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Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo, el Ministerio de Salud sugiere un control de seguimiento cada 3 meses por sobre un control cada 6 meses.

Comentarios del panel:
►Existe incertidumbre respecto de la frecuencia óptima de seguimiento para personas con EPOC con exacerbaciones previas. Sin embargo, las personas con exacerbaciones frecuentes presentan un mayor riesgo de experimentar morbilidad significativa en el corto plazo que los pacientes sin exacerbaciones.
►Los controles más frecuentes, además, ofrecen la oportunidad de adicionar terapias (farmacológicas y no farmacológicas), revisar la técnica del uso del inhalador y controlar factores descompensantes.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo ¿Se debe realizar control de seguimiento cada 3 meses en comparación a realizar control de seguimiento cada 6 meses?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar un control de seguimiento cada 3 meses » en comparación a «realizar un control cada 6 meses» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

Basado en la experiencia clínica, el panel destaca que las personas con EPOC de alto riesgo podrían beneficiarse con controles de seguimiento cada 3 meses, por a las intervenciones que se realizan durante cada uno de los controles.

Evidencia de investigación

SEGUIMIENTO CADA 3 MESES COMPARADO CON SEGUIMIENTO CADA 6 MESES EN PERSONAS CON EPOC CON EXACERBACIÓN U HOSPITALIZACIÓN EN AÑO PREVIO.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo.
Intervención: Control de seguimiento cada 3 meses.
Comparación: Control de seguimiento cada 6 meses.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como mortalidad, calidad de vida, exacerbaciones, hospitalización, disnea, infecciones.).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Health Quality Ontario. Effect of Early Follow-Up After Hospital Discharge on Outcomes in Patients With Heart Failure or Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. Ontario health technology assessment series. 2017;17(8):1-37.
2. Wong KW, Wong FK, Chan MF. Effects of nurse-initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of advanced nursing. 2005;49(2):210-22.
3. Fidahussein SS, Croghan IT, Cha SS, Klocke DL. Posthospital follow-up visits and 30-day readmission rates in chronic obstructive pulmonary disease. Risk management and healthcare policy. 2014;7:105-12.
4. Gavish R, Levy A, Dekel OK, Karp E, Maimon N. The Association Between Hospital Readmission and Pulmonologist Follow-up Visits in Patients With COPD. Chest. 2015;148(2):375-381.
5. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, Hammill BG, Heidenreich PA, Yancy CW, Peterson ED, Curtis LH. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2010;303(17):1716-22.
6. Jurado Gámez B, Feu Collado N, Jurado García JC, García Gíl F, Muñoz Gomariz E, Jiménez Murillo L, Muñoz Cabrera L. Home intervention and predictor variables for rehospitalization in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Archivos de bronconeumología. 2013;49(1):10-4.
7. Lee KK, Yang J, Hernandez AF, Steimle AE, Go AS. Post-discharge Follow-up Characteristics Associated With 30-Day Readmission After Heart Failure Hospitalization. Medical care. 2016;54(4):365-72.
8. Luder HR, Frede SM, Kirby JA, Epplen K, Cavanaugh T, Martin-Boone JE, Conrad WF, Kuhlmann D, Heaton PC. TransitionRx: Impact of community pharmacy postdischarge medication therapy management on hospital readmission rate. Journal of the American Pharmacists Association : JAPhA. 2015;55(3):246-54.
9. McAlister FA, Youngson E, Bakal JA, Kaul P, Ezekowitz J, van Walraven C. Impact of physician continuity on death or urgent readmission after discharge among patients with heart failure. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2013;185(14):E681-9.
10. Sharif R, Parekh TM, Pierson KS, Kuo YF, Sharma G. Predictors of early readmission among patients 40 to 64 years of age hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Annals of the American Thoracic Society. 2014;11(5):685-94.
11. Sharma G, Kuo YF, Freeman JL, Zhang DD, Goodwin JS. Outpatient follow-up visit and 30-day emergency department visit and readmission in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Archives of internal medicine. 2010;170(18):1664-70.
12. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2013.
13. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(13):1372–1377.
14. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. 2018: 1-123.
15. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115). 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar un control de seguimiento cada 3 meses» en comparación a «realizar un control de seguimiento cada 6 meses» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

