Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°05
Infarto agudo del miocardio
Recomendación T1 – Juicio del Panel y Evidencia
T.1 En personas con infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST (SDST) tratado con angioplastia y que hayan completado terapia antiplaquetaria dual por 3 meses (aspirina + clopidogrel), el Ministerio de Salud SUGIERE mantener monoterapia solo con aspirina, por sobre mantener terapia dual por 1 año.
Comentarios del Panel de Expertos:
►A juicio del panel, si bien todos o casi todos los pacientes debieran recibir una terapia dual por al menos 3 meses, la extensión de la terapia dual por sobre este periodo debe considerar las condiciones clínicas del paciente (uso de stent medicado, anatomía y gravedad de la lesión coronaria y comorbilidades), las circunstancias sociales (edad, nivel educacional, comorbilidades) y los valores y preferencias de la persona.
►En cualquier caso, la decisión debiera ser tomada en equipo en conjunto con el paciente, involucrando al cardiólogo o hemodinamista tratante.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problemade salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el equipo de esta Guía, ya sea porque existía variabilidad o incertidumbre.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
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Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «mantener terapia dual por 1 año» en comparación a «mantener monoterapia por 1 año» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Terapia antiplaquetaria dual por 1 año en SCA con SDST con angioplastía |
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Población |
Personas con infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST (SDST) con angioplastía y que han recibido terapia antiplaquetaria dual por 3 meses. |
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Intervención |
Extender terapia antiplaquetaria dual por 1 año |
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Comparación |
Antiagregación como monoterapia por 1 año |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Monoterapia |
Terapia dual por 1 año |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,93 (0,84 a 1,04) — 6 ensayos/ 34.682 pacientes [8, 9, 10, 11, 17, 20] |
38 por 1000 |
36 por 1000 |
Diferencia: 2 menos (6 menos a 2 más) |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
Extender la terapia antiplaquetaria dual por 1 año comparado con mantener antiagregación como monoterapia por 1 año probablemente disminuye la mortalidad. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas. |
|
Infarto agudo al miocardio |
RR 0,64 (0,49 a 0,85) — 6 ensayos/ 34.682 pacientes [8, 9, 10, 11, 17, 20] |
41 por 1000 |
26 por 1000 |
Diferencia: 15 menos (6 a 21 menos) |
⊕⊕◯◯1,2.3 Baja |
Extender la terapia antiplaquetaria dual por 1 año comparado con mantener antiagregación como monoterapia por 1 año podría disminuir el riesgo de infarto, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Accidente cerebrovascular |
RR 0,83 (0,70 a 1,00) — 6 ensayos/ 34.682 pacientes [8, 9, 10, 11, 17, 20] |
16 por 1000 |
13 por 1000 |
Diferencia: 3 menos (0 a 5 menos) |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
Extender la terapia antiplaquetaria dual por 1 año comparado con mantener antiagregación como monoterapia por 1 año probablemente disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas. |
|
Sangrado mayor |
RR 1,71 (1,25 a 2,33) — 6 ensayos/ 34.682 pacientes [8, 9, 10, 11, 17, 20] |
10 por 1000 |
18 por 1000 |
Diferencia: 8 más (3 a 14 más) |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
Extender la terapia antiplaquetaria dual por 1 año comparado con mantener antiagregación como monoterapia por 1 año probablemente aumenta el riesgo de sangrado mayor. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON monoterapia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON terapia dual (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo pese a que dos estudios no fueron ciegos [8, 11], ya que el análisis por subgrupo no muestra diferencias entre estudios con bajo y alto riesgo de sesgo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que los ensayos comparan la distintas duraciones de la terapia dual, siendo la más habitual de 6 meses comparado con 1 año, por lo cual no es posible asegurar que estos resultados son equivalentes a la comparación de 3 meses con un año. Además, pese a que los estudios incluyeron pacientes con síndrome coronario agudo, no se decidió disminuir certeza adicional, ya que la mayoría de los estudios incluye pacientes con requerimiento de stent, lo cual es similar a la población de interés.
