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Guía de Práctica Clínica

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más.

T3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

T3.- En personas mayores de 70 años hipertensas, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de meta de compensación de la Presión Arterial Sistólica menor de 140 mm de Hg por sobre menor de 150 mm de Hg.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Idealmente la menor presión arterial sistólica tolerada no debe ser menor de 120 mm de Hg.
►El panel considera evaluar los efectos adversos y tolerancia a la terapia antihipertensiva frente al uso de meta de compensación de PAS menor de 140 mm de Hg en pacientes frágiles y mayores de 80 años.
►En pacientes de alto riesgo cardiovascular debe buscarse la menor meta posible tolerada de PAS, nunca menor a 120 mm de Hg.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos deseables de «meta de compensación de la Presión Arterial Sistólica menor de 140 mm de Hg» en comparación a «meta de compensación de Presión Arterial sistólica menor de 150 mm de Hg.».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos genera este juicio basándose en los resultados de la búsqueda y lo que muestra la tabla de evidencia.

Evidencia de investigación

Meta de compensación de la presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg comparado con meta de compensación de la presión arterial menor a 150 mm de Hg en personas mayores de 70 años con diagnóstico de hipertensión

Población

Personas mayores de 70 años con diagnóstico de hipertensión

Intervención

Meta de compensación de la presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg

Comparación

Meta de compensación de la presión arterial menor a 150 mm de Hg

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

meta menor a 150

meta menor a 140

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR: 1,02

(0,84 a 1,25)

10 ensayos/ 20.063 pacientes [23, 27, 29, 34, 38-41, 46-47]

48 por 1000

49 por 1000

Diferencia: 1 paciente más por 1000

(8 menos a 12 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir la mortalidad comparado con una meta menor a 150 mm de Hg. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas hipertensas.

Insuficiencia cardiaca crónica

RR: 0,93

(0,69 a 1,24)

1 ensayos/4734 pacientes [27]

38 por 1000

35 por 1000

Diferencia: 3 pacientes menor por 1000

(12 menos a 9 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca comparado con una meta menor a 150 mm de Hg.  

Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes

Infarto agudo al miocardio

RR: 0,88

(0,71 a 1,11)

1 ensayos/4734 pacientes [27]

64 por 1000

56 por 1000

Diferencia: 8 menos por 1000

(18 menos a 7 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir el riesgo de infarto agudo al miocardio comparado con una meta menor a 150 mm de Hg.  

Accidente cerebrovascular

RR: 0,96

(0,61 a 1,53)

5 ensayos/14.065 pacientes [27, 29, 34, 46-47]

22 por 1000

21 por 1000

Diferencia: 1 menos por 1000

(8 menos a 11 más)

⊕⊕◯◯1,3

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir el riesgo de accidente cerebrovascular comparado con una meta menor a 150 mm de Hg.  Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes

Enfermedad renal crónica

RR: 0,96

(0,77 a 1,19)

2 ensayos/5.828 pacientes [23, 27]

51 por 1000

49 por 1000

Diferencia: 2 menos por 1000

(12 menos a 10 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir el riesgo de enfermedad renal crónica comparado con una meta menor a 150 mm de Hg.  Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes

Efectos adversos serios

RR: 0,99

(0,83 a 1,18)

6 ensayos/11.310 pacientes [23, 27, 38, 39, 41, 46]

166 por 1000

165 por 1000

Diferencia: 2 menos por 1000

(28 menos a 30 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de meta menor de compensación de presión arterial sistólica 140 mm de Hg comparado con menor a 150 mm de Hg podría tener poco impacto en el riesgo de efectos adversos serios. Sin embargo, los estudios incluidos tienen poco poder para detectar eventos infrecuentes

RR: Riesgo relativo. //IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON meta menor a 140 mm de Hg está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON meta menor a 140 mm de Hg (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo por causas variadas: algunos estudios no eran ciegos, otros no estaba clara la secuencia de aleatorización u ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza alrededor de efecto absoluto probablemente incluyen lo que los pacientes considerarían como un beneficio significativo así como un daño importante.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia por I2 de 71%
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2018

