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Guía de Práctica Clínica

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más.

T5 – Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

T5.- El Ministerio de Salud RECOMIENDA el inicio de tratamiento farmacológico con IECA / ARA II por sobre el inicio con beta bloqueadores para personas mayores de 15 años y menores de 55 años con diagnóstico de hipertensión (Recomendación fuerte basado en certeza moderada de los efectos).
IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
ARA II: Antagonistas del receptor de angiotensina II

Comentarios del Panel de Expertos:
►El panel considera que en esta recomendacion se excluyen los pacientes con enfermedad coronaria
►En embarazadas con IECA/ARAII tienen efectos teratogénicos

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos” en comparación a “Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)” son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Inicio de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos comparado con inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II en personas mayores de 15 años y menores de 15 años con diagnóstico de hipertensión excluyendo pacientes con otros antecedentes mórbidos conocidos: diabetes mellitus, antecedente de enfermedad cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, enfermedad renal crónica

Población

Personas mayores de 15 años y menores de 15 años con diagnóstico de hipertensión excluyendo pacientes con otros antecedentes mórbidos conocidos: diabetes mellitus, antecedente de enfermedad cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, enfermedad renal crónica

Intervención

Inicio de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos (BB)

Comparación

Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

IECA / ARA II

BB

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR: 1,13

(0,99 a 1,29)

1 ensayos/ 9.193 pacientes [23]

83 por 1000

94 por 1000

Diferencia: 11 pacientes más por 1000

(1 menos a 24 más)

⊕⊕⊕⊕1

Alta

En comparación IECA/ARA 2, el uso de betabloqueadores al inicio del tratamiento aumenta la mortalidad

Insuficiencia cardiaca

RR: 1,06

(0,85 a 1,31)

1 ensayos/ 9.193 pacientes [23]

33 por 1000

35 por 1000

Diferencia: 2 pacientes más por 1000

(5 menos a 10 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

En comparación a IECA/ARA 2 beta-bloqueadores, el uso de betabloqueadores al inicio del tratamiento probablemente  aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas hipertensas

Infarto agudo al miocardio

RR: 0,95

(0,78 a 1,16)

2 ensayos/ 9.293 pacientes [23, 36]

43 por 1000

41 por 1000

Diferencia: 2 pacientes menos

(9 menos a 7 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

En comparación a IECA/ARA 2, el uso de betabloqueadores al inicio del tratamiento probablemente reduce el riesgo de infarto. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas hipertensas

Ataque cerebrovascular

RR: 1,34

(1,13 a 1,58)

1 ensayos/ 9.193 pacientes [23]

50 por 1000

68 por 1000

Diferencia: 18 pacientes más por 1000

(7 a 29 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

En comparación a IECA/ARA 2 el uso de betabloqueadores al inicio del tratamiento aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular

Enfermedad renal crónica terminal

RR: 3,00

(0,13 a 70,02)

1 ensayo/46 pacientes [36]

1 por 1000

2 por 1000

Diferencia: 1 pacientes más por 1000

(1 menos a 69 más)

⊕⊕◯◯3

Baja

En comparación a IECA/ARA 2, el uso de betabloqueadores al inicio del tratamiento podría aumentar el riesgo de enfermedad renal crónica

RR: Riesgo relativo.
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON betabloqueo está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON IECA/ARA II (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 No se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que el intervalo de confianza no incluye un beneficio significativo para los pacientes y si incluye un daño potencialmente importante.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que el intervalo de confianza incluye un beneficio y un daño que podría ser considerado importante por los pacientes.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles por imprecisión, dado que el número estudiado de pacientes es muy pequeño y el intervalo de confianza es amplio.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2018