3 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que existían ensayos con conclusiones diferentes (I2 62%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.
Referencia
2. Elmariah S, Mauri L, Doros G, Galper BZ, O’Neill KE, Steg PG, Kereiakes DJ, Yeh RW. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015;385(9970):792-8.
3. Khan SU, Riaz IB, Rahman H, Lone AN, Raza M, Khan MS, Riaz A, Kaluski E. Meta-analysis of duration of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention. European journal of preventive cardiology. 2018;:2047487318795245.
4. Palmerini T., Della Riva D., Benedetto U., Reggiani B.B., Feres F., Abizaid A., Gilard M., Morice M.-C., Valgimigli M., Hong M.-K., Kim B.-K., Jang Y., Kim H.-S., Park K.W., Colombo A., Chieffo A., Sangiorgi D., Biondi-Zoccai G., Genereux P., Angelini G.D., Pufulete M., White J., Bhatt D.L., Stone G.W.. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after des implantation in patients with or without acute coronary syndromes: An individual patient data pairwise and network meta-analysis of six randomized trials and 11 473 patients. European Heart Journal. 2017;38(14):1034-1043.
5. Patti G., Cavallari I.. Extended duration dual antiplatelet therapy in patients with myocardial infarction: A study-level meta-analysis of controlled randomized trials. American Heart Journal. 2016;176:36-43.
6. Sharma A, Lavie CJ, Sharma SK, Garg A, Vallakati A, Mukherjee D, Marmur JD. Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Patients With and Without Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Mayo Clinic proceedings. 2016;91(8):1084-93.
7. Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, Lincoff AM, Kereiakes DJ, Costa F, Lee CW, Mauri L, Valgimigli M, Park SJ, Montalescot G, Sabatine MS, Braunwald E, Bhatt DL. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. European heart journal. 2016;37(4):390-9.
8. ARCTIC. Collet JP, Silvain J, Barthélémy O, Rangé G, Cayla G, Van Belle E, Cuisset T, Elhadad S, Schiele F, Lhoest N, Ohlmann P, Carrié D, Rousseau H, Aubry P, Monségu J, Sabouret P, O’Connor SA, Abtan J, Kerneis M, Saint-Etienne C, Beygui F, Vicaut E, Montalescot G, ARCTIC investigators. Dual-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet. 2014;384(9954):1577-85.
9. CHARISMA. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. The New England journal of medicine. 2006;354(16):1706-17.
10. DAPT. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, Normand SL, Braunwald E, Wiviott SD, Cohen DJ, Holmes DR, Krucoff MW, Hermiller J, Dauerman HL, Simon DI, Kandzari DE, Garratt KN, Lee DP, Pow TK, Ver Lee P, Rinaldi MJ, Massaro JM, DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. The New England journal of medicine. 2014;371(23):2155-66.
11. DES-LATE. Lee CW, Ahn JM, Park DW, Kang SJ, Lee SW, Kim YH, Park SW, Han S, Lee SG, Seong IW, Rha SW, Jeong MH, Lim DS, Yoon JH, Hur SH, Choi YS, Yang JY, Lee NH, Kim HS, Lee BK, Kim KS, Lee SU, Chae JK, Cheong SS, Suh IW, Park HS, Nah DY, Jeon DS, Seung KB, Lee K, Jang JS, Park SJ. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a randomized, controlled trial. Circulation. 2014;129(3):304-12.
12. EXCELLENT. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, Song YB, Chae IH, Lim DS, Han KR, Choi JH, Choi SH, Kang HJ, Koo BK, Ahn T, Yoon JH, Jeong MH, Hong TJ, Chung WY, Choi YJ, Hur SH, Kwon HM, Jeon DW, Kim BO, Park SH, Lee NH, Jeon HK, Jang Y, Kim HS. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation. 2012;125(3):505-13.
13. I-LOVE-IT 2. Han Y, Xu B, Xu K, Guan C, Jing Q, Zheng Q, Li X, Zhao X, Wang H, Zhao X, Li X, Yu P, Zang H, Wang Z, Cao X, Zhang J, Pang W, Li J, Yang Y, Dangas GD. Six Versus 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Biodegradable Polymer Sirolimus-Eluting Stent: Randomized Substudy of the I-LOVE-IT 2 Trial. Circulation. Cardiovascular interventions. 2016;9(2):e003145.
