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Problema de Salud N°38

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada y con falla aguda hipercápnica, el Ministerio de Salud recomienda usar ventilación mecánica no invasiva por sobre sólo realizar tratamiento médico sin ventilación.

Comentarios del panel:
►La implementación de la ventilación no invasiva requiere de un adecuado manejo de las secreciones y de una vigilancia continua, por lo que debiera utilizarse en contexto de unidades monitorizadas como unidad de paciente crítico o unidad de agudos.
►En personas con compromiso de conciencia o que no sean capaces de cooperar con la ventilación no invasiva, su uso podría asociarse a efectos adversos importantes, por lo que en estos casos puede ser necesario considerar otras formas de ventilación de acuerdo con las circunstancias clínicas.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica ¿se debe realizar ventilación mecánica no invasiva en comparación a tratamiento habitual?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar ventilación mecánica no invasiva» en comparación a «realizar tratamiento médico sin ventilación» son grandes.

Evidencia de investigación

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA PARA EPOC CON EXACERBACIÓN Y FALLA AGUDA HIPERCÁPNICA
Población: Personas con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica.
Intervención: Ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
Comparación: Tratamiento habitual.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 VMNI

CON
 VMNI

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,55

(0,39 a 0,79)

854 personas/ 12 ensayos [12, 13, 15, 17, 18, 22, 24, 26, 28, 30, 31, 33]

183 

por 1000

101 

por 1000 

Diferencia: 82 menos
 (38 a 112 menos)

image1

Moderada

Ventilación mecánica no invasiva probablemente disminuye la mortalidad en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica.

Necesidad de intubación endotraqueal

RR 0,37

(0,29 a 0,48)

1105 personas/ 17 ensayos [12-18, 20, 22, 24-26, 28, 30, 31, 33, 35]

341 

por 1000

126 

por 1000

Diferencia: 215 menos 

(177 a 242 menos)

image1

Moderada

Ventilación mecánica no invasiva probablemente disminuye la necesidad de intubación endotraqueal en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica.

Reingreso hospitalario

El desenlace reingreso hospitalario no fue reportado por la revisión sistemática.

Días hospitalización


 888 personas/ 10 ensayos [12, 13, 15, 17, 18, 22, 24, 25, 30]

19

días

15,6

días

DM: 3,39 menos

(0,85 a 5,93 menos)

image1,2,3

Muy baja

Ventilación mecánica no invasiva podría disminuir los días de hospitalización en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Disnea

484 personas/ 4 ensayos [12, 13, 14, 18]

DME: 0,35 menos***

(0,78 menos a 0,09 más)

image1,2,3

Muy baja

Ventilación mecánica no invasiva podría disminuir disnea en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

 

Eventos adversos****

RRA 0,09 más

(0,04 a 0,15)


 252 personas/ 6 ensayos [12, 13, 22, 24, 26, 28]

0

por 1000

90

por 1000

Diferencia: 90 más

(40 a 150 más) 

