Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°05
Infarto agudo del miocardio
Recomendación T2 – Juicio del Panel y Evidencia
T.2 En personas con infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST (SDST) dentro de los 120 minutos desde el inicio de síntomas, el Ministerio de Salud SUGIERE angioplastía por sobre trombólisis. (recomendación condicional basada en certeza moderada de los efectos)
Comentarios del Panel de Expertos:
►La decisión final va a depender de variables clínicas (por ejemplo, persistencia del dolor) y variables logísticas (tiempo efectivo de acceso a una angioplastía).
►Si el centro donde consulta el paciente cuenta con angioplastía disponible, se sugiere realizar angioplastía por sobre trombolisis.
►Si el centro donde consulta el paciente NO cuenta con angioplastía disponible, pero se estima que esta puede ser realizada antes de las 2 horas desde el comienzo de los síntomas, se sugiere realizar angioplastía por sobre trombolisis.
►Si el centro donde consulta el paciente NO cuenta con angioplastía disponible y se estima que esta no podrá ser realizada antes de las 2 horas desde el comienzo de los síntomas, se sugiere realizar trombolisis lo antes posible por sobre angioplastía.
►El tiempo de acceso debe considerar el tiempo efectivo hasta realizar la angioplastía y no sólo el tiempo de traslado.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problemade salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el equipo de esta Guía, ya sea porque existía variabilidad o incertidumbre.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «Derivación para angioplastía primaria» en comparación a «realizar trombólisis» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El efecto de la angioplastía es mayor en relación a la trombólisis siempre y cuando esté dentro de la ventana terapéutica.
Evidencia de investigación
|
Derivación para angioplastía primaria comparado con trombólisis para infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST |
||||||
|
Población |
Personas con infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST (SDST) |
|||||
|
Intervención |
Derivación para angioplastía primaria |
|||||
|
Comparación |
Trombólisis |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
Trombólisis |
Derivación para angioplastía primaria |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,79 — 11 ensayos / 5741 pacientes [5-15] |
68 por 1000 |
54 por 1000 |
Diferencia: 14 menos (3 a 25 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La angioplastía primaria comparado con trombólisis probablemente disminuye la mortalidad. |
|
Reinfarto |
RR 0,43 (0,32 a 0,59) — 11 ensayos / 5741 pacientes [5-15] |
47 por 1000 |
20 por 1000 |
Diferencia: 27 menos (19 a 32 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La angioplastía primaria comparado con trombólisis probablemente disminuye el riesgo de reinfarto. |
|
Accidente cerebrovascular |
RR 0,43 (0,22 a 0,85) — 11 ensayos / 5742 pacientes [5-15] |
17 por 1000 |
7 por 1000 |
Diferencia: 10 menos (2 a 13 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La angioplastía primaria comparado con trombólisis probablemente disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON trombólisis está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON derivación para angioplastía primaria (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que al realizar análisis por sensibilidad entre estudios con alto y bajo riesgo de sesgo, se evidencia una posibilidad que no haya efecto.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencia
2. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation. 2003;108(15):1809-14.
3. De Luca G, Biondi-Zoccai G, Marino P. Transferring patients with ST-segment elevation myocardial infarction for mechanical reperfusion: a meta-regression analysis of randomized trials. Annals of emergency medicine. 2008;52(6):665-76.
4. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361(9351):13-20.
5. CAPTIM. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, Cattan S, Boullenger E, Machecourt J, Lacroute JM, Cassagnes J, Dissait F, Touboul P. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet. 2002;360(9336):825-9.
6. DANAMI 2. Busk M, Maeng M, Rasmussen K, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Vigholt E, Mortensen LS, Thuesen L, Kristensen SD, Nielsen TT, Andersen HR, DANAMI-2 Investigators. The Danish multicentre randomized study of fibrinolytic therapy vs. primary angioplasty in acute myocardial infarction (the DANAMI-2 trial): outcome after 3 years follow-up. European heart journal. 2008;29(10):1259-66.
7. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008;371(9612):559-68.
8. Dobrzycki S, Mezyński G, Kralisz P, Prokopczuk P, Nowak K, Kochman W, Zuk J, Bachórzewska-Gajewska H, Sawicki Z, Poniatowski B, Korecki J, Musiał WJ. Is transport with platelet GP IIb/IIIa inhibition for primary percutaneous coronary intervention more efficient than on-site thrombolysis in patients with STEMI admitted to community hospitals? Randomised study. Early results. Kardiologia polska. 2006;64(8):793-9; discussion 800-1.