14. ISAR-SAFE. Schulz-Schüpke S, Byrne RA, Ten Berg JM, Neumann FJ, Han Y, Adriaenssens T, Tölg R, Seyfarth M, Maeng M, Zrenner B, Jacobshagen C, Mudra H, von Hodenberg E, Wöhrle J, Angiolillo DJ, von Merzljak B, Rifatov N, Kufner S, Morath T, Feuchtenberger A, Ibrahim T, Janssen PW, Valina C, Li Y, Desmet W, Abdel-Wahab M, Tiroch K, Hengstenberg C, Bernlochner I, Fischer M, Schunkert H, Laugwitz KL, Schömig A, Mehilli J, Kastrati A, Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Safety And EFficacy of 6 Months Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting (ISAR-SAFE) Trial Investigators. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting. European heart journal. 2015;36(20):1252-63.
15. IVUS-XPL. Hong SJ, Shin DH, Kim JS, Kim BK, Ko YG, Choi D, Her AY, Kim YH, Jang Y, Hong MK, IVUS-XPL Investigators. 6-Month Versus 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy Following Long Everolimus-Eluting Stent Implantation: The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial. JACC. Cardiovascular interventions. 2016;9(14):1438-46.
16. OPTIMIZE. Feres F, Costa RA, Abizaid A, Leon MB, Marin-Neto JA, Botelho RV, King SB, Negoita M, Liu M, de Paula JE, Mangione JA, Meireles GX, Castello HJ, Nicolela EL, Perin MA, Devito FS, Labrunie A, Salvadori D, Gusmão M, Staico R, Costa JR, de Castro JP, Abizaid AS, Bhatt DL, OPTIMIZE Trial Investigators. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2013;310(23):2510-22.
17. PEGASUS-TIMI 54. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal S, Fish MP, Im K, Bengtsson O, Oude Ophuis T, Budaj A, Theroux P, Ruda M, Hamm C, Goto S, Spinar J, Nicolau JC, Kiss RG, Murphy SA, Wiviott SD, Held P, Braunwald E, Sabatine MS, PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. The New England journal of medicine. 2015;372(19):1791-800.
18. PRODIGY. Costa F, Vranckx P, Leonardi S, Moscarella E, Ando G, Calabro P, Oreto G, Zijlstra F, Valgimigli M. Impact of clinical presentation on ischaemic and bleeding outcomes in patients receiving 6- or 24-month duration of dual-antiplatelet therapy after stent implantation: a pre-specified analysis from the PRODIGY (Prolonging Dual-Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia) trial. European heart journal. 2015;36(20):1242-51.
19. RESET. Kim BK, Hong MK, Shin DH, Nam CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Kang TS, Park BE, Kang WC, Lee SH, Yoon JH, Hong BK, Kwon HM, Jang Y, RESET Investigators. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (REal Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(15):1340-8.
20. SMART-DATE. Hahn JY, Song YB, Oh JH, Cho DK, Lee JB, Doh JH, Kim SH, Jeong JO, Bae JH, Kim BO, Cho JH, Suh IW, Kim DI, Park HK, Park JS, Choi WG, Lee WS, Kim J, Choi KH, Park TK, Lee JM, Yang JH, Choi JH, Choi SH, Gwon HC, SMART-DATE investigators. 6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet (London, England). 2018;391(10127):1274-1284.
21. Boggon R, van Staa TP, Timmis A, Hemingway H, Ray KK, Begg A, Emmas C, Fox KA. Clopidogrel discontinuation after acute coronary syndromes: frequency, predictors and associations with death and myocardial infarction–a hospital registry-primary care linked cohort (MINAP-GPRD). European heart journal. 2011;32(19):2376-86.
