Problema de Salud N°38
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo, el Ministerio de Salud sugiere un control de seguimiento cada 3 meses por sobre un control cada 6 meses.
Comentarios del panel:
►Existe incertidumbre respecto de la frecuencia óptima de seguimiento para personas con EPOC con exacerbaciones previas. Sin embargo, las personas con exacerbaciones frecuentes presentan un mayor riesgo de experimentar morbilidad significativa en el corto plazo que los pacientes sin exacerbaciones.
►Los controles más frecuentes, además, ofrecen la oportunidad de adicionar terapias (farmacológicas y no farmacológicas), revisar la técnica del uso del inhalador y controlar factores descompensantes.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo ¿Se debe realizar control de seguimiento cada 3 meses en comparación a realizar control de seguimiento cada 6 meses?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar un control de seguimiento cada 3 meses » en comparación a «realizar un control cada 6 meses» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
Basado en la experiencia clínica, el panel destaca que las personas con EPOC de alto riesgo podrían beneficiarse con controles de seguimiento cada 3 meses, por a las intervenciones que se realizan durante cada uno de los controles.
Evidencia de investigación
SEGUIMIENTO CADA 3 MESES COMPARADO CON SEGUIMIENTO CADA 6 MESES EN PERSONAS CON EPOC CON EXACERBACIÓN U HOSPITALIZACIÓN EN AÑO PREVIO.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo.
Intervención: Control de seguimiento cada 3 meses.
Comparación: Control de seguimiento cada 6 meses.
|
Desenlaces |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|
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Impacto clínico* |
No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés. |
— |
— |
|
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como mortalidad, calidad de vida, exacerbaciones, hospitalización, disnea, infecciones.).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Wong KW, Wong FK, Chan MF. Effects of nurse-initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of advanced nursing. 2005;49(2):210-22.
3. Fidahussein SS, Croghan IT, Cha SS, Klocke DL. Posthospital follow-up visits and 30-day readmission rates in chronic obstructive pulmonary disease. Risk management and healthcare policy. 2014;7:105-12.
4. Gavish R, Levy A, Dekel OK, Karp E, Maimon N. The Association Between Hospital Readmission and Pulmonologist Follow-up Visits in Patients With COPD. Chest. 2015;148(2):375-381.
5. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, Hammill BG, Heidenreich PA, Yancy CW, Peterson ED, Curtis LH. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2010;303(17):1716-22.
6. Jurado Gámez B, Feu Collado N, Jurado García JC, García Gíl F, Muñoz Gomariz E, Jiménez Murillo L, Muñoz Cabrera L. Home intervention and predictor variables for rehospitalization in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Archivos de bronconeumología. 2013;49(1):10-4.
7. Lee KK, Yang J, Hernandez AF, Steimle AE, Go AS. Post-discharge Follow-up Characteristics Associated With 30-Day Readmission After Heart Failure Hospitalization. Medical care. 2016;54(4):365-72.
8. Luder HR, Frede SM, Kirby JA, Epplen K, Cavanaugh T, Martin-Boone JE, Conrad WF, Kuhlmann D, Heaton PC. TransitionRx: Impact of community pharmacy postdischarge medication therapy management on hospital readmission rate. Journal of the American Pharmacists Association : JAPhA. 2015;55(3):246-54.
9. McAlister FA, Youngson E, Bakal JA, Kaul P, Ezekowitz J, van Walraven C. Impact of physician continuity on death or urgent readmission after discharge among patients with heart failure. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2013;185(14):E681-9.
10. Sharif R, Parekh TM, Pierson KS, Kuo YF, Sharma G. Predictors of early readmission among patients 40 to 64 years of age hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Annals of the American Thoracic Society. 2014;11(5):685-94.
11. Sharma G, Kuo YF, Freeman JL, Zhang DD, Goodwin JS. Outpatient follow-up visit and 30-day emergency department visit and readmission in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Archives of internal medicine. 2010;170(18):1664-70.
12. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2013.
13. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(13):1372–1377.
14. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. 2018: 1-123.
15. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115). 2019.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar un control de seguimiento cada 3 meses» en comparación a «realizar un control de seguimiento cada 6 meses» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
SEGUIMIENTO CADA 3 MESES COMPARADO CON SEGUIMIENTO CADA 6 MESES EN PERSONAS CON EPOC CON EXACERBACIÓN U HOSPITALIZACIÓN EN AÑO PREVIO.
Población: Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más de 1 exacerbación ambulatoria u hospitalización por exacerbación en año previo.
Intervención: Control de seguimiento cada 3 meses.
Comparación: Control de seguimiento cada 6 meses.
