Problema de salud AUGE N° 45
Leucemia en personas de 15 años y más
Leucemia Aguda – Recomendación T6 – Juicio del Panel y Evidencia
T.6 En personas de 15 años y más con leucemia mieloide aguda en consolidación, el Ministerio de Salud SUGIERE dosis intermedia por sobre dosis alta de citarabina.
Comentarios del Panel de Expertos:
►El uso de dosis intermedia disminuye la toxicidad de la intervención, sin disminuir la efectividad de la terapia.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problemade salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el equipo de esta Guía, ya sea porque existía variabilidad o incertidumbre.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar dosis intermedia de citarabina» en comparación a «usar dosis alta de citarabina» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Dosis intermedia comparado con dosis alta para personas de 15 años y más con leucemia mieloide aguda en consolidación. |
||||||
|
Población |
Personas de 15 años y más con leucemia mieloide aguda en consolidación |
|||||
|
Intervención |
Dosis intermedia de citarabina (1-1,5 gr por m2). |
|||||
|
Comparación |
Dosis alta de citarabina (3 gr por m2). |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
Dosis alta |
Dosis intermedia |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 1,03 (0,92 a 1,15) — 1 ensayos [26] / 860 personas |
585 por 1000 |
603 por 1000 |
Diferencia: 18 más (47 menos a 88 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Dosis intermedia de citarabina comparado con dosis alta de citarabina probablemente aumenta la mortalidad. |
|
Sobrevida libre de progresión |
RR 0,90 (0,74 a 1,09) — 1 ensayos [26] / 860 personas |
345 por 1000 |
310 |
Diferencia: 35 menos (90 menos a 31 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Dosis intermedia de citarabina comparado con dosis alta de citarabina podría disminuir la sobrevida libre. |
|
Efectos adversos serios |
RR 0,84 (0,74 a 0,94) — 1 ensayos [26] / 860 personas |
611 por 1000 |
513 por 1000 |
Diferencia: 98 menos (37 a 159 menos) |
⊕⊕⊕◯1,2 Baja |
Dosis intermedia de citarabina comparado con dosis alta de citarabina probablemente disminuye los efectos adversos. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON dosis alta está basado en el riesgo del grupo control de los ensayos. El riesgo CON dosis intermedia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ninguno de los ensayos es ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que no comparan contra dosis intermedia sino dosis baja.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 > 88%).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Li W, Gong X, Sun M, Zhao X, Gong B, Wei H, Mi Y, Wang J. High-dose cytarabine in acute myeloid leukemia treatment: a systematic review and meta-analysis. PloS one. 2014;9(10):e110153.
3. Wu D, Duan C, Chen L, Chen S. Efficacy and safety of different doses of cytarabine in consolidation therapy for adult acute myeloid leukemia patients: a network meta-analysis. Scientific reports. 2017;7(1):9509.
4. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC, Carroll A, Pettenati MJ, Tantravahi R, Patil SR, Davey FR, Berg DT, Schiffer CA, Arthur DC, Mayer RJ. Frequency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer research. 1998;58(18):4173-9.
5. Bradstock KF, Matthews JP, Lowenthal RM, Baxter H, Catalano J, Brighton T, Gill D, Eliadis P, Joshua D, Cannell P, Schwarer AP, Durrant S, Gillett A, Koutts J, Taylor K, Bashford J, Arthur C, Enno A, Dunlop L, Szer J, Leahy M, Juneja S, Young GA, Australasian Leukaemia and Lymphoma Group. A randomized trial of high-versus conventional-dose cytarabine in consolidation chemotherapy for adult de novo acute myeloid leukemia in first remission after induction therapy containing high-dose cytarabine. Blood. 2005;105(2):481-8.
6. Cassileth PA, Harrington DP, Appelbaum FR, Lazarus HM, Rowe JM, Paietta E, Willman C, Hurd DD, Bennett JM, Blume KG, Head DR, Wiernik PH. Chemotherapy compared with autologous or allogeneic bone marrow transplantation in the management of acute myeloid leukemia in first remission. The New England journal of medicine. 1998;339(23):1649-56.