22. Charlot M, Nielsen LH, Lindhardsen J, Ahlehoff O, Olsen AM, Hansen ML, Hansen PR, Madsen JK, Køber L, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Clopidogrel discontinuation after myocardial infarction and risk of thrombosis: a nationwide cohort study. European heart journal. 2012;33(20):2527-34.
23. Ho PM, Peterson ED, Wang L, Magid DJ, Fihn SD, Larsen GC, Jesse RA, Rumsfeld JS. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA. 2008;299(5):532-9.
24. ITALIC PLUS. Gilard M, Barragan P, Noryani AAL, Noor HA, Majwal T, Hovasse T, Castellant P, Schneeberger M, Maillard L, Bressolette E, Wojcik J, Delarche N, Blanchard D, Jouve B, Ormezzano O, Paganelli F, Levy G, Sainsous J, Carrie D, Furber A, Berland J, Darremont O, Le Breton H, Lyuycx-Bore A, Gommeaux A, Cassat C, Kermarrec A, Cazaux P, Druelles P, Dauphin R, Armengaud J, Dupouy P, Champagnac D, Ohlmann P, Endresen K, Benamer H, Kiss RG, Ungi I, Boschat J, Morice MC. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(8):777-786.
25. Stephenson JJ, Chang CL, Devecchis Wygant G, Hauch O, Cziraky MJ. Incidence of death and recurring acute coronary syndrome after stopping clopidogrel therapy in a large commercially-insured population in the US. Current medical research and opinion. 2011;27(6):1079-87.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «mantener terapia dual por 1 año» en comparación a «mantener monoterapia por 1 año.» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Terapia antiplaquetaria dual por 1 año en SCA con SDST con angioplastía |
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Población |
Personas con infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST (SDST) con angioplastía y que han recibido terapia antiplaquetaria dual por 3 meses. |
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Intervención |
Extender terapia antiplaquetaria dual por 1 año |
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Comparación |
Antiagregación como monoterapia por 1 año |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Monoterapia |
Terapia dual por 1 año |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,93 (0,84 a 1,04) — 6 ensayos/ 34.682 pacientes [8, 9, 10, 11, 17, 20] |
38 por 1000 |
36 por 1000 |
Diferencia: 2 menos (6 menos a 2 más) |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
Extender la terapia antiplaquetaria dual por 1 año comparado con mantener antiagregación como monoterapia por 1 año probablemente disminuye la mortalidad. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas. |
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Infarto agudo al miocardio |
RR 0,64 (0,49 a 0,85) — 6 ensayos/ 34.682 pacientes [8, 9, 10, 11, 17, 20] |
41 por 1000 |
26 por 1000 |
Diferencia: 15 menos (6 a 21 menos) |
⊕⊕◯◯1,2.3 Baja |
Extender la terapia antiplaquetaria dual por 1 año comparado con mantener antiagregación como monoterapia por 1 año podría disminuir el riesgo de infarto, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Accidente cerebrovascular |
RR 0,83 (0,70 a 1,00) — 6 ensayos/ 34.682 pacientes [8, 9, 10, 11, 17, 20] |
16 por 1000 |
13 por 1000 |
Diferencia: 3 menos (0 a 5 menos) |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
Extender la terapia antiplaquetaria dual por 1 año comparado con mantener antiagregación como monoterapia por 1 año probablemente disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, el efecto podría ser demasiado pequeño para ser considerado importante por las personas. |
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Sangrado mayor |
RR 1,71 (1,25 a 2,33) — 6 ensayos/ 34.682 pacientes [8, 9, 10, 11, 17, 20] |
10 por 1000 |
18 por 1000 |
Diferencia: 8 más (3 a 14 más) |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
Extender la terapia antiplaquetaria dual por 1 año comparado con mantener antiagregación como monoterapia por 1 año probablemente aumenta el riesgo de sangrado mayor. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON monoterapia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON terapia dual (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo pese a que dos estudios no fueron ciegos [8, 11], ya que el análisis por subgrupo no muestra diferencias entre estudios con bajo y alto riesgo de sesgo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que los ensayos comparan la distintas duraciones de la terapia dual, siendo la más habitual de 6 meses comparado con 1 año, por lo cual no es posible asegurar que estos resultados son equivalentes a la comparación de 3 meses con un año. Además, pese a que los estudios incluyeron pacientes con síndrome coronario agudo, no se decidió disminuir certeza adicional, ya que la mayoría de los estudios incluye pacientes con requerimiento de stent, lo cual es similar a la población de interés.