Referencia

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7. Czernichow S, Zanchetti A, Turnbull F, Barzi F, Ninomiya T, Kengne AP, Lambers Heerspink HJ, Perkovic V, Huxley R, Arima H, Patel A, Chalmers J, Woodward M, MacMahon S, Neal B, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. The effects of blood pressure reduction and of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized trials. Journal of hypertension. 2011;29(1):4-16.
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21. Weiss J, Kerfoot A, Freeman M, Motu’apuaka M, Fu R, Low A, Paynter R, Kondo K, Kansagara D. Benefits and Harms of Treating Blood Pressure in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. VA Evidence-based Synthesis Program Reports. 2016;
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31. ESCAPE (Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on the Progression of CRF in Pediatric Patients) ESCAPE Trial Group, Wühl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco-Antic A, Zurowska A, Testa S, Jankauskiene A, Emre S, Caldas-Afonso A, Anarat A, Niaudet P, Mir S, Bakkaloglu A, Enke B, Montini G, Wingen AM, Sallay P, Jeck N, Berg U, Caliskan S, Wygoda S, Hohbach-Hohenfellner K, Dusek J, Urasinski T, Arbeiter K, Neuhaus T, Gellermann J, Drozdz D, Fischbach M, Möller K, Wigger M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. The New England journal of medicine. 2009;361(17):1639-50.
32. HOMED-BP (Hypertension Objective treatment based on Measurement by Electrical Devices of Blood Pressure) Asayama K, Ohkubo T, Metoki H, Obara T, Inoue R, Kikuya M, Thijs L, Staessen JA, Imai Y, Hypertension Objective Treatment Based on Measurement by Electrical Devices of Blood Pressure (HOMED-BP). Cardiovascular outcomes in the first trial of antihypertensive therapy guided by self-measured home blood pressure. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2012;35(11):1102-10.
33. HOT (Hypertension Optimal Treatment) Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351(9118):1755-62.
34. INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2003;290(21):2805-16.
35. JATOS 2008 (JATOS 2008) JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2008;31(12):2115-27.
36. Lewis JB, Berl T, Bain RP, Rohde RD, Lewis EJ. Effect of intensive blood pressure control on the course of type 1 diabetic nephropathy. Collaborative Study Group. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 1999;34(5):809-17.
37. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Annals of internal medicine. 2005;142(5):342-51
38. Okin PM, Hille DA, Kjeldsen SE, Dahlöf B, Devereux RB. Impact of lower achieved blood pressure on outcomes in hypertensive patients. Journal of hypertension. 2012;30(4):802-10; discussion 810.
39. PAST BP Fletcher K, Mant J, McManus R, Campbell S, Betts J, Taylor C, Virdee S, Jowett S, Martin U, Greenfield S, Ford G, Freemantle N, Hobbs FD. Protocol for Past BP: a randomised controlled trial of different blood pressure targets for people with a history of stroke of transient ischaemic attack (TIA) in primary care. BMC cardiovascular disorders. 2010;10:37.
40. REIN-2 (Ramipril Efficacy in Nephropathy 2) Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, Ganeva M, Ene-Iordache B, Turturro M, Lesti M, Perticucci E, Chakarski IN, Leonardis D, Garini G, Sessa A, Basile C, Alpa M, Scanziani R, Sorba G, Zoccali C, Remuzzi G, REIN-2 Study Group. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365(9463):939-46.
41. SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The New England journal of medicine. 2015;373(22):2103-16.
42. SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial) McClure LA, Szychowski JM, Benavente O, Hart RG, Coffey CS. A post hoc evaluation of a sample size re-estimation in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes study. Clinical trials (London, England). 2016;13(5):537-44.
43. Schrier et al (Standard versus rigorous blood pressure control) Schrier R, McFann K, Johnson A, Chapman A, Edelstein C, Brosnahan G, Ecder T, Tison L. Cardiac and renal effects of standard versus rigorous blood pressure control in autosomal-dominant polycystic kidney disease: results of a seven-year prospective randomized study. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2002;13(7):1733-9.
44. Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhäger WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O’Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757-64.
45. Toto RD, Mitchell HC, Smith RD, Lee HC, McIntire D, Pettinger WA. «Strict» blood pressure control and progression of renal disease in hypertensive nephrosclerosis. Kidney international. 1995;48(3):851-9
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47. VALISH (Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension) Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension. 2010;56(2):196-202.
48. Wei et al (Intensive antihypertensive treatment). Wei Y, Jin Z, Shen G, Zhao X, Yang W, Zhong Y, Wang J. Effects of intensive antihypertensive treatment on Chinese hypertensive patients older than 70 years. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2013;15(6):420-7.
49. Schrier RW, Abebe KZ, Perrone RD, Torres VE, Braun WE, Steinman TI, Winklhofer FT, Brosnahan G, Czarnecki PG, Hogan MC, Miskulin DC, Rahbari-Oskoui FF, Grantham JJ, Harris PC, Flessner MF, Bae KT, Moore CG, Chapman AB, HALT-PKD Trial Investigators. Blood pressure in early autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England journal of medicine. 2014;371(24):2255-66
50. Peng J, Lu F, Wang Z, Zhong M, Sun L, Hu N, Liu Z, Zhang W. Excessive lowering of blood pressure is not beneficial for progression of brain white matter hyperintensive and cognitive impairment in elderly hypertensive patients: 4-year follow-up study. Journal of the American Medical Directors Association. 2014;15(12):904-10.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos indeseables de «meta de compensación de la Presión Arterial Sistólica menor de 140 mm de Hg» en comparación a «meta de compensación de Presión Arterial sistólica menor de 150 mm de Hg.».

