Problema de Salud N°38
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable, con 1 o menos exacerbaciones ambulatorias en el año previo, el Ministerio de Salud sugiere un control de seguimiento cada 6 meses por sobre un control anual.
Comentarios del panel:
►Existe incertidumbre respecto de la frecuencia óptima de seguimiento para personas con EPOC estable. Sin embargo, el contacto frecuente con el equipo de salud pudiera tener ventajas más allá de potenciales efectos en los desenlaces clínicos.
►Las personas con un mayor deterioro respiratorio (por ejemplo, con VEF1 más bajo) podrían ser los que obtengan un mayor beneficio de los controles cada 6 meses.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable (con 0 o 1 exacerbación ambulatoria en el año previo) ¿Se debe realizar control de seguimiento cada 6 meses en comparación a realizar control de seguimiento anual?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables » realizar un control de seguimiento cada 6 meses » en comparación a » realizar un control anual » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas.
Consideraciones Adicionales
El panel señala que su juicio se basa en la experiencia clínica y no en la información reportada.
Evidencia de investigación
REALIZAR SEGUIMIENTO CADA 6 MESES COMPARADO CON ANUAL EN EPOC ESTABLE.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable (con 0 o 1 exacerbación ambulatoria en el año previo)
Intervención: Realizar control de seguimiento cada 6 meses.
Comparación: Realizar control de seguimiento anual.
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON seguimiento anual |
CON seguimiento cada 6 meses |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por el ensayo [5]. |
— |
— |
|||
|
Calidad de vida** (seguimiento a 2 años) |
— 110 personas/ 1 ensayo [5] |
5,3 puntos |
5,5 puntos |
DM: 0,16 más (0,09 menos a 0,41 más) |
Moderada |
Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual probablemente tiene poco impacto en calidad de vida. |
|
Exacerbaciones (seguimiento a 2 años) |
RR 1,15 (0,80 a 1,65) — 110 personas/ 1 ensayo [5] |
200 por 1000 |
230 por 1000 |
Diferencia: 30 más (40 menos a 130 más) |
Muy baja |
Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual podría asociarse a un mayor riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Hospitalización |
El desenlace hospitalización no fue medido o reportado por el ensayo [5]. |
— |
— |
|||
|
Disnea** |
— |
5,8 |
6,2 |
DM: 0,34 más (0,07 menos a 0,75 más) |
Baja |
Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual podría tener poco impacto en calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Infecciones |
El desenlace infecciones no fue medido o reportado por el ensayo [5]. |
— |
— |
|||
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON seguimiento anual está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON seguimiento cada 6 meses (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Calidad de vida y disnea fueron medidos con el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire). Está compuesto de 20 preguntas, evaluadas con una escala de Likert de 0-7 en cada pregunta, dónde puntajes mayores es mejor calidad de vida y menor disnea. La diferencia mínima clínicamente relevante sería de 0,5 puntos según el mismo ensayo [5].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el ensayo compara seguimiento rutinario (especialmente por enfermera) comparado con seguimiento habitual guiado por sintomatología.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(13):1372–1377.
3. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. 2018: 1-123.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115). 2019.
5. Bischoff EW, Akkermans R, Bourbeau J, van Weel C, Vercoulen JH, Schermer TR. Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial. BMJ. 2012 Nov 28;345:e7642
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar un control de seguimiento cada 6 meses » en comparación a «realizar un control anual» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
Evidencia de investigación
REALIZAR SEGUIMIENTO CADA 6 MESES COMPARADO CON ANUAL EN EPOC ESTABLE.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable (con 0 o 1 exacerbación ambulatoria en el año previo)
Intervención: Realizar control de seguimiento cada 6 meses.
Comparación: Realizar control de seguimiento anual.
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON seguimiento anual |
CON seguimiento cada 6 meses |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por el ensayo [5]. |
— |
— |
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Calidad de vida** (seguimiento a 2 años) |
— 110 personas/ 1 ensayo [5] |
5,3 puntos |
5,5 puntos |
DM: 0,16 más (0,09 menos a 0,41 más) |
Moderada |
Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual probablemente tiene poco impacto en calidad de vida. |
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Exacerbaciones (seguimiento a 2 años) |
RR 1,15 (0,80 a 1,65) — 110 personas/ 1 ensayo [5] |
200 por 1000 |
230 por 1000 |
Diferencia: 30 más (40 menos a 130 más) |
Muy baja |
Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual podría asociarse a un mayor riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Hospitalización |
El desenlace hospitalización no fue medido o reportado por el ensayo [5]. |
— |
— |
|||
|
Disnea** |
— |
5,8 |
6,2 |
DM: 0,34 más (0,07 menos a 0,75 más) |
Baja |
Realizar seguimiento cada 6 meses comparado con anual podría tener poco impacto en calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Infecciones |
El desenlace infecciones no fue medido o reportado por el ensayo [5]. |
— |
— |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON seguimiento anual está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON seguimiento cada 6 meses (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Calidad de vida y disnea fueron medidos con el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ o chronic respiratory questionnaire). Está compuesto de 20 preguntas, evaluadas con una escala de Likert de 0-7 en cada pregunta, dónde puntajes mayores es mejor calidad de vida y menor disnea. La diferencia mínima clínicamente relevante sería de 0,5 puntos según el mismo ensayo [5].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el ensayo compara seguimiento rutinario (especialmente por enfermera) comparado con seguimiento habitual guiado por sintomatología.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(13):1372–1377.
3. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. 2018: 1-123.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115). 2019.
5. Bischoff EW, Akkermans R, Bourbeau J, van Weel C, Vercoulen JH, Schermer TR. Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial. BMJ. 2012 Nov 28;345:e7642
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la Evidencia |
|
Mortalidad – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Calidad de Vida |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Exacerbaciones |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
hospitalización – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Disnea |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Infecciones |
IMPORTANTE |
no reportado |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el ensayo compara seguimiento rutinario (especialmente por enfermera) comparado con seguimiento habitual guiado por sintomatología.
2. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión muy opuesta.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar un control de seguimiento cada 6 meses «.
Consideraciones Adicionales
Según la experiencia clínica del panel, este señala que las personas con EPOC prefieren controles de salud más seguidos.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar un control de seguimiento cada 6 meses «probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar un control anual»
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar un control de seguimiento de seguimiento cada 6 meses» y » realizar control anual» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar » realizar un control de seguimiento de seguimiento cada 6 meses » no significa un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
Precio prestación |
Precio anual seguimiento cada 6 meses |
Precio anual seguimiento cada 12 meses |
|
Consulta o control médico integral en atención primaria |
$4.850 |
$9.700 |
$4.850 |
|
Atención kinesiológica integral ambulatoria |
$1.410 |
$2.820 |
$1.410 |
|
Total |
$12.520 |
$6.260 |
|
Referencias
1. Arancel Fonasa Modalidad Atención Institucional (MAI).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
La búsqueda entregó como resultado 65 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar control de seguimiento cada 6 meses» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar un control de seguimiento cada 6 meses » .