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Problema de salud AUGE N° 45

Leucemia en personas de 15 años y más

Leucemia Aguda – Recomendación T4 – Juicio del Panel y Evidencia

T.4 En personas con leucemia aguda, el Ministerio de Salud SUGIERE una evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia por sobre una evaluación clínica no estructurada.
Comentarios del Panel de Expertos:
►En mayores de 60 años la decisión de inicio de quimioterapia no debiera basarse solo en la edad, sino considerar el estado funcional de cada persona.
►Si bien ninguna escala puede predecir con precisión el comportamiento de la persona frente al tratamiento, una evaluación estandarizada puede servir para aconsejar mejor a las personas y guiar la toma de decisiones, administrar mejor los recursos y disminuir eventuales inequidades en el acceso al tratamiento.
►Los siguientes instrumentos pueden ser de ayuda para tomar la decisión de iniciar o no quimioterapia en personas con leucemia aguda:
• Estimación de expectativa de vida
• Evaluación de tolerancia a tratamiento
• Intervenciones para mejorar desenlaces
• Funcionalidad (performance status)
• Valoración mental
• Red de apoyo

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problemade salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el equipo de esta Guía, ya sea porque existía variabilidad o incertidumbre.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia» en comparación a «realizar evaluación clínica no estructurada» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

Los potenciales efectos deseables de realizar una evaluacion estandarizada de riesgo en una persona de 60 años es que pueda optar a un tratamiento de manera oportuna.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Evaluación estandarizada para determinar tratamiento con quimioterapia comparado con evaluación clínica no estandarizada (basada en edad) para leucemia aguda.

 

Pacientes

Personas mayores de 60 años con leucemia aguda.

 

Intervención

Evaluación estandarizada para determinar tratamiento con quimioterapia.

 

Comparación

Evaluación clínica no estandarizada (basada en edad).

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

 
 

Impacto clínico

No se identificaron estudios primarios ni revisiones sistemáticas que respondan la pregunta.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia» en comparación a «realizar evaluación clínica no estructurada» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Evaluación estandarizada para determinar tratamiento con quimioterapia comparado con evaluación clínica no estandarizada (basada en edad) para leucemia aguda.

 

Pacientes

Personas mayores de 60 años con leucemia aguda.

 

Intervención

Evaluación estandarizada para determinar tratamiento con quimioterapia.

 

Comparación

Evaluación clínica no estandarizada (basada en edad).

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

 
 

Impacto clínico

No se identificaron estudios primarios ni revisiones sistemáticas que respondan la pregunta.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés, por lo tanto existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia» en comparación a «realizar evaluación clínica no estructurada».

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia» y «realizar evaluación clínica no estructurada». Todas o casi todas las personas escogerían realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondieran directamente la pregunta desde la perspectiva del paciente. Se identificaron estudios que destacan la necesidad de una valoración integral de la persona mayor con leucemia dada la heterogenicidad del envejecimiento entre cada persona y la necesidad de decidir el tratamiento por condiciones funcionales de la persona, además de la edad cronológica.

Comentarios adicionales

Según opinión de expertos de hematoncólogos en Estados Unidos en un paciente mayor y / o médicamente menos apto, la elección del tratamiento debe comenzar con una evaluación completa de la enfermedad, una evaluación formal de la aptitud de la persona y su fragilidad. También debe haber una comunicación clara con la persona y su familia sobre los riesgos y los beneficios anticipados de un enfoque de tratamiento intenso o no intenso (1).

Las características medibles de la persona, como la comorbilidad y la función física, pueden reflejar la heterogeneidad del envejecimiento fisiológico entre las personas mayores y ayudar a predecir la resiliencia durante y después del estrés del diagnóstico y el tratamiento (2).

El manejo de la leucemia mieloide aguda en las personas mayores presenta un desafío importante para los hematólogos. Se requiere una evaluación cuidadosa del adulto mayor y de la enfermedad en cada caso individual para tomar decisiones de manejo óptimas y maximizar el beneficio para la persona. Por otro parte, la edad cronológica en sí misma es particularmente poco confiable en la identificación de pacientes que no tolerarán regímenes intensivos (3).

Referencias

1. Michaelis LC, Klepin HD, Walter RB. Advancements in the management of medically less-fit and older adults with newly diagnosed acute myeloid leukemia. Expert Opin Pharmacother. 2018 May 24;19(8):865–82.
2. Klepin HD. Elderly acute myeloid leukemia: assessing risk. Curr Hematol Malig Rep. 2015 Jun;10(2):118–25.
3. Almeida AM, Ramos F. Acute myeloid leukemia in the older adults. Leuk Res Rep. 2016;6:1–7.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia» y la comparación es «realizar evaluación clínica no estructurada», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia» son despreciables si se compara con «realizar evaluación clínica no estructurada», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

Los costos presentados incluyen pruebas funcionales que pueden ser aplicados por otros profesionales no médicos.

Evidencia de investigación

Tabla. Precios referenciales *

 

Realizar evaluación NO estandarizada para determinar tratamiento con quimioterapia

Realizar evaluación estandarizada (basada SÓLO en edad), como se hace actualmente.

Aplicación de Scores Geriátricos para evaluar qué pacientes podrían recibir quimioterapia (permiten basarse no sólo en edad, sino que, en comorbilidades, calidad de vida, funcionalidad, etc.).

 

Consulta especialista:          $48.1543

 

 

 

Consulta especialista: 48.154

 

Consulta medicina física rehabilitación:                      $ 29.5653

Consulta psicólogo clínico:

  $ 3.8433

Vigilancia Geriátrica integral (VGI)1,2

·         Evaluación biomédica-fármacos

·         Funcionalidad

·         Valoración mental

·         Red de apoyo familiar y social

·         Síndromes geriátricos

 

Consulta o control por enfermera:

                                              $ 5.1533

 

 

 

 

Scores CRASH y CARG: Escalas de estimación de riesgo de toxicidad en QMT

 

 

Total

86.715

48.154

 

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Exámenes de laboratorio y otros exámenes3: $ 656.0503

Referencias

1. NCCN Guidelines Version 1.2013 Sub-Committees Senior Adult Oncology
2. Molina Garrido, MJ, Guillén Ponce, C. Oncogeriatría: una forma de optimizar la atención global del paciente anciano con cáncer. Nutrición Hospitalaria 2016; 33(1):31-39.
3. Precios obtenidos de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018. Canasta GES Leucemia en Mayores de 15 años.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó búsqueda de estudios de costo-efectividad para estas intervenciones, ya que no está considerado como un tratamiento o diagnóstico considerado de alto costo [1].

Referencias

1. Anual $2.418.399 y Mensual $201.533. Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar evaluación estandarizada del riesgo de cada paciente para decidir inicio de quimioterapia» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.