Problema de salud AUGE N° 45
Leucemia en personas de 15 años y más
Leucemia Crónica – Recomendación T4 – Juicio del Panel y Evidencia
T.4 En personas mayores de 15 años con Leucemia Linfática Crónica que no se encuentran aptos para recibir una quimioterapia agresiva, el Ministerio de Salud SUGIERE usar rituximab en adición a clorambucil por sobre clorambucil solo.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problemade salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el equipo de esta Guía, ya sea porque existía variabilidad o incertidumbre.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar rituximab en adición a clorambucil» en comparación a «usar clorambucil» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
|
Rituximab-clorambucil comparado con clorambucil para leucemia linfática crónica. |
||||||
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Pacientes |
Personas mayores de 15 años con leucemia linfática crónica “unfit”. |
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Intervención |
Rituximab-clorambucil. |
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Comparación |
Clorambucil. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Clorambucil |
Rituximab + clorambucil |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,57 (0,40 a 0,81) — 1 ensayo/ 341 pacientes [1] |
353 por 1000 |
201 por 1000 |
Diferencia: 152 menos (67 a 212 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Rituximab con clorambucil comparado con clorambucil probablemente disminuye la mortalidad. |
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue reportado. Se intentó analizar sobrevida libre de progresión, como un sustituto de este desenlace, pero el estudio no presentó datos suficientes. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos serios** |
RR 1,11 (0,90 a 1,38) – 1 ensayo/ 341 pacientes [1] |
500 por 1000 |
555 por 1000 |
Diferencia: 55 más (50 menos a 190 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Rituximab con clorambucil comparado con clorambucil solo podría aumentar el riesgo de efectos adversos serios. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON clorambucil está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON rituximab + clorambucil (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Efectos adversos serios grado 3 o superior, principalmente infecciones.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar rituximab en adición a clorambucil» en comparación a «usar clorambucil» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que los efectos adversos son manejables.
Evidencia de investigación
|
Rituximab-clorambucil comparado con clorambucil para leucemia linfática crónica. |
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Pacientes |
Personas mayores de 15 años con leucemia linfática crónica “unfit”. |
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Intervención |
Rituximab-clorambucil. |
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Comparación |
Clorambucil. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
Clorambucil |
Rituximab + clorambucil |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,57 (0,40 a 0,81) — 1 ensayo/ 341 pacientes [1] |
353 por 1000 |
201 por 1000 |
Diferencia: 152 menos (67 a 212 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Rituximab con clorambucil comparado con clorambucil probablemente disminuye la mortalidad. |
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Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue reportado. Se intentó analizar sobrevida libre de progresión, como un sustituto de este desenlace, pero el estudio no presentó datos suficientes. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos serios** |
RR 1,11 (0,90 a 1,38) – 1 ensayo/ 341 pacientes [1] |
500 por 1000 |
555 por 1000 |
Diferencia: 55 más (50 menos a 190 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Rituximab con clorambucil comparado con clorambucil solo podría aumentar el riesgo de efectos adversos serios. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON clorambucil está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON rituximab + clorambucil (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Efectos adversos serios grado 3 o superior, principalmente infecciones.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «usar rituximab en adición a clorambucil» en comparación a «usar clorambucil».
Evidencia de investigación
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Outcomes |
Importance |
Certainty of the evidence |
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Mortalidad |
CRITICAL |
⨁⨁⨁◯ |
|
Calidad de vida – not reported |
– |
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|
Efectos adversos |
IMPORTANT |
⨁⨁◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar rituximab en adición a clorambucil» y «usar clorambucil».
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar rituximab en adición a clorambucil» y la comparación es «usar clorambucil», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar rituximab en adición a clorambucil».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que al «usar rituximab en adición a clorambucil» se generan ahorros moderados si es que se compara con los costos de «usar clorambucil», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado de rituximab-clorambucil comparado con terapia exclusiva de clorambucil de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar respecto a los costos de la misma. Estos precios no deben ser utilizados para otros fines.
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
-Precio de Clorambucil obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
-El precio de Rituximab fue obtenido de Mercado Público 2018.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar rituximab en adición a clorambucil», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar rituximab en adición a clorambucil» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar rituximab en adición a clorambucil» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.