3 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que existían ensayos con conclusiones diferentes (I2 62%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.
Referencia
2. Elmariah S, Mauri L, Doros G, Galper BZ, O’Neill KE, Steg PG, Kereiakes DJ, Yeh RW. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015;385(9970):792-8.
3. Khan SU, Riaz IB, Rahman H, Lone AN, Raza M, Khan MS, Riaz A, Kaluski E. Meta-analysis of duration of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention. European journal of preventive cardiology. 2018;:2047487318795245.
4. Palmerini T., Della Riva D., Benedetto U., Reggiani B.B., Feres F., Abizaid A., Gilard M., Morice M.-C., Valgimigli M., Hong M.-K., Kim B.-K., Jang Y., Kim H.-S., Park K.W., Colombo A., Chieffo A., Sangiorgi D., Biondi-Zoccai G., Genereux P., Angelini G.D., Pufulete M., White J., Bhatt D.L., Stone G.W.. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after des implantation in patients with or without acute coronary syndromes: An individual patient data pairwise and network meta-analysis of six randomized trials and 11 473 patients. European Heart Journal. 2017;38(14):1034-1043.
5. Patti G., Cavallari I.. Extended duration dual antiplatelet therapy in patients with myocardial infarction: A study-level meta-analysis of controlled randomized trials. American Heart Journal. 2016;176:36-43.
6. Sharma A, Lavie CJ, Sharma SK, Garg A, Vallakati A, Mukherjee D, Marmur JD. Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Patients With and Without Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Mayo Clinic proceedings. 2016;91(8):1084-93.
7. Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, Lincoff AM, Kereiakes DJ, Costa F, Lee CW, Mauri L, Valgimigli M, Park SJ, Montalescot G, Sabatine MS, Braunwald E, Bhatt DL. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. European heart journal. 2016;37(4):390-9.
8. ARCTIC. Collet JP, Silvain J, Barthélémy O, Rangé G, Cayla G, Van Belle E, Cuisset T, Elhadad S, Schiele F, Lhoest N, Ohlmann P, Carrié D, Rousseau H, Aubry P, Monségu J, Sabouret P, O’Connor SA, Abtan J, Kerneis M, Saint-Etienne C, Beygui F, Vicaut E, Montalescot G, ARCTIC investigators. Dual-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet. 2014;384(9954):1577-85.
9. CHARISMA. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. The New England journal of medicine. 2006;354(16):1706-17.
10. DAPT. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, Normand SL, Braunwald E, Wiviott SD, Cohen DJ, Holmes DR, Krucoff MW, Hermiller J, Dauerman HL, Simon DI, Kandzari DE, Garratt KN, Lee DP, Pow TK, Ver Lee P, Rinaldi MJ, Massaro JM, DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. The New England journal of medicine. 2014;371(23):2155-66.
11. DES-LATE. Lee CW, Ahn JM, Park DW, Kang SJ, Lee SW, Kim YH, Park SW, Han S, Lee SG, Seong IW, Rha SW, Jeong MH, Lim DS, Yoon JH, Hur SH, Choi YS, Yang JY, Lee NH, Kim HS, Lee BK, Kim KS, Lee SU, Chae JK, Cheong SS, Suh IW, Park HS, Nah DY, Jeon DS, Seung KB, Lee K, Jang JS, Park SJ. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a randomized, controlled trial. Circulation. 2014;129(3):304-12.
12. EXCELLENT. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, Song YB, Chae IH, Lim DS, Han KR, Choi JH, Choi SH, Kang HJ, Koo BK, Ahn T, Yoon JH, Jeong MH, Hong TJ, Chung WY, Choi YJ, Hur SH, Kwon HM, Jeon DW, Kim BO, Park SH, Lee NH, Jeon HK, Jang Y, Kim HS. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation. 2012;125(3):505-13.