7. Fopp M, Fey MF, Bacchi M, Cavalli F, Gmuer J, Jacky E, Schmid L, Tichelli A, Tobler A, Tschopp L, Von Fliedner V, Gratwohl A. Post-remission therapy of adult acute myeloid leukaemia: one cycle of high-dose versus standard-dose cytarabine. Leukaemia Project Group of the Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK). Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 1997;8(3):251-7.
8. Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, Berg DT, Powell BL, Schulman P, Omura GA, Moore JO, McIntyre OR, Frei E. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B. The New England journal of medicine. 1994;331(14):896-903.
9. Miyawaki S, Ohtake S, Fujisawa S, Kiyoi H, Shinagawa K, Usui N, Sakura T, Miyamura K, Nakaseko C, Miyazaki Y, Fujieda A, Nagai T, Yamane T, Taniwaki M, Takahashi M, Yagasaki F, Kimura Y, Asou N, Sakamaki H, Handa H, Honda S, Ohnishi K, Naoe T, Ohno R. A randomized comparison of 4 courses of standard-dose multiagent chemotherapy versus 3 courses of high-dose cytarabine alone in postremission therapy for acute myeloid leukemia in adults: the JALSG AML201 Study. Blood. 2011;117(8):2366-72.
10. Ohtake S, Miyawaki S, Fujita H, Kiyoi H, Shinagawa K, Usui N, Okumura H, Miyamura K, Nakaseko C, Miyazaki Y, Fujieda A, Nagai T, Yamane T, Taniwaki M, Takahashi M, Yagasaki F, Kimura Y, Asou N, Sakamaki H, Handa H, Honda S, Ohnishi K, Naoe T, Ohno R. Randomized study of induction therapy comparing standard-dose idarubicin with high-dose daunorubicin in adult patients with previously untreated acute myeloid leukemia: the JALSG AML201 Study. Blood. 2011;117(8):2358-65.
11. Schaich M, Röllig C, Soucek S, Kramer M, Thiede C, Mohr B, Oelschlaegel U, Schmitz N, Stuhlmann R, Wandt H, Schäfer-Eckart K, Aulitzky W, Kaufmann M, Bodenstein H, Tischler J, Ho A, Krämer A, Bornhäuser M, Schetelig J, Ehninger G. Cytarabine dose of 36 g/m² compared with 12 g/m² within first consolidation in acute myeloid leukemia: results of patients enrolled onto the prospective randomized AML96 study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011;29(19):2696-702.
12. Schaich M, Parmentier S, Kramer M, Illmer T, Stölzel F, Röllig C, Thiede C, Hänel M, Schäfer-Eckart K, Aulitzky W, Einsele H, Ho AD, Serve H, Berdel WE, Mayer J, Schmitz N, Krause SW, Neubauer A, Baldus CD, Schetelig J, Bornhäuser M, Ehninger G. High-dose cytarabine consolidation with or without additional amsacrine and mitoxantrone in acute myeloid leukemia: results of the prospective randomized AML2003 trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(17):2094-102.
13. Thomas X, Elhamri M, Raffoux E, Renneville A, Pautas C, de Botton S, de Revel T, Reman O, Terré C, Gardin C, Chelghoum Y, Boissel N, Quesnel B, Hicheri Y, Bourhis JH, Fenaux P, Preudhomme C, Michallet M, Castaigne S, Dombret H. Comparison of high-dose cytarabine and timed-sequential chemotherapy as consolidation for younger adults with AML in first remission: the ALFA-9802 study. Blood. 2011;118(7):1754-62.
14. Weick JK, Kopecky KJ, Appelbaum FR, Head DR, Kingsbury LL, Balcerzak SP, Bickers JN, Hynes HE, Welborn JL, Simon SR, Grever M. A randomized investigation of high-dose versus standard-dose cytosine arabinoside with daunorubicin in patients with previously untreated acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group study. Blood. 1996;88(8):2841-51.
15. Zittoun RA, Mandelli F, Willemze R, de Witte T, Labar B, Resegotti L, Leoni F, Damasio E, Visani G, Papa G. Autologous or allogeneic bone marrow transplantation compared with intensive chemotherapy in acute myelogenous leukemia. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) and the Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell’Adulto (GIMEMA) Leukemia Cooperative Groups. The New England journal of medicine. 1995;332(4):217-23.