9. HIS. Dieker HJ, van Horssen EV, Hersbach FM, Brouwer MA, van Boven AJ, van ‘t Hof AW, Aengevaeren WR, Verheugt FW, Bär FW. Transport for abciximab facilitated primary angioplasty versus on-site thrombolysis with a liberal rescue policy: the randomised Holland Infarction Study (HIS). Journal of thrombosis and thrombolysis. 2006;22(1):39-45.
10. PAMI. Grines CL, Westerhausen DR, Grines LL, Hanlon JT, Logemann TL, Niemela M, Weaver WD, Graham M, Boura J, O’Neill WW, Balestrini C. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(11):1713-9.
11. PRAGUE. Widimský P, Groch L, Zelízko M, Aschermann M, Bednár F, Suryapranata H. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. European heart journal. 2000;21(10):823-31.
12. PRAGUE-2. Widimsky P, Bilkova D, Penicka M, Novak M, Lanikova M, Porizka V, Groch L, Zelizko M, Budesinsky T, Aschermann M, PRAGUE Study Group Investigators. Long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction presenting to hospitals without catheterization laboratory and randomized to immediate thrombolysis or interhospital transport for primary percutaneous coronary intervention. Five years’ follow-up of the PRAGUE-2 Trial. European heart journal. 2007;28(6):679-84.
13. Svensson L, Aasa M, Dellborg M, Gibson CM, Kirtane A, Herlitz J, Ohlsson A, Karlsson T, Grip L. Comparison of very early treatment with either fibrinolysis or percutaneous coronary intervention facilitated with abciximab with respect to ST recovery and infarct-related artery epicardial flow in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the Swedish Early Decision (SWEDES) reperfusion trial. American heart journal. 2006;151(4):798.e1-7.
14. TRANSFER-AMI. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Heffernan M, Cohen EA, Morrison LJ, Ducas J, Langer A, Mehta S, Lazzam C, Schwartz B, Dzavik V, Goodman SG. Rationale and design of the Trial of Routine ANgioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI). American heart journal. 2008;155(1):19-25.
15. Vermeer F, Oude Ophuis AJ, vd Berg EJ, Brunninkhuis LG, Werter CJ, Boehmer AG, Lousberg AH, Dassen WR, Bär FW. Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study. Heart (British Cardiac Society). 1999;82(4):426-31.
16. Arslan F, Bongartz L, Ten Berg JM, Jukema JW, Appelman Y, Liem AH, de Winter RJ, van ‘t Hof AWJ, Damman P. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: comments from the Dutch ACS working group. Neth Heart J. 2018 Sep;26(9):417-421.
17. Roule V, Ardouin P, Blanchart K, Lemaitre A, Wain-Hobson J, Legallois D, Alexandre J, Sabatier R, Milliez P, Beygui F. Prehospital fibrinolysis versus primary percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2016 Nov 5;20(1):359
18. Madan M, Halvorsen S, Di Mario C, Tan M, Westerhout CM, Cantor WJ, Le May MR, Borgia F, Piscione F, Scheller B, Armstrong PW, Fernandez-Aviles F, Sanchez PL, Graham JJ, Yan AT, Goodman SG. Relationship between time to invasive assessment and clinical outcomes of patients undergoing an early invasive strategy after fibrinolysis for ST-segment elevation myocardial infarction: a patient-level analysis of the randomized early routine invasive clinical trials. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Jan;8(1 Pt B):166-174
19. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, van ‘t Hof AW, Suryapranata H. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999 Nov 4;341(19):1413-9
20. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol. 2003 Oct 1;92(7):824-6
21. Betriu A, Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. Am J Cardiol. 2005 Jan 1;95(1):100-1
22. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, Miller DP, Henry TD, Gibson CM; National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation. 2011 Dec 6;124(23):2512-21
23. Ellis SG, da Silva ER, Heyndrickx G, Talley JD, Cernigliaro C, Steg G,Spaulding C, Nobuyoshi M, Erbel R, Vassanelli C, et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute anterior myocardial infarction. Circulation. 1994 Nov;90(5):2280-4
24. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield P, Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial Investigators. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2758-68
25. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Apr 11;368(15):1379-87.