13. I-LOVE-IT 2. Han Y, Xu B, Xu K, Guan C, Jing Q, Zheng Q, Li X, Zhao X, Wang H, Zhao X, Li X, Yu P, Zang H, Wang Z, Cao X, Zhang J, Pang W, Li J, Yang Y, Dangas GD. Six Versus 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Biodegradable Polymer Sirolimus-Eluting Stent: Randomized Substudy of the I-LOVE-IT 2 Trial. Circulation. Cardiovascular interventions. 2016;9(2):e003145.
14. ISAR-SAFE. Schulz-Schüpke S, Byrne RA, Ten Berg JM, Neumann FJ, Han Y, Adriaenssens T, Tölg R, Seyfarth M, Maeng M, Zrenner B, Jacobshagen C, Mudra H, von Hodenberg E, Wöhrle J, Angiolillo DJ, von Merzljak B, Rifatov N, Kufner S, Morath T, Feuchtenberger A, Ibrahim T, Janssen PW, Valina C, Li Y, Desmet W, Abdel-Wahab M, Tiroch K, Hengstenberg C, Bernlochner I, Fischer M, Schunkert H, Laugwitz KL, Schömig A, Mehilli J, Kastrati A, Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Safety And EFficacy of 6 Months Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting (ISAR-SAFE) Trial Investigators. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting. European heart journal. 2015;36(20):1252-63.
15. IVUS-XPL. Hong SJ, Shin DH, Kim JS, Kim BK, Ko YG, Choi D, Her AY, Kim YH, Jang Y, Hong MK, IVUS-XPL Investigators. 6-Month Versus 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy Following Long Everolimus-Eluting Stent Implantation: The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial. JACC. Cardiovascular interventions. 2016;9(14):1438-46.
16. OPTIMIZE. Feres F, Costa RA, Abizaid A, Leon MB, Marin-Neto JA, Botelho RV, King SB, Negoita M, Liu M, de Paula JE, Mangione JA, Meireles GX, Castello HJ, Nicolela EL, Perin MA, Devito FS, Labrunie A, Salvadori D, Gusmão M, Staico R, Costa JR, de Castro JP, Abizaid AS, Bhatt DL, OPTIMIZE Trial Investigators. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2013;310(23):2510-22.
17. PEGASUS-TIMI 54. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal S, Fish MP, Im K, Bengtsson O, Oude Ophuis T, Budaj A, Theroux P, Ruda M, Hamm C, Goto S, Spinar J, Nicolau JC, Kiss RG, Murphy SA, Wiviott SD, Held P, Braunwald E, Sabatine MS, PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. The New England journal of medicine. 2015;372(19):1791-800.
18. PRODIGY. Costa F, Vranckx P, Leonardi S, Moscarella E, Ando G, Calabro P, Oreto G, Zijlstra F, Valgimigli M. Impact of clinical presentation on ischaemic and bleeding outcomes in patients receiving 6- or 24-month duration of dual-antiplatelet therapy after stent implantation: a pre-specified analysis from the PRODIGY (Prolonging Dual-Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia) trial. European heart journal. 2015;36(20):1242-51.
19. RESET. Kim BK, Hong MK, Shin DH, Nam CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Kang TS, Park BE, Kang WC, Lee SH, Yoon JH, Hong BK, Kwon HM, Jang Y, RESET Investigators. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (REal Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(15):1340-8.
20. SMART-DATE. Hahn JY, Song YB, Oh JH, Cho DK, Lee JB, Doh JH, Kim SH, Jeong JO, Bae JH, Kim BO, Cho JH, Suh IW, Kim DI, Park HK, Park JS, Choi WG, Lee WS, Kim J, Choi KH, Park TK, Lee JM, Yang JH, Choi JH, Choi SH, Gwon HC, SMART-DATE investigators. 6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet (London, England). 2018;391(10127):1274-1284.