16. Bassan R, Raimondi R, Lerede T, D’emilio A, Buelli M, Borleri G, Personeni A, Bellavita P, Rodeghiero F, Barbui T. Outcome assessment of age group-specific (+/- 50 years) post-remission consolidation with high-dose cytarabine or bone marrow autograft for adult acute myelogenous leukemia. Haematologica. 1998;83(7):627-35.
17. Brunet S, Esteve J, Berlanga J, Ribera JM, Bueno J, Martí JM, Bargay J, Guardia R, Juliá A, Granena A, Montserrat E, Sierra J, Grupo Cooperativo de Estudio y Tratamiento de las Leucemias Agudas y Mielodisplasias. Treatment of primary acute myeloid leukemia: results of a prospective multicenter trial including high-dose cytarabine or stem cell transplantation as post-remission strategy. Haematologica. 2004;89(8):940-9.
18. Büchner T, Hiddemann W, Berdel WE, Wörmann B, Schoch C, Fonatsch C, Löffler H, Haferlach T, Ludwig WD, Maschmeyer G, Staib P, Aul C, Gruneisen A, Lengfelder E, Frickhofen N, Kern W, Serve HL, Mesters RM, Sauerland MC, Heinecke A, German AML Cooperative Group. 6-Thioguanine, cytarabine, and daunorubicin (TAD) and high-dose cytarabine and mitoxantrone (HAM) for induction, TAD for consolidation, and either prolonged maintenance by reduced monthly TAD or TAD-HAM-TAD and one course of intensive consolidation by sequential HAM in adult patients at all ages with de novo acute myeloid leukemia (AML): a randomized trial of the German AML Cooperative Group. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2003;21(24):4496-504.
19. Cassileth PA, Lynch E, Hines JD, Oken MM, Mazza JJ, Bennett JM, McGlave PB, Edelstein M, Harrington DP, O’Connell MJ. Varying intensity of postremission therapy in acute myeloid leukemia. Blood. 1992;79(8):1924-30.
20. Harousseau JL, Cahn JY, Pignon B, Witz F, Milpied N, Delain M, Lioure B, Lamy T, Desablens B, Guilhot F, Caillot D, Abgrall JF, Francois S, Briere J, Guyotat D, Casassus P, Audhuy B, Tellier Z, Hurteloup P, Herve P. Comparison of autologous bone marrow transplantation and intensive chemotherapy as postremission therapy in adult acute myeloid leukemia. The Groupe Ouest Est Leucémies Aiguës Myéloblastiques (GOELAM). Blood. 1997;90(8):2978-86.
21. Harousseau JL, Milpied N, Briere J, Desablens B, Leprise PY, Ifrah N, Gandhour B, Casassus P. Double intensive consolidation chemotherapy in adult acute myeloid leukemia. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1991;9(8):1432-7.
22. Schiller GJ, Nimer SD, Territo MC, Ho WG, Champlin RE, Gajewski JL. Bone marrow transplantation versus high-dose cytarabine-based consolidation chemotherapy for acute myelogenous leukemia in first remission. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1992;10(1):41-6.
23. Tsimberidou AM, Stavroyianni N, Viniou N, Papaioannou M, Tiniakou M, Marinakis T, Skandali A, Sakellari I, Yataganas X, Hellenic Cooperative Group. Comparison of allogeneic stem cell transplantation, high-dose cytarabine, and autologous peripheral stem cell transplantation as postremission treatment in patients with de novo acute myelogenous leukemia. Cancer. 2003;97(7):1721-31.
24. Kuykendall A., Duployez N., Boissel N., Lancet J. Acute Myeloid Leukemia: The Good, the Bad, and the Ugly. American Society of Clinical Oncology Educational Book 2018 :38, 555-573.
25. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC, et al. Frequency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer Res. 1998;58:4173-4179.