Consideraciones Adicionales

El panel señala que el perfil de presión arterial en 3 dias probablemente disminuye la adherencia a los controles (asistencia).

Evidencia de investigación

Meta de compensación de la presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg comparado con meta de compensación de la presión arterial menor a 150 mm de Hg en personas mayores de 70 años con diagnóstico de hipertensión

Población

Personas mayores de 70 años con diagnóstico de hipertensión

Intervención

Meta de compensación de la presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg

Comparación

Meta de compensación de la presión arterial menor a 150 mm de Hg

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

meta menor a 150

meta menor a 140

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR: 1,02

(0,84 a 1,25)

10 ensayos/ 20.063 pacientes [23, 27, 29, 34, 38-41, 46-47]

48 por 1000

49 por 1000

Diferencia: 1 paciente más por 1000

(8 menos a 12 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir la mortalidad comparado con una meta menor a 150 mm de Hg. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas hipertensas.

Insuficiencia cardiaca crónica

RR: 0,93

(0,69 a 1,24)

1 ensayos/4734 pacientes [27]

38 por 1000

35 por 1000

Diferencia: 3 pacientes menor por 1000

(12 menos a 9 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca comparado con una meta menor a 150 mm de Hg.  

Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes

Infarto agudo al miocardio

RR: 0,88

(0,71 a 1,11)

1 ensayos/4734 pacientes [27]

64 por 1000

56 por 1000

Diferencia: 8 menos por 1000

(18 menos a 7 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir el riesgo de infarto agudo al miocardio comparado con una meta menor a 150 mm de Hg.  

Accidente cerebrovascular

RR: 0,96

(0,61 a 1,53)

5 ensayos/14.065 pacientes [27, 29, 34, 46-47]

22 por 1000

21 por 1000

Diferencia: 1 menos por 1000

(8 menos a 11 más)

⊕⊕◯◯1,3

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir el riesgo de accidente cerebrovascular comparado con una meta menor a 150 mm de Hg.  Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes

Enfermedad renal crónica

RR: 0,96

(0,77 a 1,19)

2 ensayos/5.828 pacientes [23, 27]

51 por 1000

49 por 1000

Diferencia: 2 menos por 1000

(12 menos a 10 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de una meta de compensación de presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg podría reducir el riesgo de enfermedad renal crónica comparado con una meta menor a 150 mm de Hg.  Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por los pacientes

Efectos adversos serios

RR: 0,99

(0,83 a 1,18)

6 ensayos/11.310 pacientes [23, 27, 38, 39, 41, 46]

166 por 1000

165 por 1000

Diferencia: 2 menos por 1000

(28 menos a 30 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de meta menor de compensación de presión arterial sistólica 140 mm de Hg comparado con menor a 150 mm de Hg podría tener poco impacto en el riesgo de efectos adversos serios. Sin embargo, los estudios incluidos tienen poco poder para detectar eventos infrecuentes

RR: Riesgo relativo. //IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON meta menor a 140 mm de Hg está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON meta menor a 140 mm de Hg (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo por causas variadas: algunos estudios no eran ciegos, otros no estaba clara la secuencia de aleatorización u ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza alrededor de efecto absoluto probablemente incluyen lo que los pacientes considerarían como un beneficio significativo así como un daño importante.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia por I2 de 71%
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2018