26. Boersma E; Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J. 2006 Apr;27(7):779-88.
27. Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 12;55(2):102-10.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «Derivación para angioplastía primaria» en comparación a «realizar trombólisis» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
Los efectos adversos señalados por el panel para la angioplastia son asociados a las complicaciones propia de la intervención, como la disección coronaria.
Evidencia de investigación
|
Derivación para angioplastía primaria comparado con trombólisis para infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST |
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Población |
Personas con infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST (SDST) |
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Intervención |
Derivación para angioplastía primaria |
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Comparación |
Trombólisis |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Trombólisis |
Derivación para angioplastía primaria |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,79 — 11 ensayos / 5741 pacientes [5-15] |
68 por 1000 |
54 por 1000 |
Diferencia: 14 menos (3 a 25 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La angioplastía primaria comparado con trombólisis probablemente disminuye la mortalidad. |
|
Reinfarto |
RR 0,43 (0,32 a 0,59) — 11 ensayos / 5741 pacientes [5-15] |
47 por 1000 |
20 por 1000 |
Diferencia: 27 menos (19 a 32 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La angioplastía primaria comparado con trombólisis probablemente disminuye el riesgo de reinfarto. |
|
Accidente cerebrovascular |
RR 0,43 (0,22 a 0,85) — 11 ensayos / 5742 pacientes [5-15] |
17 por 1000 |
7 por 1000 |
Diferencia: 10 menos (2 a 13 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La angioplastía primaria comparado con trombólisis probablemente disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON trombólisis está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON derivación para angioplastía primaria (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que al realizar análisis por sensibilidad entre estudios con alto y bajo riesgo de sesgo, se evidencia una posibilidad que no haya efecto.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencia
2. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation. 2003;108(15):1809-14.
3. De Luca G, Biondi-Zoccai G, Marino P. Transferring patients with ST-segment elevation myocardial infarction for mechanical reperfusion: a meta-regression analysis of randomized trials. Annals of emergency medicine. 2008;52(6):665-76.
4. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361(9351):13-20.
5. CAPTIM. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, Cattan S, Boullenger E, Machecourt J, Lacroute JM, Cassagnes J, Dissait F, Touboul P. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet. 2002;360(9336):825-9.
6. DANAMI 2. Busk M, Maeng M, Rasmussen K, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Vigholt E, Mortensen LS, Thuesen L, Kristensen SD, Nielsen TT, Andersen HR, DANAMI-2 Investigators. The Danish multicentre randomized study of fibrinolytic therapy vs. primary angioplasty in acute myocardial infarction (the DANAMI-2 trial): outcome after 3 years follow-up. European heart journal. 2008;29(10):1259-66.
7. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008;371(9612):559-68.
8. Dobrzycki S, Mezyński G, Kralisz P, Prokopczuk P, Nowak K, Kochman W, Zuk J, Bachórzewska-Gajewska H, Sawicki Z, Poniatowski B, Korecki J, Musiał WJ. Is transport with platelet GP IIb/IIIa inhibition for primary percutaneous coronary intervention more efficient than on-site thrombolysis in patients with STEMI admitted to community hospitals? Randomised study. Early results. Kardiologia polska. 2006;64(8):793-9; discussion 800-1.
9. HIS. Dieker HJ, van Horssen EV, Hersbach FM, Brouwer MA, van Boven AJ, van ‘t Hof AW, Aengevaeren WR, Verheugt FW, Bär FW. Transport for abciximab facilitated primary angioplasty versus on-site thrombolysis with a liberal rescue policy: the randomised Holland Infarction Study (HIS). Journal of thrombosis and thrombolysis. 2006;22(1):39-45.
10. PAMI. Grines CL, Westerhausen DR, Grines LL, Hanlon JT, Logemann TL, Niemela M, Weaver WD, Graham M, Boura J, O’Neill WW, Balestrini C. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(11):1713-9.
11. PRAGUE. Widimský P, Groch L, Zelízko M, Aschermann M, Bednár F, Suryapranata H. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. European heart journal. 2000;21(10):823-31.
12. PRAGUE-2. Widimsky P, Bilkova D, Penicka M, Novak M, Lanikova M, Porizka V, Groch L, Zelizko M, Budesinsky T, Aschermann M, PRAGUE Study Group Investigators. Long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction presenting to hospitals without catheterization laboratory and randomized to immediate thrombolysis or interhospital transport for primary percutaneous coronary intervention. Five years’ follow-up of the PRAGUE-2 Trial. European heart journal. 2007;28(6):679-84.