image1,2

Baja

Ventilación mecánica no invasiva podría aumentar los eventos adversos como intolerancia al ventilador en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // RRA: Reducción de riesgo absoluto. // DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN VMNI están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON VMNI (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** Todos los estudios realizaron seguimiento hasta el alta hospitalaria, excepto tres que sólo hicieron seguimiento hasta el tercer día de hospitalización [13, 20, 25] y uno que realizó seguimiento de “al menos 30 días” [14].
***La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
****Efectos adversos principalmente intolerancia al ventilador.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentan diversas limitaciones metodológicas (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de la secuencia, ciego de pacientes, tratantes y evaluadores, pérdidas de pacientes y sospecha de reporte selectivo).
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que en cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad sustantiva.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Annals of internal medicine. 2001;134(7):600-20.
2. Fernández Guerra J, López-Campos Bodineau JL, Perea-Milla López E, Pons Pellicer J, Rivera Irigoin R, Moreno Arrastio LF. [Non invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis]. Medicina clínica. 2003;120(8):281-6.
3. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Critical care medicine. 1997;25(10):1685-92.
4. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the literature. Annals of internal medicine. 2003;138(11):861-70.
5. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2003;326(7382):185.
6. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;7:CD004104.
7. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure–a meta-analysis update. Critical care medicine. 2002;30(3):555-62.
8. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2008;133(3):756-66.
9. Smith TA, Davidson PM, Lam LT, Jenkins CR, Ingham JM. The use of non-invasive ventilation for the relief of dyspnoea in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease; a systematic review. Respirology (Carlton, Vic.). 2012;17(2):300-7.
10. Williams JW, Cox CE, Hargett CW, Gilstrap DL, Castillo CE, Govert JA, Lugogo NL, Coeytaux RR, McCrory DC, Hasselblad V, McBroom AJ, Posey R, Gray R, Sanders GD. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation (NPPV) for Acute Respiratory Failure. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2012;
11. Angus RM, Ahmed AA, Fenwick LJ, Peacock AJ. Comparison of the acute effects on gas exchange of nasal ventilation and doxapram in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1996;51(10):1048-50.
12. Avdeev SN, Tret’iakov AV, Grigor’iants RA, Kutsenko MA, Chuchalin AG. [Study of the use of noninvasive ventilation of the lungs in acute respiratory insufficiency due exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease]. Anesteziologiia i reanimatologiia. 1998;(3):45-51.
13. Barbé F, Togores B, Rubí M, Pons S, Maimó A, Agustí AG. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1996;9(6):1240-5.
14. Bott J, Carroll MP, Conway JH, Keilty SE, Ward EM, Brown AM, Paul EA, Elliott MW, Godfrey RC, Wedzicha JA, Moxham J. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet. 1993;341(8860):1555-7.
15. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simonneau G, Benito S, Gasparetto A, Lemaire F. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The New England journal of medicine. 1995;333(13):817-22.
16. Carrera M, Marín JM, Antón A, Chiner E, Alonso ML, Masa JF, Marrades R, Sala E, Carrizo S, Giner J, Gomez-Merino E, Teran J, Disdier C, Agustí AG, Barbé F. A controlled trial of noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Journal of critical care. 2009;24(3):473.e7-14.
17. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest. 1998;114(6):1636-42.
18. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. Chinese medical journal. 2005;118(24):2034-40.
19. Daskalopoulou, E, Tsara, V, Fekete, K. Treatment of acute respiratory failure in COPD patients with positive pressure via nasal mask. Chest. 1993;103:271S.
20. del Castillo D, Barrot E, Laserna E, Otero R, Cayuela A, Castillo Gómez J. [Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease in a general respiratory ward]. Medicina clínica. 2003;120(17):647-51.
21. Dhamija A, Tyagi P, Caroli R, Ur Rahman M, Vijayan VK. Noninvasive ventilation in mild to moderate cases of respiratory failure due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Saudi medical journal. 2005;26(5):887-90.
22. Dikensoy O, Ikidag B, Filiz A, Bayram N. Comparison of non-invasive ventilation and standard medical therapy in acute hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled study at a tertiary health centre in SE Turkey. International journal of clinical practice. 2002;56(2):85-8.
23. Keenan SP, Powers CE, McCormack DG. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized controlled trial. Respiratory care. 2005;50(5):610-6.
24. Khilnani GC, Saikia N, Banga A, Sharma SK. Non-invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO(2): A randomized controlled trial. Lung India : official organ of Indian Chest Society. 2010;27(3):125-30.
25. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. American journal of respiratory and critical care medicine. 1995;151(6):1799-806.
26. Liu L, Qiu HB, Zheng RQ, Yang Y. [Prospective randomized controlled clinical study of early use of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease]. Zhongguo wei zhong bing ji jiu yi xue = Chinese critical care medicine = Zhongguo weizhongbing jijiuyixue. 2005;17(8):477-80.
27. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, Bierman MI, Donahoe MP, Rogers RM, Kreit JW, Sciurba FC, Stiller RA, Sanders MH. A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. American journal of respiratory and critical care medicine. 2000;161(3 Pt 1):807-13.
28. Matuska P, Pilarová O, Merta Z, Skricková J. [Non-invasive ventilation support in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)]. Vnitr̆ní lékar̆ství. 2006;52(3):241-8.
29. Pastaka C, Kostikas K, Karetsi E, Tsolaki V, Antoniadou I, Gourgoulianis KI. Non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD patients with exacerbation and a pH of 7.35 or higher. European journal of internal medicine. 2007;18(7):524-30.
30. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2000;355(9219):1931-5.
31. Samaria JK, Srivastava SK, Mathur SK.. Mechanical ventilation and in‐hospital mortality in patients of acute exacerbation of COPD (AECOPD) on conventional treatment versus non invasive positive pressure (NIPPV) [Abstract]. American Thoracic Society International Conference; 2009. 2009;179:A1500.
32. Servillo, G, Ughi, L, Rossano, F, Leone, D. Noninvasive mask pressure support ventilation in COPD patients. Intensive Care Med. 1994;
33. Thys F, Roeseler J, Reynaert M, Liistro G, Rodenstein DO. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: a prospective randomised placebo-controlled trial. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2002;20(3):545-55.
34. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest. 1995;107(3):761-8.
35. Zhou R, Chen P, Luo H, Xiang XD. [Effects of noninvasive positive pressure ventilation on gas exchange and patients’ transformation in chronic obstructive pulmonary disease and respiratory failure]. Hunan yi ke da xue xue bao = Hunan yike daxue xuebao = Bulletin of Hunan Medical University. 2001;26(3):261-2.
36. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Desbiens N, Fulkerson WJ, Kussin P, Bellamy P, Goldman L, Knaus WA. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). American journal of respiratory and critical care medicine. 1996;154(4 Pt 1):959-67.
37. Dewan NA, Rafique S, Kanwar B, Satpathy H, Ryschon K, Tillotson GS, Niederman MS. Acute exacerbation of COPD: factors associated with poor treatment outcome. Chest. 2000;117(3):662-71.
38. Jeffrey AA, Warren PM, Flenley DC. Acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive lung disease: risk factors and use of guidelines for management. Thorax. 1992;47(1):34-40.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar ventilación mecánica no invasiva» en comparación a «solo realizar tratamiento médico sin ventilación» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA PARA EPOC CON EXACERBACIÓN Y FALLA AGUDA HIPERCÁPNICA
Población: Personas con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica.
Intervención: Ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
Comparación: Tratamiento habitual.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 VMNI