Referencia

1. Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Opie LH. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;1:CD002003.
2. Wang G, Chen Y, Li L, Tang W, Wright JM. First-line renin-angiotensin system inhibitors vs. other first-line antihypertensive drug classes in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of human hypertension. 2018;
3. Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, Mayosi BM, Opie LH. How strong is the evidence for use of beta-blockers as first-line therapy for hypertension? Systematic review and meta-analysis. Journal of hypertension. 2006;24(11):2131-41.
4. Xue H, Lu Z, Tang WL, Pang LW, Wang GM, Wong GW, Wright JM. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;1(1):CD008170.
5. Chen N, Zhou M, Yang M, Guo J, Zhu C, Yang J, Wang Y, Yang X, He L. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(8):CD003654.
6. Elgendy IY, Huo T, Chik V, Pepine CJ, Bavry AA. Efficacy and safety of angiotensin receptor blockers in older patients: a meta-analysis of randomized trials. American journal of hypertension. 2015;28(5):576-85.
7. Comparison of propranolol and hydrochlorothiazide for the initial treatment of hypertension. II. Results of long-term therapy. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. JAMA: the journal of the American Medical Association. 1982;248(16):2004-11.
8. AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, Cheek D, Douglas-Baltimore JG, Gassman J, Glassock R, Hebert L, Jamerson K, Lewis J, Phillips RA, Toto RD, Middleton JP, Rostand SG. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2002;288(19):2421-31
9. ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm) Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9364):1149-58.
10. Ariff B, Zambanini A, Vamadeva S, Barratt D, Xu Y, Sever P, Stanton A, Hughes A, Thom S. Candesartan- and atenolol-based treatments induce different patterns of carotid artery and left ventricular remodeling in hypertension. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2006;37(9):2381-4.
11. Berglund G Berglund G, Andersson O. beta-blockers or diuretics in hypertension? A six year follow-up of blood pressure and metabolic side effects. Lancet. 1981;1(8223):744-7.
12. Buus NH, Bøttcher M, Jørgensen CG, Christensen KL, Thygesen K, Nielsen TT, Mulvany MJ. Myocardial perfusion during long-term angiotensin-converting enzyme inhibition or beta-blockade in patients with essential hypertension. Hypertension. 2004;44(4):465-70.
13. Buus NH, Jørgensen CG, Mulvany MJ, Sørensen KE. Large and small artery endothelial function in patients with essential hypertension–effect of ACE inhibition and beta-blockade. Blood pressure. 2007;16(2):106-13.
14. CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points) Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB, Neaton JD, Grimm RH, Hansson L, Lacourciere Y, Muller J, Sleight P, Weber MA, Williams G, Wittes J, Zanchetti A, Anders RJ. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2003;289(16):2073-82.
15. Dahlof B, Zanchetti A, Diez J, Nicholls MG, Yu CM, Barrios V, Aurup P, Smith RD, Johansson M, REGAAL Study Investigators. Effects of losartan and atenolol on left ventricular mass and neurohormonal profile in patients with essential hypertension and left ventricular hypertrophy. Journal of hypertension. 2002;20(9):1855-64.
16. ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palù C, Hansson L, Magnani B, Rahn KH, Reid JL, Rodicio J, Safar M, Eckes L, Rizzini P. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation. 2002;106(19):2422-7.
17. Gottdiener JS, Reda DJ, Williams DW, Materson BJ, Cushman W, Anderson RJ. Effect of single-drug therapy on reduction of left atrial size in mild to moderate hypertension: comparison of six antihypertensive agents. Circulation. 1998;98(2):140-8
18. HAPPHY (International Primary Prospective Prevention Study in Hypertension and Heart Attack Primary Prevention in Hypertension) Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D, Fitzsimons T, Holzgreve H, Hosie J, Hörnkvist PE, Pennert K, Tuomilehto J, Wedel H. Beta-blockers versus diuretics in hypertensive men: main results from the HAPPHY trial. Journal of hypertension. 1987;5(5):561-72.
19. HEP (Hypertension in Elderly Patients) Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. British medical journal (Clinical research ed.). 1986;293(6555):1145-51.
20. Himmelmann A, Hansson L, Hansson BG, Hedstrand H, Skogström K, Ohrvik J, Furängen A. Long-term renal preservation in essential hypertension. Angiotensin converting enzyme inhibition is superior to beta-blockade. American journal of hypertension. 1996;9(9):850-3
21. INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2003;290(21):2805-16.
22. IPPPSH (International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension) IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta-blocker oxprenolol: the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension (IPPPSH). The IPPPSH Collaborative Group. Journal of hypertension. 1985;3(4):379-92.
23. LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension) Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, Dahlöf B, Devereux RB, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Snapinn SM, Harris KE, Wedel H, LIFE Study Group. The effects of losartan compared to atenolol on stroke in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy. The LIFE study. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2005;7(3):152-8.
24. MRC-1 (Medical Research Council) MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ (Clinical research ed.). 1992;304(6824):405-12.
25. NORDIL (The Nordic Diltiazem Study) Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO, Lanke J, de Faire U, Dahlöf B, Karlberg BE. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000;356(9227):359-65
26. Nielsen FS, Rossing P, Gall MA, Skøtt P, Smidt UM, Parving HH. Impact of lisinopril and atenolol on kidney function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes. 1994;43(9):1108-13.
27. Ostman J, Asplund K, Bystedt T, Dahlöf B, Jern S, Kjellström T, Lithell H. Comparison of effects of quinapril and metoprolol on glycaemic control, serum lipids, blood pressure, albuminuria and quality of life in non-insulin-dependent diabetes mellitus patients with hypertension. Swedish Quinapril Group. Journal of internal medicine. 1998;244(2):95-107.
28. Parrinello G, Paterna S, Torres D, Di Pasquale P, Mezzero M, La Rocca G, Cardillo M, Trapanese C, Caradonna M, Licata G. One-year renal and cardiac effects of bisoprolol versus losartan in recently diagnosed hypertensive patients: a randomized, double-blind study. Clinical drug investigation. 2009;29(9):591-600
29. SILVHIA (Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol) Mörtsell D, Malmqvist K, Held C, Kahan T. Irbesartan reduces common carotid artery intima-media thickness in hypertensive patients when compared with atenolol: the Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol (SILVHIA) study. Journal of internal medicine. 2007;261(5):472-9.
30. STOP-hypertension-2 (The Swedish Trial in old patients with hypertension-2) Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlöf B, Lanke J, Scherstén B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999;354(9192):1751-6
31. Schiffrin EL, Deng LY, Larochelle P. Effects of a beta-blocker or a converting enzyme inhibitor on resistance arteries in essential hypertension. Hypertension. 1994;23(1):83-91
32. Schneider MP, Klingbeil AU, Delles C, Ludwig M, Kolloch RE, Krekler M, Stumpe KO, Schmieder RE. Effect of irbesartan versus atenolol on left ventricular mass and voltage: results of the CardioVascular Irbesartan Project. Hypertension. 2004;44(1):61-6
33. Seedat YK, Randeree IG. Antihypertensive Effect and Tolerability of Perindopril in Indian Hypertensive and Type 2 Diabetic Patients: 1-Year Randomised, Double-Blind, Parallel Study vs Atenolol. Clinical drug investigation. 1998;16(3):229-40
34. TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PJ, Cutler JA, Flack JM, Schoenberger JA, McDonald R. Treatment of Mild Hypertension Study. Final results. Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1993;270(6):713-24
35. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Holman RR, Cull CA, Turner RC. A randomized double-blind trial of acarbose in type 2 diabetes shows improved glycemic control over 3 years (U.K. Prospective Diabetes Study 44). Diabetes care. 1999;22(6):960-4.
36. Zeltner R, Poliak R, Stiasny B, Schmieder RE, Schulze BD. Renal and cardiac effects of antihypertensive treatment with ramipril vs metoprolol in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2008;23(2):573-9.
37. Hauf-Zachariou U, Widmann L, Zülsdorf B, Hennig M, Lang PD. A double-blind comparison of the effects of carvedilol and captopril on serum lipid concentrations in patients with mild to moderate essential hypertension and dyslipidaemia. European journal of clinical pharmacology. 1993;45(2):95-100