21. Boggon R, van Staa TP, Timmis A, Hemingway H, Ray KK, Begg A, Emmas C, Fox KA. Clopidogrel discontinuation after acute coronary syndromes: frequency, predictors and associations with death and myocardial infarction–a hospital registry-primary care linked cohort (MINAP-GPRD). European heart journal. 2011;32(19):2376-86.
22. Charlot M, Nielsen LH, Lindhardsen J, Ahlehoff O, Olsen AM, Hansen ML, Hansen PR, Madsen JK, Køber L, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Clopidogrel discontinuation after myocardial infarction and risk of thrombosis: a nationwide cohort study. European heart journal. 2012;33(20):2527-34.
23. Ho PM, Peterson ED, Wang L, Magid DJ, Fihn SD, Larsen GC, Jesse RA, Rumsfeld JS. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA. 2008;299(5):532-9.
24. ITALIC PLUS. Gilard M, Barragan P, Noryani AAL, Noor HA, Majwal T, Hovasse T, Castellant P, Schneeberger M, Maillard L, Bressolette E, Wojcik J, Delarche N, Blanchard D, Jouve B, Ormezzano O, Paganelli F, Levy G, Sainsous J, Carrie D, Furber A, Berland J, Darremont O, Le Breton H, Lyuycx-Bore A, Gommeaux A, Cassat C, Kermarrec A, Cazaux P, Druelles P, Dauphin R, Armengaud J, Dupouy P, Champagnac D, Ohlmann P, Endresen K, Benamer H, Kiss RG, Ungi I, Boschat J, Morice MC. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(8):777-786.
25. Stephenson JJ, Chang CL, Devecchis Wygant G, Hauch O, Cziraky MJ. Incidence of death and recurring acute coronary syndrome after stopping clopidogrel therapy in a large commercially-insured population in the US. Current medical research and opinion. 2011;27(6):1079-87.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «mantener terapia dual por 1 año» en comparación a «mantener monoterapia por 1 año.».
Evidencia de investigación
|
|
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
Crítico |
⨁⨁⨁◯ |
|
Infarto agudo al miocardio |
Crítico |
⨁⨁◯◯ |
|
Accidente cerebrovascular |
Crítico |
⨁⨁⨁◯ |
|
Sangrado mayor |
Crítico |
⨁⨁⨁◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que los ensayos comparan las distintas duraciones de la terapia dual, siendo la más habitual de 6 meses comparado con 1 año, por lo cual no es posible asegurar que estos resultados son equivalentes a la comparación de 3 meses con un año. Además, pese a que los estudios incluyeron pacientes con síndrome coronario agudo, no se decidió disminuir certeza adicional, ya que la mayoría de los estudios incluye pacientes con requerimiento de stent, lo cual es similar a la población de interés.
b. Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo pese a que dos estudios no fueron ciegos, ya que el análisis por subgrupo no muestra diferencias entre estudios con bajo y alto riesgo de sesgo.
c. Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que existían ensayos con conclusiones diferentes (I2 62%).
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «mantener terapia dual por 1 año» y «mantener monoterapia por 1 año.».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios sobre valores y preferencias de pacientes que respondieran específicamente la pregunta.
Se identificó un estudio que corresponde a una revisión sistemática que evaluó adherencia a terapia antiplaquetaria dual después de la instalación de stents coronarios (1).
Los autores realizaron una revisión sistemática de estudios observacionales para describir tasas de adherencia a terapia antiplaquetaria dual, tendencias en el uso a lo largo del tiempo de esta terapia y factores relacionados con el paciente asociados a falta de adherencia a la terapia antiplaquetaria dual.
El estudio incluyó pacientes que recibieron 1 o más stents liberadores de fármacos e informaron el uso de aspirina y/o tienopiridinas o factores asociados a falta de adherencia a la terapia dual.
Se incluyeron 34 estudios que incluían descripción del cumplimiento de terapia antiplaquetaria dual y 11 estudios que describían factores asociados con falta de adherencia. La adherencia a terapia antiplaquetaria dual y tienopiridinas fue alta en 1 mes, pero disminuyó en 12 meses. La adherencia a la aspirina fue al menos de 90%. Los factores asociados con falta de adherencia incluyeron sangrado, nivel educativo más bajo, estatus de inmigrante y falta de educación con respecto al terapia antiplaquetaria dual (1).