CON
 VMNI

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,55

(0,39 a 0,79)

854 personas/ 12 ensayos [12, 13, 15, 17, 18, 22, 24, 26, 28, 30, 31, 33]

183 

por 1000

101 

por 1000 

Diferencia: 82 menos
 (38 a 112 menos)

image1

Moderada

Ventilación mecánica no invasiva probablemente disminuye la mortalidad en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica.

Necesidad de intubación endotraqueal

RR 0,37

(0,29 a 0,48)

1105 personas/ 17 ensayos [12-18, 20, 22, 24-26, 28, 30, 31, 33, 35]

341 

por 1000

126 

por 1000

Diferencia: 215 menos 

(177 a 242 menos)

image1

Moderada

Ventilación mecánica no invasiva probablemente disminuye la necesidad de intubación endotraqueal en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica.

Reingreso hospitalario

El desenlace reingreso hospitalario no fue reportado por la revisión sistemática.

Días hospitalización


 888 personas/ 10 ensayos [12, 13, 15, 17, 18, 22, 24, 25, 30]

19

días

15,6

días

DM: 3,39 menos

(0,85 a 5,93 menos)

image1,2,3

Muy baja

Ventilación mecánica no invasiva podría disminuir los días de hospitalización en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Disnea

484 personas/ 4 ensayos [12, 13, 14, 18]

DME: 0,35 menos***

(0,78 menos a 0,09 más)

image1,2,3

Muy baja

Ventilación mecánica no invasiva podría disminuir disnea en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

 

Eventos adversos****

RRA 0,09 más

(0,04 a 0,15)


 252 personas/ 6 ensayos [12, 13, 22, 24, 26, 28]