Referencia

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31. ESCAPE (Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on the Progression of CRF in Pediatric Patients) ESCAPE Trial Group, Wühl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco-Antic A, Zurowska A, Testa S, Jankauskiene A, Emre S, Caldas-Afonso A, Anarat A, Niaudet P, Mir S, Bakkaloglu A, Enke B, Montini G, Wingen AM, Sallay P, Jeck N, Berg U, Caliskan S, Wygoda S, Hohbach-Hohenfellner K, Dusek J, Urasinski T, Arbeiter K, Neuhaus T, Gellermann J, Drozdz D, Fischbach M, Möller K, Wigger M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. The New England journal of medicine. 2009;361(17):1639-50.
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34. INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2003;290(21):2805-16.
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40. REIN-2 (Ramipril Efficacy in Nephropathy 2) Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, Ganeva M, Ene-Iordache B, Turturro M, Lesti M, Perticucci E, Chakarski IN, Leonardis D, Garini G, Sessa A, Basile C, Alpa M, Scanziani R, Sorba G, Zoccali C, Remuzzi G, REIN-2 Study Group. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365(9463):939-46.
41. SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The New England journal of medicine. 2015;373(22):2103-16.
42. SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial) McClure LA, Szychowski JM, Benavente O, Hart RG, Coffey CS. A post hoc evaluation of a sample size re-estimation in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes study. Clinical trials (London, England). 2016;13(5):537-44.
43. Schrier et al (Standard versus rigorous blood pressure control) Schrier R, McFann K, Johnson A, Chapman A, Edelstein C, Brosnahan G, Ecder T, Tison L. Cardiac and renal effects of standard versus rigorous blood pressure control in autosomal-dominant polycystic kidney disease: results of a seven-year prospective randomized study. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2002;13(7):1733-9.
44. Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhäger WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O’Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757-64.
45. Toto RD, Mitchell HC, Smith RD, Lee HC, McIntire D, Pettinger WA. «Strict» blood pressure control and progression of renal disease in hypertensive nephrosclerosis. Kidney international. 1995;48(3):851-9
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47. VALISH (Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension) Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension. 2010;56(2):196-202.
48. Wei et al (Intensive antihypertensive treatment). Wei Y, Jin Z, Shen G, Zhao X, Yang W, Zhong Y, Wang J. Effects of intensive antihypertensive treatment on Chinese hypertensive patients older than 70 years. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2013;15(6):420-7.
49. Schrier RW, Abebe KZ, Perrone RD, Torres VE, Braun WE, Steinman TI, Winklhofer FT, Brosnahan G, Czarnecki PG, Hogan MC, Miskulin DC, Rahbari-Oskoui FF, Grantham JJ, Harris PC, Flessner MF, Bae KT, Moore CG, Chapman AB, HALT-PKD Trial Investigators. Blood pressure in early autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England journal of medicine. 2014;371(24):2255-66
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «meta de compensación de la Presión Arterial Sistólica menor de 140 mm de Hg» en comparación a «meta de compensación de Presión Arterial sistólica menor de 150 mm de Hg.».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Insuficiencia cardiaca crónica

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Infarto agudo al miocardio

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Accidente cerebrovascular

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,c

Enfermedad renal crónica

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Efecto adverso serio

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

a. Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo por causas variadas: algunos estudios no eran ciegos, otros no estaban clara la secuencia de aleatorización u ocultamiento de ésta.
b. Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que en los extremos del intervalo de confianza pudiesen conllevar a decisiones distintas.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia por I2 de 71%

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «meta de compensación de la Presión Arterial Sistólica menor de 140 mm de Hg» y «meta de compensación de Presión Arterial sistólica menor de 150 mm de Hg.».

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios sobre valores y preferencias de pacientes que permitieran responder directamente la pregunta.
Sí se encontró evidencia sobre actitudes y percepciones en relación al tratamiento antihipertensivo en personas de edad avanzada.

