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ETD5-2019

En personas con sospecha de hipotiroidismo clínico, el Ministerio de Salud SUGIERE adicionar una medición de T4 libre o T 4 total a la medición de TSH por sobre solo realizar una medición de TSH

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con sospecha de hipotiroidismo clínico ¿Se debe «añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» en comparación a “solo realizar a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» en comparación a «solo realizar hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que en pacientes con sospecha de hipotiroidismo clínico el beneficio de «añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» es moderado.
Además menciona que los valores de hormona estimulante de la tiroides ( TSH )pueden variar por distintos motivos en pacientes hospitalizados.

Evidencia de investigación

AÑADIR T4 LIBRE/TOTAL A TSH EN PERSONAS CON SOSPECHA DE HIPOTIROIDISMO CLÍNICO.
Pacientes Personas con sospecha de hipotiroidismo clínico.
Intervención Añadir T4 libre/total a TSH.
Comparación Realizar TSH.

Desenlaces

Efecto*

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

Exactitud diagnóstica

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● Un estudio [9] (4471 participantes) encontró que el uso de TSH sólo permite diagnosticar correctamente al 96% de los participantes. Agregar T4 libre a TSH implica que a un 3,8% de los pacientes se le podría corregir su diagnóstico a hipotiroxinemia (TSH normal, pero T4 libre bajo) o a hipertiroxinemia (TSH normal, pero T4 libre alto).
● Un estudio [5] reportó que agregar T4 libre a TSH aumenta la sensibilidad del test (40% a 95%), mientras que disminuye la especificidad (94% a 92%) al evaluarlo a través de un inmunoensayo enzimático.
● Un estudio que evaluó a pacientes hospitalizados [7] encontró que la sensibilidad del tamizaje con TSH para detectar hipotiroidismo era alta, ya que todos los pacientes con evidencia clínica y bioquímica de hipotiroidismo (>20 mu/L) tuvieron altos valores de TSH. Sin embargo, al evaluar la especificidad del test, encontró que esta fue menor a la del test FT4I (90,6% versus 92,3%) cuando se evaluaba con el promedio relativo de ±3 DE.
● Además, el estudio [7] reporta que en pacientes hospitalizados la confiabilidad del resultado de TSH y T4 libre está afectada por interacciones de medicamentos tales como dopamina o glucocorticoides, ausencia de suplementación en enfermedades que alteran la función tiroidea y ciertas enfermedades en paciente crítico.

Referencias

1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Thyroid Dysfunction: Screening [internet] 2015 [citado julio 07 de 2019] Disponible desde: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/thyroid-dysfunction-screening
2. European Thyroid Association. ETA. Guideline: Management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J [internet]. 2013 [citado julio 01 de 2019] Disponible desde:
https://www.eurothyroid.com/files/download/ETA-Guideline-Management-of-Subclinical-Hypothyroidism.pdf
3. American Thyroid Association ATA. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on thyroid hormone replacement. Thyroid [citado 01 julio 2019]; 24 (12). Disponible desde: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028
4. Brenta G, Vaisman M, Sgarbi JA, Bergoglio LM, Andrada NC, Bravo PP, Orlandi AM, Graf H; Task Force on Hypothyroidism of the Latin American Thyroid Society (LATS). Clinical practice guidelines for the management of hypothyroidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Jun;57(4):265-91.
5. de los Santos ET, Starich GH, Mazzaferri EL. Sensitivity, specificity, and cost-effectiveness of the sensitive thyrotropin assay in the diagnosis of thyroid disease in ambulatory patients. Arch Intern Med. 1989;149:526-32.
6. Attia J, Margetts P, Guyatt G. Diagnosis of thyroid disease in hospitalized patients: a systematic review. Arch Intern Med. 1999;159:658-65.
7. Spencer C, Eigen A, Shen D, Duda M, Qualls S, Weiss S, et al. Specificity of sensitive assays of thyrotropin (TSH) used to screen for thyroid disease in hospitalized patients. Clin Chem. 1987;33:1391-6.
8. Stockigt J. Assessment of thyroid function: towards an integrated laboratory-clinical approach. Clin Biochem Rev. 2003;24:109-22.
9. Schneider C, Feller M, Bauer DC, Collet TH, da Costa BR, Auer R, Peeters RP, Brown SJ, Bremner AP, O’Leary PC, Feddema P, Leedman PJ, Aujesky D, Walsh JP, Rodondi N. Initial evaluation of thyroid dysfunction – Are simultaneous TSH and fT4 tests necessary? PLoS One. 2018 Apr 30;13(4):e0196631

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Varía: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que la magnitud de los efectos deseables de «añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» en comparación a «solo realizar hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» son variables para distintas personas o circunstancias clínicas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la prueba de tiroxina T4 libre es una técnica que tiene un menor grado de precisión.
No se observan efectos adversos en los pacientes, ni contraindicaciones.