0

por 1000

90

por 1000

Diferencia: 90 más

(40 a 150 más) 

image1,2

Baja

Ventilación mecánica no invasiva podría aumentar los eventos adversos como intolerancia al ventilador en pacientes con EPOC con exacerbación y falla aguda hipercápnica, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // RRA: Reducción de riesgo absoluto. // DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN VMNI están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON VMNI (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** Todos los estudios realizaron seguimiento hasta el alta hospitalaria, excepto tres que sólo hicieron seguimiento hasta el tercer día de hospitalización [13, 20, 25] y uno que realizó seguimiento de “al menos 30 días” [14].
***La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
****Efectos adversos principalmente intolerancia al ventilador.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentan diversas limitaciones metodológicas (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de la secuencia, ciego de pacientes, tratantes y evaluadores, pérdidas de pacientes y sospecha de reporte selectivo).
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que en cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad sustantiva.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Annals of internal medicine. 2001;134(7):600-20.
2. Fernández Guerra J, López-Campos Bodineau JL, Perea-Milla López E, Pons Pellicer J, Rivera Irigoin R, Moreno Arrastio LF. [Non invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis]. Medicina clínica. 2003;120(8):281-6.
3. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Critical care medicine. 1997;25(10):1685-92.
4. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the literature. Annals of internal medicine. 2003;138(11):861-70.
5. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2003;326(7382):185.
6. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;7:CD004104.
7. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure–a meta-analysis update. Critical care medicine. 2002;30(3):555-62.
8. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2008;133(3):756-66.
9. Smith TA, Davidson PM, Lam LT, Jenkins CR, Ingham JM. The use of non-invasive ventilation for the relief of dyspnoea in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease; a systematic review. Respirology (Carlton, Vic.). 2012;17(2):300-7.
10. Williams JW, Cox CE, Hargett CW, Gilstrap DL, Castillo CE, Govert JA, Lugogo NL, Coeytaux RR, McCrory DC, Hasselblad V, McBroom AJ, Posey R, Gray R, Sanders GD. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation (NPPV) for Acute Respiratory Failure. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2012;
11. Angus RM, Ahmed AA, Fenwick LJ, Peacock AJ. Comparison of the acute effects on gas exchange of nasal ventilation and doxapram in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1996;51(10):1048-50.
12. Avdeev SN, Tret’iakov AV, Grigor’iants RA, Kutsenko MA, Chuchalin AG. [Study of the use of noninvasive ventilation of the lungs in acute respiratory insufficiency due exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease]. Anesteziologiia i reanimatologiia. 1998;(3):45-51.
13. Barbé F, Togores B, Rubí M, Pons S, Maimó A, Agustí AG. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1996;9(6):1240-5.
14. Bott J, Carroll MP, Conway JH, Keilty SE, Ward EM, Brown AM, Paul EA, Elliott MW, Godfrey RC, Wedzicha JA, Moxham J. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet. 1993;341(8860):1555-7.
15. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simonneau G, Benito S, Gasparetto A, Lemaire F. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The New England journal of medicine. 1995;333(13):817-22.
16. Carrera M, Marín JM, Antón A, Chiner E, Alonso ML, Masa JF, Marrades R, Sala E, Carrizo S, Giner J, Gomez-Merino E, Teran J, Disdier C, Agustí AG, Barbé F. A controlled trial of noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Journal of critical care. 2009;24(3):473.e7-14.
17. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest. 1998;114(6):1636-42.
18. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. Chinese medical journal. 2005;118(24):2034-40.
19. Daskalopoulou, E, Tsara, V, Fekete, K. Treatment of acute respiratory failure in COPD patients with positive pressure via nasal mask. Chest. 1993;103:271S.
20. del Castillo D, Barrot E, Laserna E, Otero R, Cayuela A, Castillo Gómez J. [Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease in a general respiratory ward]. Medicina clínica. 2003;120(17):647-51.
21. Dhamija A, Tyagi P, Caroli R, Ur Rahman M, Vijayan VK. Noninvasive ventilation in mild to moderate cases of respiratory failure due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Saudi medical journal. 2005;26(5):887-90.
22. Dikensoy O, Ikidag B, Filiz A, Bayram N. Comparison of non-invasive ventilation and standard medical therapy in acute hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled study at a tertiary health centre in SE Turkey. International journal of clinical practice. 2002;56(2):85-8.
23. Keenan SP, Powers CE, McCormack DG. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized controlled trial. Respiratory care. 2005;50(5):610-6.
24. Khilnani GC, Saikia N, Banga A, Sharma SK. Non-invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO(2): A randomized controlled trial. Lung India : official organ of Indian Chest Society. 2010;27(3):125-30.
25. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. American journal of respiratory and critical care medicine. 1995;151(6):1799-806.
26. Liu L, Qiu HB, Zheng RQ, Yang Y. [Prospective randomized controlled clinical study of early use of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease]. Zhongguo wei zhong bing ji jiu yi xue = Chinese critical care medicine = Zhongguo weizhongbing jijiuyixue. 2005;17(8):477-80.
27. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, Bierman MI, Donahoe MP, Rogers RM, Kreit JW, Sciurba FC, Stiller RA, Sanders MH. A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. American journal of respiratory and critical care medicine. 2000;161(3 Pt 1):807-13.
28. Matuska P, Pilarová O, Merta Z, Skricková J. [Non-invasive ventilation support in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)]. Vnitr̆ní lékar̆ství. 2006;52(3):241-8.
29. Pastaka C, Kostikas K, Karetsi E, Tsolaki V, Antoniadou I, Gourgoulianis KI. Non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD patients with exacerbation and a pH of 7.35 or higher. European journal of internal medicine. 2007;18(7):524-30.
30. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2000;355(9219):1931-5.
31. Samaria JK, Srivastava SK, Mathur SK.. Mechanical ventilation and in‐hospital mortality in patients of acute exacerbation of COPD (AECOPD) on conventional treatment versus non invasive positive pressure (NIPPV) [Abstract]. American Thoracic Society International Conference; 2009. 2009;179:A1500.
32. Servillo, G, Ughi, L, Rossano, F, Leone, D. Noninvasive mask pressure support ventilation in COPD patients. Intensive Care Med. 1994;
33. Thys F, Roeseler J, Reynaert M, Liistro G, Rodenstein DO. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: a prospective randomised placebo-controlled trial. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2002;20(3):545-55.
34. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest. 1995;107(3):761-8.
35. Zhou R, Chen P, Luo H, Xiang XD. [Effects of noninvasive positive pressure ventilation on gas exchange and patients’ transformation in chronic obstructive pulmonary disease and respiratory failure]. Hunan yi ke da xue xue bao = Hunan yike daxue xuebao = Bulletin of Hunan Medical University. 2001;26(3):261-2.
36. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Desbiens N, Fulkerson WJ, Kussin P, Bellamy P, Goldman L, Knaus WA. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). American journal of respiratory and critical care medicine. 1996;154(4 Pt 1):959-67.
37. Dewan NA, Rafique S, Kanwar B, Satpathy H, Ryschon K, Tillotson GS, Niederman MS. Acute exacerbation of COPD: factors associated with poor treatment outcome. Chest. 2000;117(3):662-71.
38. Jeffrey AA, Warren PM, Flenley DC. Acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive lung disease: risk factors and use of guidelines for management. Thorax. 1992;47(1):34-40.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