26. Löwenberg B, Pabst T, Vellenga E, van Putten W, Schouten HC, Graux C, Ferrant A, Sonneveld P, Biemond BJ, Gratwohl A, de Greef GE, Verdonck LF, Schaafsma MR, Gregor M, Theobald M, Schanz U, Maertens J, Ossenkoppele GJ; Dutch-Belgian Cooperative Trial Group for Hemato-Oncology (HOVON) and Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) Collaborative Group. Cytarabine dose for acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1027-36.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar dosis intermedia de citarabina» en comparación a «usar dosis alta de citarabina» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Dosis intermedia comparado con dosis alta para personas de 15 años y más con leucemia mieloide aguda en consolidación. |
||||||
|
Población |
Personas de 15 años y más con leucemia mieloide aguda en consolidación |
|||||
|
Intervención |
Dosis intermedia de citarabina (1-1,5 gr por m2). |
|||||
|
Comparación |
Dosis alta de citarabina (3 gr por m2). |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
Dosis alta |
Dosis intermedia |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 1,03 (0,92 a 1,15) — 1 ensayos [26] / 860 personas |
585 por 1000 |
603 por 1000 |
Diferencia: 18 más (47 menos a 88 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Dosis intermedia de citarabina comparado con dosis alta de citarabina probablemente aumenta la mortalidad. |
|
Sobrevida libre de progresión |
RR 0,90 (0,74 a 1,09) — 1 ensayos [26] / 860 personas |
345 por 1000 |
310 |
Diferencia: 35 menos (90 menos a 31 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Dosis intermedia de citarabina comparado con dosis alta de citarabina podría disminuir la sobrevida libre. |
|
Efectos adversos serios |
RR 0,84 (0,74 a 0,94) — 1 ensayos [26] / 860 personas |
611 por 1000 |
513 por 1000 |
Diferencia: 98 menos (37 a 159 menos) |
⊕⊕⊕◯1,2 Baja |
Dosis intermedia de citarabina comparado con dosis alta de citarabina probablemente disminuye los efectos adversos. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON dosis alta está basado en el riesgo del grupo control de los ensayos. El riesgo CON dosis intermedia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ninguno de los ensayos es ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que no comparan contra dosis intermedia sino dosis baja.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 > 88%).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Li W, Gong X, Sun M, Zhao X, Gong B, Wei H, Mi Y, Wang J. High-dose cytarabine in acute myeloid leukemia treatment: a systematic review and meta-analysis. PloS one. 2014;9(10):e110153.
3. Wu D, Duan C, Chen L, Chen S. Efficacy and safety of different doses of cytarabine in consolidation therapy for adult acute myeloid leukemia patients: a network meta-analysis. Scientific reports. 2017;7(1):9509.
4. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC, Carroll A, Pettenati MJ, Tantravahi R, Patil SR, Davey FR, Berg DT, Schiffer CA, Arthur DC, Mayer RJ. Frequency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer research. 1998;58(18):4173-9.
5. Bradstock KF, Matthews JP, Lowenthal RM, Baxter H, Catalano J, Brighton T, Gill D, Eliadis P, Joshua D, Cannell P, Schwarer AP, Durrant S, Gillett A, Koutts J, Taylor K, Bashford J, Arthur C, Enno A, Dunlop L, Szer J, Leahy M, Juneja S, Young GA, Australasian Leukaemia and Lymphoma Group. A randomized trial of high-versus conventional-dose cytarabine in consolidation chemotherapy for adult de novo acute myeloid leukemia in first remission after induction therapy containing high-dose cytarabine. Blood. 2005;105(2):481-8.
6. Cassileth PA, Harrington DP, Appelbaum FR, Lazarus HM, Rowe JM, Paietta E, Willman C, Hurd DD, Bennett JM, Blume KG, Head DR, Wiernik PH. Chemotherapy compared with autologous or allogeneic bone marrow transplantation in the management of acute myeloid leukemia in first remission. The New England journal of medicine. 1998;339(23):1649-56.
7. Fopp M, Fey MF, Bacchi M, Cavalli F, Gmuer J, Jacky E, Schmid L, Tichelli A, Tobler A, Tschopp L, Von Fliedner V, Gratwohl A. Post-remission therapy of adult acute myeloid leukaemia: one cycle of high-dose versus standard-dose cytarabine. Leukaemia Project Group of the Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK). Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 1997;8(3):251-7.
8. Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, Berg DT, Powell BL, Schulman P, Omura GA, Moore JO, McIntyre OR, Frei E. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B. The New England journal of medicine. 1994;331(14):896-903.
9. Miyawaki S, Ohtake S, Fujisawa S, Kiyoi H, Shinagawa K, Usui N, Sakura T, Miyamura K, Nakaseko C, Miyazaki Y, Fujieda A, Nagai T, Yamane T, Taniwaki M, Takahashi M, Yagasaki F, Kimura Y, Asou N, Sakamaki H, Handa H, Honda S, Ohnishi K, Naoe T, Ohno R. A randomized comparison of 4 courses of standard-dose multiagent chemotherapy versus 3 courses of high-dose cytarabine alone in postremission therapy for acute myeloid leukemia in adults: the JALSG AML201 Study. Blood. 2011;117(8):2366-72.
10. Ohtake S, Miyawaki S, Fujita H, Kiyoi H, Shinagawa K, Usui N, Okumura H, Miyamura K, Nakaseko C, Miyazaki Y, Fujieda A, Nagai T, Yamane T, Taniwaki M, Takahashi M, Yagasaki F, Kimura Y, Asou N, Sakamaki H, Handa H, Honda S, Ohnishi K, Naoe T, Ohno R. Randomized study of induction therapy comparing standard-dose idarubicin with high-dose daunorubicin in adult patients with previously untreated acute myeloid leukemia: the JALSG AML201 Study. Blood. 2011;117(8):2358-65.
11. Schaich M, Röllig C, Soucek S, Kramer M, Thiede C, Mohr B, Oelschlaegel U, Schmitz N, Stuhlmann R, Wandt H, Schäfer-Eckart K, Aulitzky W, Kaufmann M, Bodenstein H, Tischler J, Ho A, Krämer A, Bornhäuser M, Schetelig J, Ehninger G. Cytarabine dose of 36 g/m² compared with 12 g/m² within first consolidation in acute myeloid leukemia: results of patients enrolled onto the prospective randomized AML96 study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011;29(19):2696-702.
12. Schaich M, Parmentier S, Kramer M, Illmer T, Stölzel F, Röllig C, Thiede C, Hänel M, Schäfer-Eckart K, Aulitzky W, Einsele H, Ho AD, Serve H, Berdel WE, Mayer J, Schmitz N, Krause SW, Neubauer A, Baldus CD, Schetelig J, Bornhäuser M, Ehninger G. High-dose cytarabine consolidation with or without additional amsacrine and mitoxantrone in acute myeloid leukemia: results of the prospective randomized AML2003 trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(17):2094-102.
13. Thomas X, Elhamri M, Raffoux E, Renneville A, Pautas C, de Botton S, de Revel T, Reman O, Terré C, Gardin C, Chelghoum Y, Boissel N, Quesnel B, Hicheri Y, Bourhis JH, Fenaux P, Preudhomme C, Michallet M, Castaigne S, Dombret H. Comparison of high-dose cytarabine and timed-sequential chemotherapy as consolidation for younger adults with AML in first remission: the ALFA-9802 study. Blood. 2011;118(7):1754-62.
14. Weick JK, Kopecky KJ, Appelbaum FR, Head DR, Kingsbury LL, Balcerzak SP, Bickers JN, Hynes HE, Welborn JL, Simon SR, Grever M. A randomized investigation of high-dose versus standard-dose cytosine arabinoside with daunorubicin in patients with previously untreated acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group study. Blood. 1996;88(8):2841-51.
15. Zittoun RA, Mandelli F, Willemze R, de Witte T, Labar B, Resegotti L, Leoni F, Damasio E, Visani G, Papa G. Autologous or allogeneic bone marrow transplantation compared with intensive chemotherapy in acute myelogenous leukemia. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) and the Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell’Adulto (GIMEMA) Leukemia Cooperative Groups. The New England journal of medicine. 1995;332(4):217-23.
