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Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable, con 1 o menos exacerbaciones ambulatorias en el año previo, el Ministerio de Salud sugiere un control de seguimiento cada 6 meses por sobre un control anual.

Comentarios del panel:
►Existe incertidumbre respecto de la frecuencia óptima de seguimiento para personas con EPOC estable. Sin embargo, el contacto frecuente con el equipo de salud pudiera tener ventajas más allá de potenciales efectos en los desenlaces clínicos.
►Las personas con un mayor deterioro respiratorio (por ejemplo, con VEF1 más bajo) podrían ser los que obtengan un mayor beneficio de los controles cada 6 meses.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable (con 0 o 1 exacerbación ambulatoria en el año previo) ¿Se debe realizar control de seguimiento cada 6 meses en comparación a realizar control de seguimiento anual?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables » realizar un control de seguimiento cada 6 meses » en comparación a » realizar un control anual » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que su juicio se basa en la experiencia clínica y no en la información reportada.

Evidencia de investigación

REALIZAR SEGUIMIENTO CADA 6 MESES COMPARADO CON ANUAL EN EPOC ESTABLE.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable (con 0 o 1 exacerbación ambulatoria en el año previo)
Intervención: Realizar control de seguimiento cada 6 meses.
Comparación: Realizar control de seguimiento anual.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

seguimiento anual

CON

seguimiento cada 6 meses

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por el ensayo [5].

Calidad de vida**

(seguimiento a 2 años)

110 personas/ 1 ensayo [5]

5,3

puntos

5,5

puntos

DM: 0,16 más

(0,09 menos a 0,41 más)

image1

Moderada

Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual probablemente tiene poco impacto en calidad de vida.

Exacerbaciones

(seguimiento a 2 años)

RR 1,15

(0,80 a 1,65)

110 personas/ 1 ensayo [5]

200

por 1000

230

por 1000

Diferencia: 30 más

(40 menos a 130 más)

image1,2

Muy baja

Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual podría asociarse a un mayor riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Hospitalización

El desenlace hospitalización no fue medido o reportado por el ensayo [5].

Disnea**


 110 personas/ 1 ensayo [5]

5,8

6,2

DM: 0,34 más

(0,07 menos a 0,75 más)

image1,3

Baja

Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual podría tener poco impacto en calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Infecciones

El desenlace infecciones no fue medido o reportado por el ensayo [5].

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON seguimiento anual está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON seguimiento cada 6 meses (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Calidad de vida y disnea fueron medidos con el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire). Está compuesto de 20 preguntas, evaluadas con una escala de Likert de 0-7 en cada pregunta, dónde puntajes mayores es mejor calidad de vida y menor disnea. La diferencia mínima clínicamente relevante sería de 0,5 puntos según el mismo ensayo [5].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el ensayo compara seguimiento rutinario (especialmente por enfermera) comparado con seguimiento habitual guiado por sintomatología.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2013.
2. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(13):1372–1377.
3. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. 2018: 1-123.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115). 2019.
5. Bischoff EW, Akkermans R, Bourbeau J, van Weel C, Vercoulen JH, Schermer TR. Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial. BMJ. 2012 Nov 28;345:e7642

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar un control de seguimiento cada 6 meses » en comparación a «realizar un control anual» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

REALIZAR SEGUIMIENTO CADA 6 MESES COMPARADO CON ANUAL EN EPOC ESTABLE.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable (con 0 o 1 exacerbación ambulatoria en el año previo)
Intervención: Realizar control de seguimiento cada 6 meses.
Comparación: Realizar control de seguimiento anual.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

seguimiento anual

CON

seguimiento cada 6 meses

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por el ensayo [5].

Calidad de vida**

(seguimiento a 2 años)

110 personas/ 1 ensayo [5]

5,3

puntos

5,5

puntos

DM: 0,16 más

(0,09 menos a 0,41 más)

image1

Moderada

Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual probablemente tiene poco impacto en calidad de vida.

Exacerbaciones

(seguimiento a 2 años)

RR 1,15

(0,80 a 1,65)

110 personas/ 1 ensayo [5]

200

por 1000

230

por 1000

Diferencia: 30 más

(40 menos a 130 más)

image1,2

Muy baja

Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual podría asociarse a un mayor riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Hospitalización

El desenlace hospitalización no fue medido o reportado por el ensayo [5].

Disnea**


 110 personas/ 1 ensayo [5]

5,8

6,2

DM: 0,34 más

(0,07 menos a 0,75 más)

image1,3

Baja

Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual podría tener poco impacto en calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Infecciones

El desenlace infecciones no fue medido o reportado por el ensayo [5].

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON seguimiento anual está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON seguimiento cada 6 meses (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Calidad de vida y disnea fueron medidos con el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire). Está compuesto de 20 preguntas, evaluadas con una escala de Likert de 0-7 en cada pregunta, dónde puntajes mayores es mejor calidad de vida y menor disnea. La diferencia mínima clínicamente relevante sería de 0,5 puntos según el mismo ensayo [5].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el ensayo compara seguimiento rutinario (especialmente por enfermera) comparado con seguimiento habitual guiado por sintomatología.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2013.
2. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(13):1372–1377.
3. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. 2018: 1-123.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115). 2019.
5. Bischoff EW, Akkermans R, Bourbeau J, van Weel C, Vercoulen JH, Schermer TR. Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial. BMJ. 2012 Nov 28;345:e7642

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la Evidencia
 (GRADE)

Mortalidad – no reportado

CRÍTICO

Calidad de Vida
evaluado con: cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire)
Escala de: 0 a 7
 seguimiento: 2 años 

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

Exacerbaciones
 seguimiento: 2 años 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJA1,2

hospitalización – no reportado

CRÍTICO

Disnea
evaluado con: cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire)
 Escala de: 0 a 7

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,3

Infecciones 

IMPORTANTE

no reportado

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el ensayo compara seguimiento rutinario (especialmente por enfermera) comparado con seguimiento habitual guiado por sintomatología.
2. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar un control de seguimiento cada 6 meses «.

Consideraciones Adicionales

Según la experiencia clínica del panel, este señala que las personas con EPOC prefieren controles de salud más seguidos.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar un control de seguimiento cada 6 meses «probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar un control anual»

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar un control de seguimiento de seguimiento cada 6 meses» y » realizar control anual» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar » realizar un control de seguimiento de seguimiento cada 6 meses » no significa un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Precio prestación

Precio anual seguimiento cada 6 meses

Precio anual seguimiento cada 12 meses

Consulta o control médico integral en atención primaria

$4.850

$9.700

$4.850

Atención kinesiológica integral ambulatoria

$1.410

$2.820

$1.410

Total

$12.520

$6.260

Referencias
1. Arancel Fonasa Modalidad Atención Institucional (MAI).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 65 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar control de seguimiento cada 6 meses» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar un control de seguimiento cada 6 meses » .