Necesidad de intubación endotraqueal

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

Reingreso hospitalario – no reportado

IMPORTANTE

Días hospitalización

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJA1.2.3

Disnea

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJA 1,2,3

Eventos Adversos (intolerancia al ventilador)

NO ES IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJA1,3

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos presentan diversas limitaciones metodológicas (generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de la secuencia, ciego de pacientes, tratantes y evaluadores, pérdidas de pacientes y sospecha de reporte selectivo).
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que en cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad sustantiva.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en cómo las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar ventilación mecánica no invasiva».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa, pero sí se encontró evidencia indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas. A continuación, se presentan los principales resultados del estudio identificado.

Un estudio cualitativo que realizó entrevistas mediante análisis temático en un hospital australiano, a personas con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda tratados con ventilación mecánica no invasiva fuera de la unidad de cuidados intensivos. 13 participantes fueron entrevistados. Se logró la saturación temática. Los participantes describieron que la ventilación mecánica no invasiva proporciona un alivio sustancial de los síntomas. Aunque los participantes a veces parecían pasivos, otros expresaron una fuerte convicción de que sabían qué comportamientos y tratamientos alivian sus síntomas. La mayoría de los participantes describieron lagunas en su recuerdo de la hospitalización aguda y depositaron una gran confianza en los proveedores de atención médica. Todos los participantes indicaron que aceptarían la ventilación mecánica no invasiva en el futuro, si estuviera clínicamente indicada. La descripción de los participantes de su experiencia de ventilación mecánica no invasiva se entrelaza con su experiencia de enfermedad crónica.
Las brechas en el recuerdo del tratamiento con ventilación mecánica no invasiva fueron frecuentes, lo que podría sugerir un delirio subyacente. Los resultados de este estudio informan que la atención centrada en el paciente podría tener implicaciones para la atención de los pacientes que requieren ventilación mecánica no invasiva y respaldan las discusiones de planificación de atención anticipada.