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos” en comparación a “Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)” son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
El panel considera que podría existir diferencias entre los betabloqueadores con o sin acción vasodilatadora.
En embarazadas con IECA/ARAII tienen efectos teratogénicos.

Evidencia de investigación

En comparación a IECA/ARA 2 el uso de betabloqueadores al inicio del tratamiento aumenta el riesgo de accidente vascular.
En comparación a IECA/ARA 2, el uso de betabloqueadores al inicio del tratamiento podría aumentar el riesgo de enfermedad renal crónica.

Referencia

1. Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Opie LH. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;1:CD002003.
2. Wang G, Chen Y, Li L, Tang W, Wright JM. First-line renin-angiotensin system inhibitors vs. other first-line antihypertensive drug classes in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of human hypertension. 2018;
3. Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, Mayosi BM, Opie LH. How strong is the evidence for use of beta-blockers as first-line therapy for hypertension? Systematic review and meta-analysis. Journal of hypertension. 2006;24(11):2131-41.
4. Xue H, Lu Z, Tang WL, Pang LW, Wang GM, Wong GW, Wright JM. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;1(1):CD008170.
5. Chen N, Zhou M, Yang M, Guo J, Zhu C, Yang J, Wang Y, Yang X, He L. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(8):CD003654.
6. Elgendy IY, Huo T, Chik V, Pepine CJ, Bavry AA. Efficacy and safety of angiotensin receptor blockers in older patients: a meta-analysis of randomized trials. American journal of hypertension. 2015;28(5):576-85.
7. Comparison of propranolol and hydrochlorothiazide for the initial treatment of hypertension. II. Results of long-term therapy. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. JAMA: the journal of the American Medical Association. 1982;248(16):2004-11.
8. AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, Cheek D, Douglas-Baltimore JG, Gassman J, Glassock R, Hebert L, Jamerson K, Lewis J, Phillips RA, Toto RD, Middleton JP, Rostand SG. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2002;288(19):2421-31
9. ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm) Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9364):1149-58.
10. Ariff B, Zambanini A, Vamadeva S, Barratt D, Xu Y, Sever P, Stanton A, Hughes A, Thom S. Candesartan- and atenolol-based treatments induce different patterns of carotid artery and left ventricular remodeling in hypertension. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2006;37(9):2381-4.
11. Berglund G Berglund G, Andersson O. beta-blockers or diuretics in hypertension? A six year follow-up of blood pressure and metabolic side effects. Lancet. 1981;1(8223):744-7.
12. Buus NH, Bøttcher M, Jørgensen CG, Christensen KL, Thygesen K, Nielsen TT, Mulvany MJ. Myocardial perfusion during long-term angiotensin-converting enzyme inhibition or beta-blockade in patients with essential hypertension. Hypertension. 2004;44(4):465-70.
13. Buus NH, Jørgensen CG, Mulvany MJ, Sørensen KE. Large and small artery endothelial function in patients with essential hypertension–effect of ACE inhibition and beta-blockade. Blood pressure. 2007;16(2):106-13.
14. CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points) Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB, Neaton JD, Grimm RH, Hansson L, Lacourciere Y, Muller J, Sleight P, Weber MA, Williams G, Wittes J, Zanchetti A, Anders RJ. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2003;289(16):2073-82.
15. Dahlof B, Zanchetti A, Diez J, Nicholls MG, Yu CM, Barrios V, Aurup P, Smith RD, Johansson M, REGAAL Study Investigators. Effects of losartan and atenolol on left ventricular mass and neurohormonal profile in patients with essential hypertension and left ventricular hypertrophy. Journal of hypertension. 2002;20(9):1855-64.
16. ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palù C, Hansson L, Magnani B, Rahn KH, Reid JL, Rodicio J, Safar M, Eckes L, Rizzini P. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation. 2002;106(19):2422-7.
17. Gottdiener JS, Reda DJ, Williams DW, Materson BJ, Cushman W, Anderson RJ. Effect of single-drug therapy on reduction of left atrial size in mild to moderate hypertension: comparison of six antihypertensive agents. Circulation. 1998;98(2):140-8
18. HAPPHY (International Primary Prospective Prevention Study in Hypertension and Heart Attack Primary Prevention in Hypertension) Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D, Fitzsimons T, Holzgreve H, Hosie J, Hörnkvist PE, Pennert K, Tuomilehto J, Wedel H. Beta-blockers versus diuretics in hypertensive men: main results from the HAPPHY trial. Journal of hypertension. 1987;5(5):561-72.