13. Svensson L, Aasa M, Dellborg M, Gibson CM, Kirtane A, Herlitz J, Ohlsson A, Karlsson T, Grip L. Comparison of very early treatment with either fibrinolysis or percutaneous coronary intervention facilitated with abciximab with respect to ST recovery and infarct-related artery epicardial flow in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the Swedish Early Decision (SWEDES) reperfusion trial. American heart journal. 2006;151(4):798.e1-7.
14. TRANSFER-AMI. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Heffernan M, Cohen EA, Morrison LJ, Ducas J, Langer A, Mehta S, Lazzam C, Schwartz B, Dzavik V, Goodman SG. Rationale and design of the Trial of Routine ANgioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI). American heart journal. 2008;155(1):19-25.
15. Vermeer F, Oude Ophuis AJ, vd Berg EJ, Brunninkhuis LG, Werter CJ, Boehmer AG, Lousberg AH, Dassen WR, Bär FW. Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study. Heart (British Cardiac Society). 1999;82(4):426-31.
16. Arslan F, Bongartz L, Ten Berg JM, Jukema JW, Appelman Y, Liem AH, de Winter RJ, van ‘t Hof AWJ, Damman P. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: comments from the Dutch ACS working group. Neth Heart J. 2018 Sep;26(9):417-421.
17. Roule V, Ardouin P, Blanchart K, Lemaitre A, Wain-Hobson J, Legallois D, Alexandre J, Sabatier R, Milliez P, Beygui F. Prehospital fibrinolysis versus primary percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2016 Nov 5;20(1):359
18. Madan M, Halvorsen S, Di Mario C, Tan M, Westerhout CM, Cantor WJ, Le May MR, Borgia F, Piscione F, Scheller B, Armstrong PW, Fernandez-Aviles F, Sanchez PL, Graham JJ, Yan AT, Goodman SG. Relationship between time to invasive assessment and clinical outcomes of patients undergoing an early invasive strategy after fibrinolysis for ST-segment elevation myocardial infarction: a patient-level analysis of the randomized early routine invasive clinical trials. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Jan;8(1 Pt B):166-174
19. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, van ‘t Hof AW, Suryapranata H. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999 Nov 4;341(19):1413-9
20. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol. 2003 Oct 1;92(7):824-6
21. Betriu A, Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. Am J Cardiol. 2005 Jan 1;95(1):100-1
22. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, Miller DP, Henry TD, Gibson CM; National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation. 2011 Dec 6;124(23):2512-21
23. Ellis SG, da Silva ER, Heyndrickx G, Talley JD, Cernigliaro C, Steg G,Spaulding C, Nobuyoshi M, Erbel R, Vassanelli C, et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute anterior myocardial infarction. Circulation. 1994 Nov;90(5):2280-4
24. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield P, Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial Investigators. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2758-68
25. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Apr 11;368(15):1379-87.
26. Boersma E; Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J. 2006 Apr;27(7):779-88.
27. Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 12;55(2):102-10.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «Derivación para angioplastía primaria» en comparación a «realizar trombólisis».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
⨁⨁⨁◯ |
|
Reinfarto |
⨁⨁⨁◯ |
|
Accidente cerebrovascular |
⨁⨁⨁◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que al realizar análisis por sensibilidad entre estudios con alto y bajo riesgo de sesgo, se evidencia una posibilidad que no haya efecto.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «Derivación para angioplastía primaria» y «realizar trombólisis». Todas o casi todas las personas escogerían angioplastía.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que respondieran específicamente la pregunta desde la perspectiva de valores y preferencias de pacientes.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «Derivación para angioplastía primaria» y la comparación es «realizar trombólisis», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «realizar trombólisis».
Consideraciones Adicionales
Para la decisión terapéutica se debe considerar la disponibilidad y tiempo de acceso a la intervención o la comparación.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
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Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «Derivación para angioplastía primaria» son grandes si se compara con los costos de «realizar trombólisis», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Consideraciones Adicionales
Todos los pacientes con trombólisis requerirá un estudio coronario diferido, los cuales podrían requerir angioplastía.