Un estudio investigó la disposición de personas ancianas a aceptar terapia antihipertensiva y su deseo de información y participación en decisiones médicas.
Luego de explicaciones estandarizadas sobre HTA y su tratamiento, a 120 personas mayores de 70 años (después de estabilizar condiciones que los habían hecho ingresar al hospital), se les preguntó si aceptarían medicamentos antihipertensivos en 15 escenarios hipotéticos con diferentes resultados. Entre el 50-70% aceptó el tratamiento en todos los escenarios posibles (infarto al miocardio/insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte) el 20%-30% estaba indeciso, el 10% a 12% estaba dispuesto a tomar tratamiento solo si el riesgo de efectos secundarios era 0%. El 4% se negó a responder.
La mayoría de los personas no querían participar en las decisiones médicas y prefería delegar la decisión final a su médico, pero sí querían recibir amplia información. Aunque la decisión de tratar pertenece al médico, la aceptación inicial de la terapia antihipertensiva no implica que los pacientes realmente entiendan y se adhieran a ella. La verdadera comprensión y aceptación del tratamiento requiere atención a las preferencias de los pacientes y explicaciones repetidas durante el seguimiento (1).
Otro estudio investigó percepción de adultos mayores hipertensos (edad:60-83 años, 6 hombres y 15 mujeres) sobre estilo de vida y control de hipertensión arterial. Para los participantes, estilo de vida significa un conjunto de actitudes relacionadas con la realidad individual, en el que convergen para la supervivencia: trabajo, sueño, reposo, alimentación, consecución de recursos financieros. 8 de los adultos mayores encuestados relacionó estilo de vida sana con consumo de alimentos saludables, salud, bienestar, ocio, ejercicio físico regular y abstención de bebidas alcohólicas y tabaco. Otros tenían hábitos alimenticios no saludables, aun teniendo conocimiento sobre alimentación saludable. Conclusión: el estilo de vida saludable, según la perspectiva de los encuestados, superó al concepto salud y derivó en creencias, valores y condiciones socioeconómicas (2,3).

1. Perret-Guillaume, C., Genet, C., Herrmann, F.R. et al, Attitudes and approaches to decision making about antihypertensive treatment in elderly patients. J Am Med Dir Assoc. 2011; 12: 121–128.
2. Burbano Rivera, Daira Vanesa (2017) Estilos y calidad de vida en salud del paciente hipertenso. Maestría thesis, Universidad Nacional de Colombia – Sede Bogotá.
3. Fonteles JL, Santos ZMSA, Silva, MP. Estilo de vida de idosos hipertensos institucionalizados — análise com foco na educação em saúde. Rev Rene. 2009; 10(3):53-60.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.

Evidencia de investigación

El panel de experto genera este juicio basándose en los resultados de la búsqueda y lo que muestra la tabla de evidencia.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «meta de compensación de la Presión Arterial Sistólica menor de 140 mm de Hg» son despreciables si se compara con «meta de compensación de Presión Arterial sistólica menor de 150 mm de Hg.», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que hay que considerar que en Chile, los técnicos son quienes realizan la toma de perfil de presión arterial.

Evidencia de investigación

Ítem

Meta de compensación de presión arterial sistólica (PAS) menor a 140 mmHg en mayores de 70 años con diagnóstico de HTA

Meta de compensación de presión arterial sistólica (PAS) menor a 150 mmHg en mayores de 70 años con diagnóstico de HTA

 

Consulta o control médico integral en atención primaria*1

$4.439

$4.439

 

Consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista*1

$5.153

$5.153

 

Exámenes de laboratorio*:

 

Creatinina 1

$1.388

$1.388

 

Electrolitos plasmáticos (sodio, potasio, cloro)1

$2.092

$2.092

 

Glucosa 1

$1.692

$1.692

 

Hematocrito 1

$680

$680

 

Nitrógeno ureico y/o urea 1

$1.928

$1.928

 

Orina completa, (incluye cód. 03-09-023 y 03-09-024) 1

$2.096

$2.096

 

Perfil lipídico (incluye: colesterol total, hdl, ldl, vldl y triglicéridos)1

$3.807

$3.087

 
 
 
 

ECG*

$5.340

$5.340

 

Terapia farmacológica**:

 

Ácido acetilsalicílico 100 mg2

$9,36

$9,36

 

Atenolol 50 mg2

$6,55

$6,55

 

Atorvastatina 20 mg2

$17,10

$17,10

 

Enalapril 10 mg2

$3,51

$3,51

 

Espironolactona 25 mg2

$20,30

$20,30

 

Furosemida 40 mg2

$8,62

$8,62

 

Hidroclorotiazida 50 mg2

$7,03

$7,03

 

Losartán 50 mg2

$7,54

$7,54

 

Nifedipino 20 mg3

$11,80

$11,80

 

Propanolol 40 mg2

$9,54

$9,54

 

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
* Costos referenciales por paciente considerando frecuencia cada vez.
**Costos referenciales por comprimido

REFENRECIA
1. Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos, 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
2. Precio CENABAST.
3. Mercado Público.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluído: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de esta intervención ya que no es considerado un test diagnóstico de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «meta de compensación de la Presión Arterial Sistólica menor de 140 mm de Hg», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar el perfil de presión arterial con 3 mediciones en 3 días diferentes» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «meta de compensación de la Presión Arterial Sistólica menor de 140 mm de Hg» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).