19. HEP (Hypertension in Elderly Patients) Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. British medical journal (Clinical research ed.). 1986;293(6555):1145-51.
20. Himmelmann A, Hansson L, Hansson BG, Hedstrand H, Skogström K, Ohrvik J, Furängen A. Long-term renal preservation in essential hypertension. Angiotensin converting enzyme inhibition is superior to beta-blockade. American journal of hypertension. 1996;9(9):850-3
21. INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2003;290(21):2805-16.
22. IPPPSH (International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension) IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta-blocker oxprenolol: the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension (IPPPSH). The IPPPSH Collaborative Group. Journal of hypertension. 1985;3(4):379-92.
23. LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension) Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, Dahlöf B, Devereux RB, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Snapinn SM, Harris KE, Wedel H, LIFE Study Group. The effects of losartan compared to atenolol on stroke in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy. The LIFE study. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2005;7(3):152-8.
24. MRC-1 (Medical Research Council) MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ (Clinical research ed.). 1992;304(6824):405-12.
25. NORDIL (The Nordic Diltiazem Study) Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO, Lanke J, de Faire U, Dahlöf B, Karlberg BE. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000;356(9227):359-65
26. Nielsen FS, Rossing P, Gall MA, Skøtt P, Smidt UM, Parving HH. Impact of lisinopril and atenolol on kidney function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes. 1994;43(9):1108-13.
27. Ostman J, Asplund K, Bystedt T, Dahlöf B, Jern S, Kjellström T, Lithell H. Comparison of effects of quinapril and metoprolol on glycaemic control, serum lipids, blood pressure, albuminuria and quality of life in non-insulin-dependent diabetes mellitus patients with hypertension. Swedish Quinapril Group. Journal of internal medicine. 1998;244(2):95-107.
28. Parrinello G, Paterna S, Torres D, Di Pasquale P, Mezzero M, La Rocca G, Cardillo M, Trapanese C, Caradonna M, Licata G. One-year renal and cardiac effects of bisoprolol versus losartan in recently diagnosed hypertensive patients: a randomized, double-blind study. Clinical drug investigation. 2009;29(9):591-600
29. SILVHIA (Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol) Mörtsell D, Malmqvist K, Held C, Kahan T. Irbesartan reduces common carotid artery intima-media thickness in hypertensive patients when compared with atenolol: the Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol (SILVHIA) study. Journal of internal medicine. 2007;261(5):472-9.
30. STOP-hypertension-2 (The Swedish Trial in old patients with hypertension-2) Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlöf B, Lanke J, Scherstén B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999;354(9192):1751-6
31. Schiffrin EL, Deng LY, Larochelle P. Effects of a beta-blocker or a converting enzyme inhibitor on resistance arteries in essential hypertension. Hypertension. 1994;23(1):83-91
32. Schneider MP, Klingbeil AU, Delles C, Ludwig M, Kolloch RE, Krekler M, Stumpe KO, Schmieder RE. Effect of irbesartan versus atenolol on left ventricular mass and voltage: results of the CardioVascular Irbesartan Project. Hypertension. 2004;44(1):61-6
33. Seedat YK, Randeree IG. Antihypertensive Effect and Tolerability of Perindopril in Indian Hypertensive and Type 2 Diabetic Patients: 1-Year Randomised, Double-Blind, Parallel Study vs Atenolol. Clinical drug investigation. 1998;16(3):229-40
34. TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PJ, Cutler JA, Flack JM, Schoenberger JA, McDonald R. Treatment of Mild Hypertension Study. Final results. Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1993;270(6):713-24
35. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Holman RR, Cull CA, Turner RC. A randomized double-blind trial of acarbose in type 2 diabetes shows improved glycemic control over 3 years (U.K. Prospective Diabetes Study 44). Diabetes care. 1999;22(6):960-4.
36. Zeltner R, Poliak R, Stiasny B, Schmieder RE, Schulze BD. Renal and cardiac effects of antihypertensive treatment with ramipril vs metoprolol in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2008;23(2):573-9.
37. Hauf-Zachariou U, Widmann L, Zülsdorf B, Hennig M, Lang PD. A double-blind comparison of the effects of carvedilol and captopril on serum lipid concentrations in patients with mild to moderate essential hypertension and dyslipidaemia. European journal of clinical pharmacology. 1993;45(2):95-100

