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Guía de Práctica Clínica

Estrabismo en menores de 9 años

Descripción y Epidemiología

El estrabismo es la desviación de los ejes visuales, que puede ser permanente o intermitente. La posición relativa de los ejes visuales está determinada por el equilibrio o desequilibrio de fuerzas o factores que mantienen los ojos alineados en la órbita, factores anatómicos como: orientación, tamaño y forma de la órbita, volumen y viscosidad del tejido retrobulbar, la musculatura extraocular; sus inserciones, elasticidad, estructura, tamaño, condición de su fascias y ligamentos de la órbita y factores inervacionales que incluyen la influencia de áreas nucleares y supranucleares que gobiernan la motilidad ocular. Cuando uno o más de estos factores se ven alterados, puede presentarse un estrabismo el que será latente o manifiesto, dependiendo de la capacidad que tenga la fusión para compensar el daño primario, por eso y a pesar de que la fusión no tiene como objetivo primordial mantener el paralelismo de los ejes visuales, en ciertas ocasiones y con el fin de mantener una visión única, realiza esta compensación. Si logra ser eficiente estaremos en presencia de una heteroforia, mientras que si no lo logra, frente a una heterotropía. (1, 2, 3, 4, 5).

Epidemiología

La prevalencia del estrabismo varía entre 1% a 6% dependiendo de la población en estudio, así en países como Irlanda la endotropías son cinco veces más frecuentes que las exotropías, mientras que algunos países asiáticos, como Japón, la exotropía es más frecuente que la endotropía. Además algunas poblaciones pediátricas tienen mayor riesgo de tener estrabismo, como niños con retraso o alteración neurológica, prematuros o niños con bajo peso al nacer, niños con anormalidades craneofaciales, hipermetropía alta y los que tienen antecedentes familiares de estrabismo (6). Otros estudios como el de Graham, de niños nacidos en Cardiff, reportó una prevalencia de 5.66% y el estudio de Bruce y colegas, realizado en el Reino Unido reportó una incidencia de estrabismo de 1.38% en niños de 9 a 12 meses y de 5.1% en niños de 33 a 36 meses. (7).

Etiopatogenia

Participan numerosos factores anatómicos, neurológicos y ambientales. La Visión es un fenómeno complejo, el cual es producto de la fusión a nivel de SNC de las imágenes percibidas por cada receptor (ojos). Para que esto ocurra se requiere de indemnidad de la vía visual aferente (retina, nervio óptico y vía visual), de los centros cerebrales en el tronco y corteza cerebral, de la vía visual eferente (nervios oculomotores) y de los efectores (músculos extraoculares).

Cuando existe una falla claramente establecida en alguno de estos niveles hablamos de estrabismos secundarios (20% de los casos).

En la gran mayoría de los estrabismos no es posible detectar la causa y en este caso nos referimos a ellos como estrabismos primarios (80% de los casos).

En gran parte de los pacientes es posible encontrar una historia familiar de estrabismo. Se acepta que la herencia es de tipo poligénico con genes que influirían en distintos niveles; por ejemplo, en la integración de imágenes (fusión), forma de las órbitas, estado refractivo del ojo, características musculares, etc.

Diagnóstico

La causa del estrabismo es multifactorial, por eso es tan importante la anamnesis, como un elemento que contribuye a configurar y/o entender, la fisiopatología de cada tipo. Además de los factores genéticos, el rol del ambiente también es importante, por lo que hay otros factores que se observan con relativa frecuencia como son: alteraciones de la refracción, problemas sensoriales, alteraciones anatómicas, alteraciones motoras o déficit de inervación (9), prematuridad, parto distócico, apgar bajo al nacer, hipoxia, ser gemelar, etc. El estrabismo es más frecuente en niños con discapacidad mental (Síndrome de Down -40%-, parálisis cerebral, disostosis craneofacial), recién nacidos prematuros y en niños con antecedentes familiares de estrabismo. Por lo tanto, el estrabismo debe ser entendido como un síndrome en el cual pueden interactuar varios factores, dentro de los cuales juega un papel importante la refracción. (1, 2, 3, 4, 5).

