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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°30

Estrabismo en menores de 9 años

Recomendación T4 – Juicio del Panel y Evidencia

T4.- En personas en seguimiento operados de estrabismo que persisten con ambliopía y vicios de refracción, el Ministerio de Salud SUGIERE usar parche ocular más lentes ópticos por sobre no usar.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Es importante considerar que el uso de marcos livianos y flexibles con cristales de policarbonato podría mejorar la adherencia al tratamiento. En cambio, anteojos pesados favorecen el uso incorrecto.
►El parche ocular y lentes ópticos podría evitar la necesidad de una nueva intervención quirúrgica.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» en comparación a «solo observar» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que el uso de parche ocular más lentes ópticos podría evitar la necesidad de re intervención quirúrgica.

Evidencia de investigación

Parche ocular más lentes ópticos para estrabismo con ambliopía y vicios de refracción.

Pacientes

Personasen seguimiento operados de estrabismo con ambliopía y vicios de refracción. 

Intervención

Usar parche ocular más lentes ópticos.

Comparación

No usar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

parche ocular

 

CON

parche ocular

Diferencia

(IC 95%)

Agudeza visual

1 ensayo / 43 personas[5]

0,42 LogMAR

0,22 LogMAR

DM: 0,20 menos

(0,10 a 0,30 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de parche ocultar más lentes ópticos probablemente mejora la agudeza visual.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* LogMAR: Menos puntaje es mejor. Visión normal es 0.
1 Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza incluye un efecto de escasa cuantía. Además, se trata de un único estudio.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Taylor K, Powell C, Hatt SR, Stewart C. Interventions for unilateral and bilateral refractive amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;4(4):CD005137.
2. Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;7(7):CD006461.
3. Agervi P, Kugelberg U, Kugelberg M, Simonsson G, Fornander M, Zetterström C. Treatment of anisometropic amblyopia with spectacles or in combination with translucent Bangerter filters. Ophthalmology. 2009;116(8):1475-80.
4. Chen PL, Chen JT, Fu JJ, Chien KH, Lu DW. A pilot study of anisometropic amblyopia improved in adults and children by perceptual learning: an alternative treatment to patching. Ophthalmic & physiological optics : the journal of the British College of Ophthalmic Opticians (Optometrists). 2008;28(5):422-8.
5. Clarke MP, Wright CM, Hrisos S, Anderson JD, Henderson J, Richardson SR. Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected at preschool vision screening. BMJ (Clinical research ed.). 2003;327(7426):1251.
6. Holmes JM, Edwards AR, Beck RW, Arnold RW, Johnson DA, Klimek DL, Kraker RT, Lee KA, Lyon DW, Nosel ER, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Tamkins S, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized pilot study of near activities versus non-near activities during patching therapy for amblyopia. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus / American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2005;9(2):129-36.
7. Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, Birch EE, Cotter SA, Everett DF, Hertle RW, Quinn GE, Repka MX, Scheiman MM, Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110(11):2075-87.
8. Nyman KG, Singh G, Rydberg A, Fornander M. Controlled study comparing CAM treatment with occlusion therapy. The British journal of ophthalmology. 1983;67(3):178-80.
9. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of near versus distance activities while patching for amblyopia in children aged 3 to less than 7 years. Ophthalmology. 2008;115(11):2071-8.
10. Repka MX, Beck RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter SA, Hertle RW, Kraker RT, Moke PS, Quinn GE, Scheiman MM, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of ophthalmology. 2003;121(5):603-11.
11. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, Edwards AR, Birch E, Cotter SA, Crouch ER, Cruz OA, Davitt BV, Donahue S, Holmes JM, Lyon DW, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Suh DW, Tamkins SM, Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Archives of ophthalmology. 2005;123(4):437-47.
12. Stewart CE, Stephens DA, Fielder AR, Moseley MJ, ROTAS Cooperative. Objectively monitored patching regimens for treatment of amblyopia: randomised trial. BMJ (Clinical research ed.). 2007;335(7622):707.
13. Tytla ME, Labow-Daily LS. Evaluation of the CAM treatment for amblyopia: a controlled study. Investigative ophthalmology & visual science. 1981;20(3):400-6.
14. Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Birch EE, Donahue SP, Everett DF, Felius J, Holmes JM, Kraker RT, Melia M, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Weise KK. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. 2006;113(6):904-12.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» en comparación a «solo observar» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que en muy pocos casos el uso de parche podría generar dermatitis.

Parche ocular más lentes ópticos para estrabismo con ambliopía y vicios de refracción.

Pacientes

Personasen seguimiento operados de estrabismo con ambliopía y vicios de refracción. 

Intervención

Usar parche ocular más lentes ópticos.

