%). Aunque en menor cantidad, el uso de sedantes también se identifica como motivo de ingreso a tratamiento (7,5%).

En edades menores, la marihuana tiene más presencia como sustancia que más frecuentemente explica el origen del tratamiento, mientras que la pasta base tiene una presencia que va aumentando con la edad y disminuye a partir de los 18 años.

La mayor parte de los casos corresponde a consultantes con “consumo perjudicial” (69%) y el restante a “dependencia” (31%). Esta proporción se distribuye igualmente entre hombres y mujeres en tratamiento.

La mayor parte de los casos tendría comorbilidad con otro trastorno de salud mental. De los casos, un 78,9% de los usuarios y usuarias presentan otro trastorno de salud mental ya diagnosticado. A este porcentaje hay que sumar un 18,3% de hombres y un 21,1% de mujeres que presentan “diagnóstico en estudio”.

Diagnóstico

Los criterios que definen los diagnósticos de “consumo perjudicial” y “dependencia” están definidos a partir de la Clasificación de Trastornos Mentales CIE-10, recomendada por la Organización Mundial de la Salud (5). Estos son:

Consumo perjudicial F1x.1

Forma de consumo que está afectando ya a la salud física (como en los casos de hepatitis por administración de sustancias psicótropas por vía parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.

Como pautas para el diagnóstico, es requerido que se haya afectado la salud mental o física del que consume la sustancia.

Síndrome de dependencia F1x .2

Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicótropas (aun cuando hayan sido prescritas por un médico), alcohol o tabaco.

El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos siguientes:

A) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.
B) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.
C) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia (ver F1x.3, F1x.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
D) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente una tolerancia).
E) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
F) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daños hepáticos por consumo excesivo de alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia.

Los diagnósticos de “consumo perjudicial” y “dependencia”, de acuerdo a CIE-10, corresponden en la mayor parte de sus criterios con los diagnósticos de “abuso de sustancias” y “dependencia de sustancias”, respectivamente, definidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV-TR, de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), otro de los sistemas de clasificación diagnóstica más difundidos (6).

Es relevante señalar que la última actualización del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5, ha suspendido las categorías de “abuso” y “dependencia”, reemplazándolas por un gran grupo diagnóstico denominado “trastornos por consumo de sustancias”, como 11 criterios diagnósticos, cuya presencia determina un continuo de severidad, desde leve (2-3 síntomas), moderado (4-5 síntomas) y grave (6 síntomas o más) (7).

REFERENCIA
1. Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol. Décimo Segundo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile. 2017.
2. Flora De La Barra M, Benjamin Vicente P, Sandra Saldivia B, Roberto Melipillán A. Estudio de epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes en Chile. Estado actual. Rev Médica Clínica Las Condes. 2012 Sep;23(5):521–9.
3. Marín J. Variables asociadas a la necesidad y asistencia a tratamiento en personas con trastornos por consumo de drogas y alcohol en Chile. 2015.
4. Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA). Informe de Evaluación Técnica Anual 2018. Programa de Tratamiento para niños, niñas y adolescentes con consumo problemático de alcohol y otras drogas. 2019.
5. Organización Mundial de la Salud. Clasificación estadística Internacional de enfermedades y problemas relacionados con la Salud. Décima revisión. 1992.
6. (APA) APA. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV-TR. Masson, editor. Barcelona; 2002.
7. (APA) APA. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-5. Panamericana EM, editor. Madrid; 2014.
8. I N T E R V E N C I Ó N B R E V E Organización Mundial de la Salud OFICINA REGIONAL PARA LAS Américas [Internet]. [cited 2019 Oct 24]. Available from: www.paho.org
9. Ministerio de Salud. Orientaciones técnicas para la detección, intervención motivacional y referencia a tratamiento para el consumo de alcohol y otras drogas en adolescentes. http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/OT-Detecci%C3%B3n-IM-y-referencia-drogas-adolescentes.pdf. 2015.
10. Ministerio de Salud. Guía técnica de intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol de riesgo en atención primaria de salud. Santiago. http://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2016/02/5.-MINSAL_2011_-Intervenciones-breves-alcohol.pdf. 2011.