El diagnóstico del estrabismo no siempre es fácil, cuando éste es permanente y de gran ángulo, es evidente para las personas y por lo tanto pueden ser reconocido por la mayoría de los profesionales de la salud, sin embargo muchos de los estrabismos se inician en forma intermitente o su ángulo de desviación es variable y pequeño, mientras que otras veces, la conformación facial y la colaboración del niño pueden dificultar el diagnóstico entre un verdadero y un falso estrabismo (por ej. por la presencia de un epicanto). Los casos de presentación intermitente y los estrabismos de pequeño ángulo como la microtropia, pueden pasar desapercibidos para profesionales poco entrenados. Sin embargo la ambliopía monocular, sin causa aparente, debe hacer sospechar de la presencia de una microtropia. (1, 3, 8).

En general, los estrabismos no tienen corrección espontánea (2). El 50% de los niños con estrabismo desarrollan ambliopía y alteración en la profundidad de la percepción o esteropsis (3), a lo que se agrega ocasionalmente retraso del desarrollo psicomotor y dificultades de la percepción visual (4). A eso se suma un significativo impacto social para quienes son portadores de un estrabismo notorio, generando discriminación desde edades tan tempranas como los 6 años. Se ha demostrado que quienes son portadores de estrabismos notorios se les invita menos a jugar y a fiestas de cumpleaños (10, 11), siendo marginados niños y adultos (12) e incluso por sus profesores (13) teniendo además dificultades para encontrar trabajo y pareja (14), siendo la cirugía de Estrabismo una intervención de enorme impacto en calidad de vida de los pacientes (15)
Por lo antes revisado, el diagnóstico precoz y manejo oportuno del estrabismo aseguran el mejor desarrollo de la visión de ambos ojos, aumentando la probabilidad de una visión binocular normal y evitando la ambliopía, siendo el grupo pediátrico menor de 9 años especialmente relevante, pues las consecuencias de un estrabismo no diagnosticado y tratado en forma oportuna tendrán repercusiones permanentes en el desarrollo visual del niño.

REFERENCIA
1. Silva M, Goya C. Manual teórico práctico de Estrabismo para estudiantes de III año de la Mención de oftalmología, Escuela de Tecnología Médica, Universidad de Chile. 2010.
2. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Amblyopia. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2007. Disponible at://ww.aao.org/ppp.
3. Von Noorden G., Binocular Vision and Ocular Motility. Theory and Management of Strabismus. Fifth edition; Unted States of America, editorial Mosby, 1996.
4. Castanera A., Estrabismos y Heteroforias. Fisiopatología de la visión binocular. Cuarta edición; Madrid, editorial Paz Montalvo, 1971.
5. Wright K., Spiegel P. Oftalmología Pediátrica y estrabismo. Los requisitos en oftalmología. Edición en español. Madrid, España. Ediciones Harcourt S.A. 2001.
6. Panel de la Academia Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Patrones de Prácticas Preferentes Lineamientos. Endotropia y Exotropia. San Francisco, CA: Academia Americana de Oftalmología; 2007. Disponible en: http:www.aao.org/ppp.
7. Carlton J., Karnon J., Closki-Murray C., Smith KJ. Marr J. The clinical effectiveness and costeffectivennes of screening programes for amblyopia and strabismus in children up to the age 4-5 years: a sysmatic review and economic evaluation. Health Tecnology Assessment 2008; 12 (25): 1-230
8. Prieto- Diaz J., Prieto- Diaz C. Estrabismo Segunda Edición, Barcelona España. Editorial JIMS S.A., 1986
9. Fiona J Rowe , Carmel P Noonan. Toxina botulínica para el tratamiento del estrabismo (Revisión traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en : http://www.update-software.com .(Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD006499.Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.)
10.-Johns HA. The effect of strabismus on a young child’s selection of a playmate. Ophthalmic Physiol Opt. 2005 Sep; 25(5):400-7
11. Mojon-Azzi SM. Strabismus and discrimination in children: are children with strabismus invited to fewer birthday parties?. Br J Ophthalmol 2011; 95:473-476
12.- Mojon-Azzi SM. The perception of strabismus by children and adults. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2011) 249:753–757
13. – Onder Uretmen. Negative social bias against children with strabismus. Acta Ophthalmol. Scand. 2003: 81: 138–142
14. – S M Mojon-Azzi. Strabismus end employment: the opinion of headhunters. Acta Ophthalmol. 2009: 87: 784-788
15.- Eye. Does strabismus surgery improve quality and mood, and what factors influence this? (2016) 30, 656–667