Evidencia de investigación

AÑADIR T4 LIBRE/TOTAL A TSH EN PERSONAS CON SOSPECHA DE HIPOTIROIDISMO CLÍNICO.
Pacientes Personas con sospecha de hipotiroidismo clínico.
Intervención Añadir T4 libre/total a TSH.
Comparación Realizar TSH.

Desenlaces

Efecto*

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

Exactitud diagnóstica

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● Un estudio [9] (4471 participantes) encontró que el uso de TSH sólo permite diagnosticar correctamente al 96% de los participantes. Agregar T4 libre a TSH implica que a un 3,8% de los pacientes se le podría corregir su diagnóstico a hipotiroxinemia (TSH normal, pero T4 libre bajo) o a hipertiroxinemia (TSH normal, pero T4 libre alto).
● Un estudio [5] reportó que agregar T4 libre a TSH aumenta la sensibilidad del test (40% a 95%), mientras que disminuye la especificidad (94% a 92%) al evaluarlo a través de un inmunoensayo enzimático.
● Un estudio que evaluó a pacientes hospitalizados [7] encontró que la sensibilidad del tamizaje con TSH para detectar hipotiroidismo era alta, ya que todos los pacientes con evidencia clínica y bioquímica de hipotiroidismo (>20 mu/L) tuvieron altos valores de TSH. Sin embargo, al evaluar la especificidad del test, encontró que esta fue menor a la del test FT4I (90,6% versus 92,3%) cuando se evaluaba con el promedio relativo de ±3 DE.
● Además, el estudio [7] reporta que en pacientes hospitalizados la confiabilidad del resultado de TSH y T4 libre está afectada por interacciones de medicamentos tales como dopamina o glucocorticoides, ausencia de suplementación en enfermedades que alteran la función tiroidea y ciertas enfermedades en paciente crítico.

Referencias

1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Thyroid Dysfunction: Screening [internet] 2015 [citado julio 07 de 2019] Disponible desde: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/thyroid-dysfunction-screening
2. European Thyroid Association. ETA. Guideline: Management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J [internet]. 2013 [citado julio 01 de 2019] Disponible desde:
https://www.eurothyroid.com/files/download/ETA-Guideline-Management-of-Subclinical-Hypothyroidism.pdf
3. American Thyroid Association ATA. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on thyroid hormone replacement. Thyroid [citado 01 julio 2019]; 24 (12). Disponible desde: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028
4. Brenta G, Vaisman M, Sgarbi JA, Bergoglio LM, Andrada NC, Bravo PP, Orlandi AM, Graf H; Task Force on Hypothyroidism of the Latin American Thyroid Society (LATS). Clinical practice guidelines for the management of hypothyroidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Jun;57(4):265-91.
5. de los Santos ET, Starich GH, Mazzaferri EL. Sensitivity, specificity, and cost-effectiveness of the sensitive thyrotropin assay in the diagnosis of thyroid disease in ambulatory patients. Arch Intern Med. 1989;149:526-32.
6. Attia J, Margetts P, Guyatt G. Diagnosis of thyroid disease in hospitalized patients: a systematic review. Arch Intern Med. 1999;159:658-65.
7. Spencer C, Eigen A, Shen D, Duda M, Qualls S, Weiss S, et al. Specificity of sensitive assays of thyrotropin (TSH) used to screen for thyroid disease in hospitalized patients. Clin Chem. 1987;33:1391-6.
8. Stockigt J. Assessment of thyroid function: towards an integrated laboratory-clinical approach. Clin Biochem Rev. 2003;24:109-22.
9. Schneider C, Feller M, Bauer DC, Collet TH, da Costa BR, Auer R, Peeters RP, Brown SJ, Bremner AP, O’Leary PC, Feddema P, Leedman PJ, Aujesky D, Walsh JP, Rodondi N. Initial evaluation of thyroid dysfunction – Are simultaneous TSH and fT4 tests necessary? PLoS One. 2018 Apr 30;13(4):e0196631

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de »añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «‘añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides (TSH)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar solo hormona estimulante de la tiroides ( TSH )».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» y » solo realizar hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar entre »añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides (TSH)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias »añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» y sólo “realizar hormona estimulante de la tiroides TSH”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Precio de añadir T4 libre a la medición de TSH

Precio de realizar solo TSH

Consulta médica electiva1

$9.610

$9.610

Tiroestimulante (TSH), hormona (Adulto, niño o R.N.)1

$6.100

$6.100

Tiroxina libre (T4L)1

$7.010

                                  –   

TOTAL 

$ 22.720

$ 15.710

(1) Precio Total para prestador Nivel 3 obtenido de Arancel

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que la disponibilidad del examen prueba de tiroxina (T4) depende de cada municipalidad, a diferencia de la hormona estimulante de la tiroides ( TSH ) que esta disponible en todas partes.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que “añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar “añadir prueba de tiroxina T4 libre/total a hormona estimulante de la tiroides ( TSH )».