Se concluyó que la adherencia a terapia antiplaquetaria dual no es óptima a los 12 meses y que las intervenciones para aumentar la adherencia deben enfocarse en reducir el riesgo de sangrado y mejorar la comunicación entre pacientes y médicos (1).
Otro estudio en 180 pacientes que habían sufrido un infarto (71,7% hombres, edad promedio 65,1 años), 90 de ellos reclutados después de angiografía coronaria y tratamiento médico óptimo y 90 reclutados después de intervención coronaria percutánea con inicio de tratamiento médico óptimo, examinó cambios temporales en la percepción de la enfermedad y factores que influencian la adherencia a la terapia antiplaquetaria dual (2).
Se administró un “Cuestionario de Percepción de Enfermedad”, y un “Cuestionario de Salud” al inicio y 30 días después del tratamiento. La adherencia a la terapia antiplaquetaria dual se recolectó mediante el historial de salud.
Ambos grupos demostraron un aumento en la comprensión percibida de la enfermedad desde el inicio hasta los 30 días (t=-3.74, p=.001 y t=-4.43, p <.001 respectivamente). La percepción de “enfermedad crónica” se asoció a un aumento de 5,7% en la probabilidad de mejor adherencia a agentes de tienopiridina (B=0,509; p =0,009; Exp(B) =1,66) y a un aumento de 5,6% en la probabilidad de uso de aspirina (B =0,265; p =0,031; Exp(B) =1,30). Los síntomas depresivos fueron predictivos de adherencia a los medicamentos con tienopiridina (B= 0.509, p= .009, Exp (B) = 1.66). Los autores concluyen que la percepción de enfermedad influye en la adherencia a la terapia antiplaquetaria dual en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable. La comprensión de los patrones de percepción de la enfermedad después del tratamiento puede ayudar a identificar estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento (2).
Referencias
2. Fennessy MM, Devon HA, Ryan C, Lopez JJ, Zerwic JJ. Changing illness perceptions and adherence to dual antiplatelet therapy in patients with stable coronary disease. J Cardiovasc Nurs. 2013 Nov-Dec;28(6):573-83.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El equipo elaborador de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el balance entre efectos deseables e indeseables.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que se deben considerar varios factores al momento de evaluar los efectos deseables e indeseables de la intervención o comparación. Estos son:
– Tipo de stent
– Gravedad de la lesión (anatomía y características)
– Comorbilidades
– Edad
– Nivel educacional
– Red de apoyo
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «mantener terapia dual por 1 año» son despreciables si se compara con «mantener monoterapia por 1 año.», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
|
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA |
||
|
Ítem |
POR 1 AÑO |
POR 90 DÍAS |
|
Ácido acetilsalicílico (AAS)100 mg |
$ 10,71 x 365 días= $3.906 |
$ 10,71x 90 días= $ 963 |
|
Clopidogrel 75 mg1 |
$ 1551 cada vez x 365 días= $56.575 |
$1551 cada vez x 90 días= $13.950 |
|
Ticagrelor 90 mg2 |
$6552 cada vez x 365 días= $239.075 |
$6552 cada vez x 90 días= $ 58.950 |
|
Total |
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA DUAL (por 1 año) RANGO: $ 60.481 (AAS+ Clopidogrel) a $ 242.981 (AAS+ Ticagrelor) |
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA DUAL (por 90 días) RANGO: $ 14.913 (AAS+ Clopidogrel) a $ 59.913 (AAS+ Ticagrelor) |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencias
1. Precio CENABAST
2. Mercado Público. Precio por comprimido más IVA.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad, ya que la intervención evaluada no es considerada de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533) (1).
Referencias
| Reducida | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «mantener terapia dual por 1 año», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
El panel señala que se mantiene inequitativo mientras esta intervención no se financie por el asegurador de salud.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «mantener terapia dual por 1 año» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales
La aceptación está limitada por la disponibilidad financiera de la intervención.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «mantener terapia dual por 1 año» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.