SEGUIMIENTO CADA 3 MESES COMPARADO CON SEGUIMIENTO CADA 6 MESES EN PERSONAS CON EPOC CON EXACERBACIÓN U HOSPITALIZACIÓN EN AÑO PREVIO.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo.
Intervención: Control de seguimiento cada 3 meses.
Comparación: Control de seguimiento cada 6 meses.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como mortalidad, calidad de vida, exacerbaciones, hospitalización, disnea, infecciones.).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Health Quality Ontario. Effect of Early Follow-Up After Hospital Discharge on Outcomes in Patients With Heart Failure or Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. Ontario health technology assessment series. 2017;17(8):1-37.
2. Wong KW, Wong FK, Chan MF. Effects of nurse-initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of advanced nursing. 2005;49(2):210-22.
3. Fidahussein SS, Croghan IT, Cha SS, Klocke DL. Posthospital follow-up visits and 30-day readmission rates in chronic obstructive pulmonary disease. Risk management and healthcare policy. 2014;7:105-12.
4. Gavish R, Levy A, Dekel OK, Karp E, Maimon N. The Association Between Hospital Readmission and Pulmonologist Follow-up Visits in Patients With COPD. Chest. 2015;148(2):375-381.
5. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, Hammill BG, Heidenreich PA, Yancy CW, Peterson ED, Curtis LH. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2010;303(17):1716-22.
6. Jurado Gámez B, Feu Collado N, Jurado García JC, García Gíl F, Muñoz Gomariz E, Jiménez Murillo L, Muñoz Cabrera L. Home intervention and predictor variables for rehospitalization in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Archivos de bronconeumología. 2013;49(1):10-4.
7. Lee KK, Yang J, Hernandez AF, Steimle AE, Go AS. Post-discharge Follow-up Characteristics Associated With 30-Day Readmission After Heart Failure Hospitalization. Medical care. 2016;54(4):365-72.
8. Luder HR, Frede SM, Kirby JA, Epplen K, Cavanaugh T, Martin-Boone JE, Conrad WF, Kuhlmann D, Heaton PC. TransitionRx: Impact of community pharmacy postdischarge medication therapy management on hospital readmission rate. Journal of the American Pharmacists Association : JAPhA. 2015;55(3):246-54.
9. McAlister FA, Youngson E, Bakal JA, Kaul P, Ezekowitz J, van Walraven C. Impact of physician continuity on death or urgent readmission after discharge among patients with heart failure. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2013;185(14):E681-9.
10. Sharif R, Parekh TM, Pierson KS, Kuo YF, Sharma G. Predictors of early readmission among patients 40 to 64 years of age hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Annals of the American Thoracic Society. 2014;11(5):685-94.
11. Sharma G, Kuo YF, Freeman JL, Zhang DD, Goodwin JS. Outpatient follow-up visit and 30-day emergency department visit and readmission in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Archives of internal medicine. 2010;170(18):1664-70.
12. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2013.
13. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(13):1372–1377.
14. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. 2018: 1-123.
15. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115). 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios relevantes, por lo que existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad 

CRÍTICO

no reportado

Calidad de vida 

CRÍTICO

no reportado

Exacerbaciones 

CRÍTICO

no reportado

Hospitalización 

CRÍTICO

no reportado

Disnea 

CRÍTICO

no reportado

Infecciones 

no reportado

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar un control de seguimiento cada 3 meses «.

Consideraciones Adicionales

El panel señala, según experiencia clínica, que esta población prefiere controlarse cada 3 meses.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar un control de seguimiento cada 3 meses » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar un control cada 6 meses».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar un control de seguimiento cada 3 meses » y » realizar un control cada 6 meses» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar un control de seguimiento cada 3 meses » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Precio prestación

Precio anual seguimiento cada 3 meses

Precio anual seguimiento cada 6 meses

Consulta o control médico integral en especialidades (Hosp. Mediana Complejidad)1

$6.110

$24.440

$12.220

Atención kinesiológica integral ambulatoria1

$1.410

$5.640

$2.820

Radiografía de tórax frontal y lateral1

$15.890

$63.560

$31.780

Gases y equilibrio ácido base en sangre (incluye: pH, O2, CO2, exceso de base y bicarbonato), todos o cada uno de los parámetros1

$3.220

$12.880

$6.440

Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, fórmula leucocitaria, características de los elementos figurados y velocidad de eritrosedimentación)1

$2.610

$10.440

$5.220

Espirometría Basal2

$9.100

$36.400

$18.200

TOTAL

$153.360

$76.680

Referencias
1. Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI).
2. Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

Los resultados de la búsqueda entregó como resultado 67 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar un control de seguimiento cada 3 meses » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar un control de seguimiento cada 3 meses » .

Consideraciones Adicionales

El panel señala que en la actualidad las horas de especialista estan priorizadas en pacientes críticos y no en los controles de seguimiento.