Referencia
1. Smith, Tracy A., et al. «Experience of acute noninvasive ventilation—insights from ‘Behind the Mask’: a qualitative study.» BMJ supportive & palliative care 9.1 (2019): e11-e11.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar ventilación mecánica no invasiva» es la mejor alternativa.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »realizar rehabilitación pulmonar» y »no realizar rehabilitación pulmonar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar ventilación mecánica no invasiva» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que esta intervención no tiene costo incremental, ya que la VMNI está incluida en los valores del día cama de hospitalización tanto en UTI como en UCI.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Intervención

Hospitalización exacerbación de EPOC1

$1.733.760

Nota: Esta intervención no posee costo incremental, ya que la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) está incluida en los valores del día cama de hospitalización tanto en UTI como en UCI.
Referencia
1. Precio obtenido de Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI) y Programa por Prestaciones Valoradas (PPV) FONASA 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clínica, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar ventilación mecánica no invasiva» es la opción más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

Estudio

Limitaciones

 

Incremental

Incertidumbre

 

Valoración del estudio

 

Plant et al., 2003. (1)

P:

El ensayo (ensayo controlado aleatorio) incluyó a 236 pacientes ingresados en el hospital con una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y acidosis leve a moderada (pH 7,25-7,35) secundaria a insuficiencia respiratoria.

 

I: 

ventilación mecánica no invasiva.

C:

 

Tratamiento estándar

La principal limitación fue:

– la utilización de datos externos, 

-la no especificación clara de un modelo, 

-la ausencia de una metodología sobre análisis de sensibilidad, 

-la no especificación de un umbral, 

-de un horizonte de evaluación, de una tasa de descuentos, 

-detalles los costos.

 

Costos

 

1). Ventilación mecánica no invasiva.

£ 288.073. 

 

2). Tratamiento estándar £ 337.435.

Efectos

1). Actividad física: 4,796 QALY. 

 

2). Vida sedentaria:

4.134 QALY.

 

 

Costo-efectividad:

 

Ventilación mecánica no invasiva es dominante (más efectiva y menos costosa).

– £ 645 por muerte evitada

 

En el análisis de sensibilidad se menciona la aplicación de “bootstrapping” de 1000 simulaciones. Para probar la robustez de los resultados, pero no se da más información.

El estudio presenta un desarrollo metodológico medio con respecto a los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad utilizando la herramienta CHEERS. La principal limitación fue la utilización de datos externos, la no especificación clara de un modelo, la ausencia de una metodología sobre análisis de sensibilidad, la no especificación de un umbral, de un horizonte de evaluación, de una tasa de descuentos, entre otras como los costos.

 

El estudio muestra que la intervención de ventilación mecánica no invasiva evaluada fue costo efectiva y costo ahorrativa desde la perspectiva del sistema de salud del Reino Unido. Los autores mencionan que se obtienen y se basan el trabajo de Keenan et al., 2000, (2) quienes llegan a conclusiones similares[1].

 

Se debe tener presente que se menciona que los autores han recibido financiamiento de “Northern and Yorkshire NHS Executive. Ventilators loaned by ResMed (UK).” Y fondos de investigación de ResMed (Reino Unido).

[1]1 El trabajo Keenan SP et al., 2000, fue analizado y no se reporta en este informe, dado que los resultados que se reportan son similares en términos de costo efectividad y aspectos metodológicos Plant et al., 2003. (1).

Referencias
1. Plant PK, Owen JL, Parrott S, Elliott MW. Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Economic analysis of randomised controlled trial. Br Med J. 2003;326(7396):956–9.
2. Keenan SP, Gregor J, Sibbald WJ, Cook D, Gafni A. Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe, acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: More effective and less expensive. Crit Care Med. 2000;28(6):2094–102.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar ventilación mecánica no invasiva» sí es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar ventilación mecánica no invasiva» .