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Desenlaces |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Impacto clínico* |
No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés. |
— |
— |
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GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como mortalidad, calidad de vida, exacerbaciones, hospitalización, disnea, infecciones.).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Wong KW, Wong FK, Chan MF. Effects of nurse-initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of advanced nursing. 2005;49(2):210-22.
3. Fidahussein SS, Croghan IT, Cha SS, Klocke DL. Posthospital follow-up visits and 30-day readmission rates in chronic obstructive pulmonary disease. Risk management and healthcare policy. 2014;7:105-12.
4. Gavish R, Levy A, Dekel OK, Karp E, Maimon N. The Association Between Hospital Readmission and Pulmonologist Follow-up Visits in Patients With COPD. Chest. 2015;148(2):375-381.
5. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, Hammill BG, Heidenreich PA, Yancy CW, Peterson ED, Curtis LH. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2010;303(17):1716-22.
6. Jurado Gámez B, Feu Collado N, Jurado García JC, García Gíl F, Muñoz Gomariz E, Jiménez Murillo L, Muñoz Cabrera L. Home intervention and predictor variables for rehospitalization in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Archivos de bronconeumología. 2013;49(1):10-4.
7. Lee KK, Yang J, Hernandez AF, Steimle AE, Go AS. Post-discharge Follow-up Characteristics Associated With 30-Day Readmission After Heart Failure Hospitalization. Medical care. 2016;54(4):365-72.
8. Luder HR, Frede SM, Kirby JA, Epplen K, Cavanaugh T, Martin-Boone JE, Conrad WF, Kuhlmann D, Heaton PC. TransitionRx: Impact of community pharmacy postdischarge medication therapy management on hospital readmission rate. Journal of the American Pharmacists Association : JAPhA. 2015;55(3):246-54.
9. McAlister FA, Youngson E, Bakal JA, Kaul P, Ezekowitz J, van Walraven C. Impact of physician continuity on death or urgent readmission after discharge among patients with heart failure. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2013;185(14):E681-9.
10. Sharif R, Parekh TM, Pierson KS, Kuo YF, Sharma G. Predictors of early readmission among patients 40 to 64 years of age hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Annals of the American Thoracic Society. 2014;11(5):685-94.
11. Sharma G, Kuo YF, Freeman JL, Zhang DD, Goodwin JS. Outpatient follow-up visit and 30-day emergency department visit and readmission in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Archives of internal medicine. 2010;170(18):1664-70.
12. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2013.
13. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(13):1372–1377.
14. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. 2018: 1-123.
15. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (NG115). 2019.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios relevantes, por lo que existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
no reportado |
|
Calidad de vida |
CRÍTICO |
no reportado |
|
Exacerbaciones |
CRÍTICO |
no reportado |
|
Hospitalización |
CRÍTICO |
no reportado |
|
Disnea |
CRÍTICO |
no reportado |
|
Infecciones |
no reportado |
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar un control de seguimiento cada 3 meses «.
Consideraciones Adicionales
El panel señala, según experiencia clínica, que esta población prefiere controlarse cada 3 meses.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar un control de seguimiento cada 3 meses » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar un control cada 6 meses».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar un control de seguimiento cada 3 meses » y » realizar un control cada 6 meses» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar un control de seguimiento cada 3 meses » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
Precio prestación |
Precio anual seguimiento cada 3 meses |
Precio anual seguimiento cada 6 meses |
|
Consulta o control médico integral en especialidades (Hosp. Mediana Complejidad)1 |
$6.110 |
$24.440 |
$12.220 |
|
Atención kinesiológica integral ambulatoria1 |
$1.410 |
$5.640 |
$2.820 |
|
Radiografía de tórax frontal y lateral1 |
$15.890 |
$63.560 |
$31.780 |
|
Gases y equilibrio ácido base en sangre (incluye: pH, O2, CO2, exceso de base y bicarbonato), todos o cada uno de los parámetros1 |
$3.220 |
$12.880 |
$6.440 |
|
Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, fórmula leucocitaria, características de los elementos figurados y velocidad de eritrosedimentación)1 |
$2.610 |
$10.440 |
$5.220 |
|
Espirometría Basal2 |
$9.100 |
$36.400 |
$18.200 |
|
TOTAL |
$153.360 |
$76.680 |
|
Referencias
1. Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI).
2. Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE)
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
Los resultados de la búsqueda entregó como resultado 67 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar un control de seguimiento cada 3 meses » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar un control de seguimiento cada 3 meses » .
Consideraciones Adicionales
El panel señala que en la actualidad las horas de especialista estan priorizadas en pacientes críticos y no en los controles de seguimiento.