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos” en comparación a “Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)”.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la Evidencia
(GRADE)

Mortalidad

IMPORTANTE

⨁⨁⨁⨁
ALTAa

Insuficiencia cardiaca

CRÍTICO

⨁⨁⨁
MODERADOb

Infarto agudo al miocardio

CRÍTICO

⨁⨁⨁
MODERADOb

Accidente cerebrovascular

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
ALTA

Enfermedad renal crónica terminal

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAc

a. No se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que el intervalo de confianza incluye un beneficio y un daño que podría ser considerado importante por los pacientes.
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que el intervalo de confianza incluye un beneficio y un daño que podría ser considerado importante por los pacientes.
c. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión dado que el número de pacientes es muy pequeño y el intervalo de confianza es amplio

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos” y “Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)”. Todas o casi todas las personas escogerían Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II).

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de valores y preferencias de pacientes que abordara la pregunta.
Sí se encontraron estudios relacionados con adherencia al tratamiento farmacológico en general, pero el panel de expertos no los considero para emitir su juicio al respecto.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la comparación: Considerando que la intervención es “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos” y la comparación es “Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)”, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece “Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos” son despreciables si se compara con “Inicio con antagonistas del receptor de angiotensina II (IECA / ARA II)”, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla. Precios referenciales *

Ítem *

Iniciar tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos

Iniciar tratamiento farmacológico con antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II)

Atenolol 50 mg1

$ 6,55

—-

Propanolol 40 mg1

$ 9,54

—-

Losartán 50 mg1

—-

$ 7,54

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
*Precio en base a un comprimido

1. Precio CENABAST

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 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad, ya que la intervención evaluada no es considerada de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533) (1).

Referencia
1.Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.Evidencia de investigación

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 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos”, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

El tratamiento esta actualmente financiado por el GES y considerado en los fondos de farmacias del sistema de salud.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “Iniciar de tratamiento farmacológico con beta bloqueadores adrenérgicos” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.