Comparación

No usar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

parche ocular

 

CON

parche ocular

Diferencia

(IC 95%)

Agudeza visual

1 ensayo / 43 personas[5]

0,42 LogMAR

0,22 LogMAR

DM: 0,20 menos

(0,10 a 0,30 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de parche ocultar más lentes ópticos probablemente mejora la agudeza visual.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* LogMAR: Menos puntaje es mejor. Visión normal es 0.
1 Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza incluye un efecto de escasa cuantía. Además, se trata de un único estudio.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Taylor K, Powell C, Hatt SR, Stewart C. Interventions for unilateral and bilateral refractive amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;4(4):CD005137.
2. Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;7(7):CD006461.
3. Agervi P, Kugelberg U, Kugelberg M, Simonsson G, Fornander M, Zetterström C. Treatment of anisometropic amblyopia with spectacles or in combination with translucent Bangerter filters. Ophthalmology. 2009;116(8):1475-80.
4. Chen PL, Chen JT, Fu JJ, Chien KH, Lu DW. A pilot study of anisometropic amblyopia improved in adults and children by perceptual learning: an alternative treatment to patching. Ophthalmic & physiological optics : the journal of the British College of Ophthalmic Opticians (Optometrists). 2008;28(5):422-8.
5. Clarke MP, Wright CM, Hrisos S, Anderson JD, Henderson J, Richardson SR. Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected at preschool vision screening. BMJ (Clinical research ed.). 2003;327(7426):1251.
6. Holmes JM, Edwards AR, Beck RW, Arnold RW, Johnson DA, Klimek DL, Kraker RT, Lee KA, Lyon DW, Nosel ER, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Tamkins S, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized pilot study of near activities versus non-near activities during patching therapy for amblyopia. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus / American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2005;9(2):129-36.
7. Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, Birch EE, Cotter SA, Everett DF, Hertle RW, Quinn GE, Repka MX, Scheiman MM, Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110(11):2075-87.
8. Nyman KG, Singh G, Rydberg A, Fornander M. Controlled study comparing CAM treatment with occlusion therapy. The British journal of ophthalmology. 1983;67(3):178-80.
9. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of near versus distance activities while patching for amblyopia in children aged 3 to less than 7 years. Ophthalmology. 2008;115(11):2071-8.
10. Repka MX, Beck RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter SA, Hertle RW, Kraker RT, Moke PS, Quinn GE, Scheiman MM, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of ophthalmology. 2003;121(5):603-11.
11. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, Edwards AR, Birch E, Cotter SA, Crouch ER, Cruz OA, Davitt BV, Donahue S, Holmes JM, Lyon DW, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Suh DW, Tamkins SM, Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Archives of ophthalmology. 2005;123(4):437-47.
12. Stewart CE, Stephens DA, Fielder AR, Moseley MJ, ROTAS Cooperative. Objectively monitored patching regimens for treatment of amblyopia: randomised trial. BMJ (Clinical research ed.). 2007;335(7622):707.
13. Tytla ME, Labow-Daily LS. Evaluation of the CAM treatment for amblyopia: a controlled study. Investigative ophthalmology & visual science. 1981;20(3):400-6.
14. Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Birch EE, Donahue SP, Everett DF, Felius J, Holmes JM, Kraker RT, Melia M, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Weise KK. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. 2006;113(6):904-12.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» en comparación a «solo observar».

Evidencia de investigación

Desenlace

Importancia

Certeza

Agudeza visual

CRITICO

Moderada

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» y «solo observar».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la mayoría de las familias optaría por el parche más lente ópticos para evitar una re operación. Sin embargo, algunos niños podrían no tolerar el parche o el lente.
Marcos livianos y flexibles y cristales de policarbonato podrían mejorar la adherencia al tratamiento.
Anteojos pesados favorecen el uso incorrecto.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

No se identificó evidencia sobre valores y preferencias de las personas para responder esta pregunta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» y la comparación es «solo observar», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar parche ocular alternante más lentes ópticos».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» son despreciables si se compara con «solo observar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias es preciso considerar que éstos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado de usar parche ocular más lentes ópticos en comparación a no usar estos elementos en personasen seguimiento, operados de estrabismo con ambliopía y vicios de refracción, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto a los costos de la misma. Estos precios no deben ser utilizados para otros fines.

Tabla N°1. Precios referenciales

Ítem

Usar parche ocular más lentes ópticos en personasoperados de estrabismo con ambliopía y vicios de refracción

No usar parche ocular más lentes ópticos en personasoperados de estrabismo con ambliopía y vicios de refracción

Tratamiento Médico Estrabismo Menores de 9 Años: Sello ocular1

$ 118 por sello

Tratamiento Médico Estrabismo Menores de 9 Años: Lentes ópticos1

$ 14.161

Tratamiento Médico Estrabismo Menores de 9 Años: Consulta integral de especialidades: oftalmología, (en hospitales tipo 1 y 2) 2

$ 9.550

$ 9.550

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la prestación sanitaria, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2018 (el precio incluye IVA).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» y la comparación es «solo observar», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «usar parche ocular alternante más lentes ópticos».

Evidencia de investigación

No se realizó búsqueda de estudios que abordaran las costoefectividad de usar parche ocular alternante más lentes ópticos no es una intervención considerada de alto costo*.

REFERENCIA
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de alto costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850, Santiago;2015 Nov

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que usar parche ocular alternante más lentes ópticos dado que podría evitar la re-operación

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «usar parche ocular alternante más lentes ópticos», dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que la intervención está cubierta por el Régimen de garantías explícitas en salud (GES)

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa de acuerdo a su experiencia que algunas personas no toleran el parche o el lente.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar parche ocular alternante más lentes ópticos» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.