Evidencia de investigación
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Ítem |
Realizar angioplastía primaria |
Realizar trombólisis |
Realizar trombólisis más angioplastía |
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TROMBÓLISIS Canasta trombólisis: Incorpora consultas, IQ, pabellón, día cama baja complejidad y UCI, exámenes de laboratorio, de imagen, insumos y fármacos (entre ellos trombolítico). Estreptoquinasa 1,500,00 ui – am Tenecteplase 50 mg 10 ml jeringa prellenada |
—–
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$ 583.0611
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$ 583.0611
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ANGIOPLASTÍA Procedimiento que Incluye día cama baja complejidad y UCI, exámenes de laboratorio y de imagen, insumos, stents, guías y balones. |
$ 2.315.8731
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——- |
$ 2.315.8731
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Total |
$ 2.315.8731 |
$ 583.0611 |
$ 2.898.9341 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencias:
1. Precio estudio de costo FONASA
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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Favorece la intervención. Considerando que la intervención es «Derivación para angioplastía primaria» y la comparación es «realizar trombólisis», el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «Derivación para angioplastía primaria».
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Autor País (Año) |
Moneda año |
Población |
Intervención/Comparador |
Perspectiva |
Modelo/ Horizonte temporal |
Costo del tratamiento |
RCEI |
Análisis de sensibilidad |
Financiamiento |
Umbral de pago del país |
Conclusiones del estudio |
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Selmer Noruega 2005
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Corona Noruega 2003 (Se asume año)
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Pacientes de 65 años con IAM con SDST que viven en áreas remotas y necesitan transporte aéreo (menos de 1 hora de traslado) |
Angioplastía primaria vs trombólisis |
Sistema de Salud |
Árbol de decisiones y Modelo de Markov. Horizonte temporal: toda la vida. |
PCI:(NOK 192.000). CLP 17.692.100
Trombólisis: (NOK 234.000) CLP 21.562.300 |
No calculan RCEI, por lo que se estima: (-60.000 NOK) CLP -5.528.780/año de vida. (estimado), sin descuento. |
Univariado y probabilístico (Tasas de 5%; Edad 50 y 80 años). -Análisis de Monte Carlo |
No reportado |
≈ €68.000 (CLP 60.208.400) |
La Angioplastía primaria mejora los resultados en salud. |
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Bohmer Noruega 2011
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Euro 2008 |
Pacientes adultos, de 18 a 75 años, con IAM con SDST <6 hrs de duración y > 90 min. |
Angioplastía temprana vs PCI tardía |
Social |
Modelo probabilístico de Monte Carlo Horizonte temporal: 12 meses |
Costo total para 12 meses:
PCI temprana: (€19.047) CLP 16.864.500
PCI tardía: (€17,861) CLP 15.814.400 |
(€148.125) CLP 131.152.000/QALY
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Probabilístico
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No declaran conflicto de intereses |
≈€68.000 (CLP 60.208.400) |
De acuerdo a las simulaciones, el 49% es costo efectivo. |
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Bravo UK 2015 |
Libra 2003-2004 |
Pacientes adultos con IAM con SDST, con 90 minutos desde el inicio de los síntomas |
Angioplastía primaria vs Trombólisis |
Sistema de Salud |
Árbol de decisiones y modelo de Markov. Horizonte temporal: toda la vida |
Se considera eventos secundarios (stroke) |
(£64.750) CLP 69.532.400/QALY La probabilidad de ser costo-efectivo es de 0,45 para un umbral de pago de £30.000. Tasa de descuento 3,5% para costos y beneficios. |
Probabilístico Análisis de Monte Carlo |
No declaran conflicto de intereses. |
£20.000-£30.000 |
El beneficio de la angioplastia disminuye con el retraso del inicio del tratamiento. |
Referencias
2. Bohmer E, Kristiansen IS, Arnesen H, Halvorsen S. Health and cost consequences of early versus late invasive strategy after thrombolysis for acute myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Oct;18(5):717–23.
3. Bravo Vergel Y, Palmer S, Asseburg C, Fenwick E, de Belder M, Abrams K, et al. Is primary angioplasty cost effective in the UK? Results of a comprehensive decision analysis. Heart [Internet]. 2007 Oct 1;93(10):1238–43. Available from: http://heart.bmj.com/cgi/doi/10.1136/hrt.2006.111401
4. Mark DB, Hlatky MA, Califf RM, Naylor CD, Lee KL, Armstrong PW, et al. Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinasefor acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1995 May;332(21):1418–24.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «Derivación para angioplastía primaria», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos para dar su juicio consideró la situación geográfica debido a la disponibilidad de hemodinamia.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «Derivación para angioplastía primaria» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «Derivación para angioplastía primaria» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.
Consideraciones Adicionales
La implementación dependerá de la disponibilidad de especialista y equipamiento.