16. Bassan R, Raimondi R, Lerede T, D’emilio A, Buelli M, Borleri G, Personeni A, Bellavita P, Rodeghiero F, Barbui T. Outcome assessment of age group-specific (+/- 50 years) post-remission consolidation with high-dose cytarabine or bone marrow autograft for adult acute myelogenous leukemia. Haematologica. 1998;83(7):627-35.
17. Brunet S, Esteve J, Berlanga J, Ribera JM, Bueno J, Martí JM, Bargay J, Guardia R, Juliá A, Granena A, Montserrat E, Sierra J, Grupo Cooperativo de Estudio y Tratamiento de las Leucemias Agudas y Mielodisplasias. Treatment of primary acute myeloid leukemia: results of a prospective multicenter trial including high-dose cytarabine or stem cell transplantation as post-remission strategy. Haematologica. 2004;89(8):940-9.
18. Büchner T, Hiddemann W, Berdel WE, Wörmann B, Schoch C, Fonatsch C, Löffler H, Haferlach T, Ludwig WD, Maschmeyer G, Staib P, Aul C, Gruneisen A, Lengfelder E, Frickhofen N, Kern W, Serve HL, Mesters RM, Sauerland MC, Heinecke A, German AML Cooperative Group. 6-Thioguanine, cytarabine, and daunorubicin (TAD) and high-dose cytarabine and mitoxantrone (HAM) for induction, TAD for consolidation, and either prolonged maintenance by reduced monthly TAD or TAD-HAM-TAD and one course of intensive consolidation by sequential HAM in adult patients at all ages with de novo acute myeloid leukemia (AML): a randomized trial of the German AML Cooperative Group. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2003;21(24):4496-504.
19. Cassileth PA, Lynch E, Hines JD, Oken MM, Mazza JJ, Bennett JM, McGlave PB, Edelstein M, Harrington DP, O’Connell MJ. Varying intensity of postremission therapy in acute myeloid leukemia. Blood. 1992;79(8):1924-30.
20. Harousseau JL, Cahn JY, Pignon B, Witz F, Milpied N, Delain M, Lioure B, Lamy T, Desablens B, Guilhot F, Caillot D, Abgrall JF, Francois S, Briere J, Guyotat D, Casassus P, Audhuy B, Tellier Z, Hurteloup P, Herve P. Comparison of autologous bone marrow transplantation and intensive chemotherapy as postremission therapy in adult acute myeloid leukemia. The Groupe Ouest Est Leucémies Aiguës Myéloblastiques (GOELAM). Blood. 1997;90(8):2978-86.
21. Harousseau JL, Milpied N, Briere J, Desablens B, Leprise PY, Ifrah N, Gandhour B, Casassus P. Double intensive consolidation chemotherapy in adult acute myeloid leukemia. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1991;9(8):1432-7.
22. Schiller GJ, Nimer SD, Territo MC, Ho WG, Champlin RE, Gajewski JL. Bone marrow transplantation versus high-dose cytarabine-based consolidation chemotherapy for acute myelogenous leukemia in first remission. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1992;10(1):41-6.
23. Tsimberidou AM, Stavroyianni N, Viniou N, Papaioannou M, Tiniakou M, Marinakis T, Skandali A, Sakellari I, Yataganas X, Hellenic Cooperative Group. Comparison of allogeneic stem cell transplantation, high-dose cytarabine, and autologous peripheral stem cell transplantation as postremission treatment in patients with de novo acute myelogenous leukemia. Cancer. 2003;97(7):1721-31.
24. Kuykendall A., Duployez N., Boissel N., Lancet J. Acute Myeloid Leukemia: The Good, the Bad, and the Ugly. American Society of Clinical Oncology Educational Book 2018 :38, 555-573.
25. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC, et al. Frequency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer Res. 1998;58:4173-4179.
