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Problema de salud AUGE N°01

Hemodiálisis

Recomendación de Tratamiento – Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad renal crónica etapa 5 en hemodiálisis con hipertensión arterial el Ministerio de Salud SUGIERE usar betabloqueadores por sobre inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar betabloqueadores» en comparación a «usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que el estudio presentado es pequeño con pocos eventos por lo que no estamos seguro de la magnitud del efecto real.
Además se reporta a que el estudio se le dio término anticipado debido a eventos adversos severos asociados al uso de lisinopril

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para hemodiálisis.

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica etapa 5 en hemodiálisis con hipertensión arterial.

Intervención

Betabloqueadores (BB).

Comparación

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

IECA

BB

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,00

(0,26 a 3,89)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

40

por 1000

40

por 1000

Diferencia: 0

(30 menos a 116 más)

⊕ ◯ ◯ ◯  1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría tener poco impacto en mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Infarto agudo al miocardio

RR 0,67

(0,11 a 3,90)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

30

por 1000

20

por 1000

Diferencia: 10 menos

(27 menos a 87 más)

⊕ ◯ ◯ ◯  1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría disminuir los infartos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Insuficiencia cardiaca

RR 0,50

(0,18 a 1,41)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

100

por 1000

50

por 1000

Diferencia: 50 menos

(82 menos a 41 más)

⊕ ◯ ◯ ◯ 1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría disminuir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Accidente cerebrovascular

RR 1,00

(0,14 a 6,96)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

20

por 1000

20

por 1000

Diferencia: 0

(17 menos a 119 más)

⊕ ◯ ◯ ◯  1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría tener poco impacto en accidente cerebrovascular. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Hipotensión severa que requiere hospitalización

RR 1,20

(0,38 a 3,81)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

50

por 1000

60

por 1000

Diferencia: 10 más

(31 menos a 141 más)

⊕ ◯ ◯ ◯  1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría aumentar el riesgo de hipotensión severa que requiere hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON IECA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON BB (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y fue un ensayo con pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on cardiovascular events and residual renal function in dialysis patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC nephrology. 2017;18(1):206.
2. Wetmore JB, Shireman TI. The ABCs of Cardioprotection in Dialysis Patients: A Systematic Review. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2009;53(3):457-66.
3. Agarwal R, Sinha AD, Pappas MK, Abraham TN, Tegegne GG. Hypertension in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: a randomized controlled trial. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2014;29(3):672-81.
4. Berger AK, Duval S, Krumholz HM. Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2003;42(2):201-8.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar betabloqueadores» en comparación a «usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para hemodiálisis.

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica etapa 5 en hemodiálisis con hipertensión arterial.

Intervención

Betabloqueadores (BB).

Comparación

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

IECA

BB

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,00

(0,26 a 3,89)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

40

por 1000

40

por 1000

Diferencia: 0

(30 menos a 116 más)

⊕ ◯ ◯ ◯  1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría tener poco impacto en mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Infarto agudo al miocardio

RR 0,67

(0,11 a 3,90)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

30

por 1000

20

por 1000

Diferencia: 10 menos

(27 menos a 87 más)

⊕ ◯ ◯ ◯  1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría disminuir los infartos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Insuficiencia cardiaca

RR 0,50

(0,18 a 1,41)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

100

por 1000

50

por 1000

Diferencia: 50 menos

(82 menos a 41 más)

⊕ ◯ ◯ ◯ 1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría disminuir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Accidente cerebrovascular

RR 1,00

(0,14 a 6,96)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

20

por 1000

20

por 1000

Diferencia: 0

(17 menos a 119 más)

⊕ ◯ ◯ ◯  1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría tener poco impacto en accidente cerebrovascular. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Hipotensión severa que requiere hospitalización

RR 1,20

(0,38 a 3,81)

1 ensayo / 200 pacientes [3]

50

por 1000

60

por 1000

Diferencia: 10 más

(31 menos a 141 más)

⊕ ◯ ◯ ◯  1,2

Muy baja

Betabloqueadores comparado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría aumentar el riesgo de hipotensión severa que requiere hospitalización. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

Hipotensión severa que requiere hospitalización
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON IECA está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON BB (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y fue un ensayo con pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on cardiovascular events and residual renal function in dialysis patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC nephrology. 2017;18(1):206.
2. Wetmore JB, Shireman TI. The ABCs of Cardioprotection in Dialysis Patients: A Systematic Review. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2009;53(3):457-66.
3. Agarwal R, Sinha AD, Pappas MK, Abraham TN, Tegegne GG. Hypertension in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: a randomized controlled trial. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2014;29(3):672-81.
4. Berger AK, Duval S, Krumholz HM. Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2003;42(2):201-8.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar betabloqueadores» en comparación a «usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence

 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯

 MUY BAJA
a,b

Infarto agudo al miocardio

CRÍTICO

◯◯◯

 MUY BAJA
a,b

Insuficiencia cardiaca

CRÍTICO

◯◯◯

 MUY BAJA
a,b

Accidente cerebrovascular

CRÍTICO

◯◯◯

 MUY BAJA
a,b

Hipotensión severa (hospitalización)

IMPORTANTE

◯◯◯

 MUY BAJA
a,b

a. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y fue un ensayo con pocos eventos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar betabloqueadores» y «usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que son personas añosas polimedicados lo que influiría en la toma de los medicamentos (factores como el olvido)

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de valores y preferencias de pacientes que abordara la pregunta. Sí se identificaron estudios sobre efectos adversos a medicamentos antihipertensivos que pueden afectar la adherencia a la terapia hipertensiva en general
El 43,2% de los pacientes se encontraba en monoterapia medicamentosa y el 35,6% en biterapia al inicio del tratamiento. Los bloqueadores de canales de calcio fueron los fármacos más utilizados (59.7%). La incidencia global de efectos adversos fue de 60,1%. Los bloqueadores de canales de calcio participaron en el 53,6% de los eventos adversos y los diuréticos en el 48,6%. Diuresis excesiva (13.7%), tos (12.9%) y vértigo (11.5%) fueron los eventos adversos más frecuentes reportados por los pacientes. Los sistemas nerviosos centrales y periféricos y osteomuscular fueron los más afectados. Los autores concluyen que los efectos adversos son un determinante principal del cumplimiento del tratamiento antihipertensivo por parte de los pacientes, ya que pueden tener un impacto significativo en la vida diaria del paciente (1).
Otro estudio descriptivo de corte transversal realizado en Cuba, en 375 pacientes, con el propósito de determinar presencia de reacciones adversas como causa de abandono del tratamiento farmacológico antihipertensivo describió que los fármacos responsables del mayor número de ocurrencias de eventos adversos fueron los diuréticos hidroclorotiazida (80%) y clortalidona (40%) y el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, captopril (26%). Las principales reacciones adversas reportadas por los pacientes fueron tos (42,3%) y reacciones cutáneas (26,9 %)

Referencia
1. Millogo GRC, Zongo RFE, Benao A, Youl ENH, Bassoleth BAB, Ouédraogo M, Zabsonré P, Guissou IP. Prevalence and adverse effects of antihypertensive agents in patients followed up on an ambulatory basis at the University Hospital Yalgado Ouédraogo. Pan Afr Med J. 2018 Jan 29; 29:84.
2. García A, Alonso L, López P, Yera I, Ruiz A, Blanco N. Reacciones adversas a medicamentos como causa de abandono del tratamiento farmacológico en hipertensos. Rev Cubana Med Gen Integr. 2009; 25(1).

Consideraciones Adicionales

No existe indicación de eritropoyetina endovenosa en Chile, solo está disponible la eritropoyetina subcutánea

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar betabloqueadores» y la comparación es «usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar betabloqueadores».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar betabloqueadores» son despreciables si se compara con «usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los precios referenciales de usar beta-bloqueadores en comparación a usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en personas con enfermedad renal crónica en etapa 5, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar respecto a los costos de la misma. Estos precios no deben ser utilizados para otros fines

Tabla N°1. Precios referenciales

I  Betabloqueadores adrenérgicos Beta:

Precio($) por comprimido1

A.-Cardioselectivos:

Nebivolol

$282

Atenolol

$8

Bisoprolol

$393

Metoprolol

$357

B.- No Cardioselectivos

Propanolol

$17

Carvedilol

$42

II. IECA

Precio por comprimido1

captopril

$23

Enalapril

$10

Lisinopril

$345

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1. Precio Mercado público +IVA

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «usar betabloqueadores» y la comparación es «usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)», el equipo elaborador de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que suspender la eritropoyetina significa mayor probabilidad de transfusiones, mayor gasto económico, (realización de más exámenes, mayor dosis de fármacos y aumento de hospitalizaciones)

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de usar betabloqueadores ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «usar betabloqueadores», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que lisinopril no se utiliza en la práctica clínica.
El panel de expertos medicamento carvedilol no está garantizado en la canasta del Régimen de Garantías Explicita (GES)

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar betabloqueadores» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar betabloqueadores» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.