26. Löwenberg B, Pabst T, Vellenga E, van Putten W, Schouten HC, Graux C, Ferrant A, Sonneveld P, Biemond BJ, Gratwohl A, de Greef GE, Verdonck LF, Schaafsma MR, Gregor M, Theobald M, Schanz U, Maertens J, Ossenkoppele GJ; Dutch-Belgian Cooperative Trial Group for Hemato-Oncology (HOVON) and Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) Collaborative Group. Cytarabine dose for acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1027-36.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «usar dosis intermedia de citarabina» en comparación a «usar dosis alta de citarabina».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Certeza de la evidencia |
|
Mortalidad |
⨁⨁⨁◯ |
|
Sobrevida libre de progresión |
⨁⨁⨁◯ |
|
Efectos adversos serios |
⨁⨁⨁⨁ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar dosis intermedia de citarabina» y «usar dosis alta de citarabina». Todas o casi todas las personas escogerían usar dosis intermedia de citarabina.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que desarrollen los valores y preferencia de pacientes con Leucemia Mieloide Aguda, con citarabina y las dosis indicadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar dosis intermedia de citarabina» y la comparación es «usar dosis alta de citarabina», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar dosis intermedia de citarabina».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar dosis intermedia de citarabina» son despreciables si se compara con «usar dosis alta de citarabina», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla N°1. Precio referencial de Citarabina *
|
Ítem** |
Personas de 15 años y más con leucemia mieloide aguda en consolidación |
||
|
CITARABINA ENDOVENOSA |
|||
|
1gr por 1.7m2 c/12 hrs x 3 días x 4 ciclos |
1.5 gr por 1.7mt2 c/12 hrs x 3 días x 4 ciclos |
3 grs por 1.7 mt2 c/12 hrs x 3 días x 2 ciclos |
|
|
Esquema consolidación citarabina dosis intermedia protocolo lma no lpa Citarabina* 1000-1500 mg x m2 c/12 hrs EV x día x 3 días x 4 ciclos |
48.000 mg equivalente a 48 frascos de 1 gr
$ 360.000 |
72.000 mg equivalente a 72 frascos de 1 gr*
$540.000 |
—– |
|
Esquema consolidación citarabina altas dosis protocolo lma no lpa Citarabina 3000 mg x m2 c/ 12 hrs EV x día x 3 días x 2 ciclos |
—– |
—– |
72.000 mg equivalente a 72 frascos de 1 gr*
$737.800 |
|
Total |
$ 360.000 |
$ 540.000 |
$ 737.800 |
*Citarabina 1.000 mg frasco. Usando Precio Cenabast $7.5001. Canasta CEM 2019 (en ley de presupuesto 2019) y cálculo de dosis a frasco completo por presentación de fármaco.
**El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar dosis intermedia de citarabina» y la comparación es «usar dosis alta de citarabina», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «usar dosis intermedia de citarabina».
Consideraciones Adicionales
El panel señala que al disminuir la toxicidad del fármaco, probablemente existe una disminución de los costos asociados.
Se asume una efectividad similar entre las dos intervenciones.
Evidencia de investigación
|
En personas de 15 años y más con leucemia mieloide aguda en consolidación ¿Se debe utilizar dosis intermedia de citarabina (1-1,5 gr por mt2) en comparación a dosis alta de citarabina (3 gr por mt2)? |
|
|
Autor, año |
Beck J, 2001 |
|
País, moneda, año. |
Francia, dólares USA |
|
Población |
Personas con mieloma múltiple crónica |
|
Comparación |
Interferón vs interferón con citarabina |
|
Perspectiva |
Desde el sistema de salud |
|
Horizonte temporal |
62 meses |
|
Costo del tratamiento |
QMT : $10.400 interferón $79.400, citaribina + IFN $105.300 |
|
RCEI |
Interferón $17.970 por QALY citarabina + IFN $17.380 por QALY |
|
Análisis de sensibilidad |
El modelo fue sensible a los QALY ganados por la intervención y la posibilidad de remisión. |
|
Financiamiento |
No se muestra financiamiento por terceros |
|
Umbral de pago del país |
No se muestra umbral |
|
Conclusiones del estudio |
La opción de citarabina en el esquema, resultó más costo efectivo. |
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «usar dosis intermedia de citarabina».
Consideraciones Adicionales
Fármaco financiado por Ley GES
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar dosis intermedia de citarabina» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar dosis intermedia de citarabina» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que se debe considerar la disponibilidad de días cama, ya que la dosis intermedia involucra dos ciclos más de administración. Por lo tanto, a nivel nacional podría existir dificultad en la oportunidad entre los ciclos.