Problema de salud AUGE N° 17
Linfoma de Hodgkin en personas de 15 años y más
Recomendación – T2 / Juicio del Panel y Evidencia
T.2.En personas de 15 años o más con linfoma de Hodgkin etapa localizada con tomografía por emisión de positrones/tomografía computada (PET/CT) interino negativo, el Ministerio de Salud SUGIERE usar esquema de quimioterapia ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina) con o sin radioterapia, dependiendo de las condiciones clínicas y preferencias de cada persona.
Comentarios del Panel de Expertos:
– Las personas con riesgo favorable podrían beneficiarse de la suspensión de la radioterapia.
– Las personas con riesgo desfavorables podrían beneficiarse con radioterapia.
– Esta recomendación depende del acceso al PET/CT interino.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia» en comparación a «usar esquema de quimioterapia ABVD con radioterapia» son moderados, ya que el esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia mejora la sobrevida libre de progresión y disminuye la mortalidad tardía. De todos modos, el panel indica que sería deseable contar con estudios a largo plazo.
Evidencia de investigación
|
Adición de radioterapia a ABVD en linfoma de Hodgkin etapa localizada con PET interino negativo. |
||||||
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Pacientes |
Personas de 15 años y más con linfoma de Hodgkin etapa localizada con PET interino negativo. |
|||||
|
Intervención |
ABVD sin radioterapia. |
|||||
|
Comparación |
ABVD con radioterapia. |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
ABVD con radioterapia |
ABVD sin radioterapia |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,57 (0,04 a 7,19) — 3 ensayos / 1480 pacientes [3-5] |
7 por 1000 |
4 por 1000 |
Diferencia: 3 menos (7 menos a 43 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
ABVD sin radioterapia comparado con ABVD con radioterapia podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Sobrevida libre de progresión. |
HR 2,69 (1,46 a 4,95) — 3 ensayos / 1480 pacientes [3-5] |
59 por 1000 |
151 por 1000 |
Diferencia: 92 más (26 a 201 más) |
⊕◯◯◯1,2,4 Muy baja |
ABVD sin radioterapia comparado con ABVD con radioterapia podría aumentar la progresión. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Efectos adversos |
RR 0,91 (0,54 a 1,53) — 1 ensayo / 160 pacientes [4] |
275 por 1000 |
250 por 1000 |
Diferencia: 25 menos (127 menos a 146 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
ABVD sin radioterapia comparado con ABVD con radioterapia podría disminuir los efectos adversos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
HR: Hazard ratio
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON ABVD con radioterapia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON ABVD sin radioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). Para el desenlace sobrevida libre de progresión, se utilizó el riesgo del grupo control del estudio con mayor peso.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en dos ensayos [4-5] no estaba clara la generación de secuencia ni su ocultamiento.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que no todos los ensayos utilizan el esquema de la quimioterapia de la pregunta solicitada.
3 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Sickinger MT, von Tresckow B, Kobe C, Engert A, Borchmann P, Skoetz N. Positron emission tomography-adapted therapy for first-line treatment in individuals with Hodgkin lymphoma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;1(1):CD010533.
3. EORTC/LYSA/FIL H10. Raemaekers JM, André MP, Federico M, Girinsky T, Oumedaly R, Brusamolino E, Brice P, Fermé C, van der Maazen R, Gotti M, Bouabdallah R, Sebban CJ, Lievens Y, Re A, Stamatoullas A, Morschhauser F, Lugtenburg PJ, Abruzzese E, Olivier P, Casasnovas RO, van Imhoff G, Raveloarivahy T, Bellei M, van der Borght T, Bardet S, Versari A, Hutchings M, Meignan M, Fortpied C. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: Clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014;32(12):1188-94.
4. Picardi M, De Renzo A, Pane F, Nicolai E, Pacelli R, Salvatore M, Rotoli B. Randomized comparison of consolidation radiation versus observation in bulky Hodgkin’s lymphoma with post-chemotherapy negative positron emission tomography scans. Leukemia & lymphoma. 2007;48(9):1721-7.
5. RAPID. Radford, J, O’Doherty, M, Barrington, S, Qian, W, Popova, B, Pettengell, R. Results of the 3rd planned interim analysis of the UK NCRI rapid trial (involved field radiotherapy versus no further treatment) in patients with clinical stages IA/IIA Hodgkin lymphoma and a ’negative’ 18 FDG-PET scan after 3 cycles ABVD. Haematologica. 2010;95:16–7.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia» en comparación a «usar esquema de quimioterapia ABVD con radioterapia» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Adición de radioterapia a ABVD en linfoma de Hodgkin etapa localizada con PET interino negativo. |
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Pacientes |
Personas de 15 años y más con linfoma de Hodgkin etapa localizada con PET interino negativo. |
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Intervención |
ABVD sin radioterapia. |
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Comparación |
ABVD con radioterapia. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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ABVD con radioterapia |
ABVD sin radioterapia |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,57 (0,04 a 7,19) — 3 ensayos / 1480 pacientes [3-5] |
7 por 1000 |
4 por 1000 |
Diferencia: 3 menos (7 menos a 43 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
ABVD sin radioterapia comparado con ABVD con radioterapia podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado. |
— |
— |
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Sobrevida libre de progresión. |
HR 2,69 (1,46 a 4,95) — 3 ensayos / 1480 pacientes [3-5] |
59 por 1000 |
151 por 1000 |
Diferencia: 92 más (26 a 201 más) |
⊕◯◯◯1,2,4 Muy baja |
ABVD sin radioterapia comparado con ABVD con radioterapia podría aumentar la progresión. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Efectos adversos |
RR 0,91 (0,54 a 1,53) — 1 ensayo / 160 pacientes [4] |
275 por 1000 |
250 por 1000 |
Diferencia: 25 menos (127 menos a 146 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
ABVD sin radioterapia comparado con ABVD con radioterapia podría disminuir los efectos adversos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
HR: Hazard ratio
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON ABVD con radioterapia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON ABVD sin radioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). Para el desenlace sobrevida libre de progresión, se utilizó el riesgo del grupo control del estudio con mayor peso.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en dos ensayos [4-5] no estaba clara la generación de secuencia ni su ocultamiento.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que no todos los ensayos utilizan el esquema de la quimioterapia de la pregunta solicitada.
3 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Sickinger MT, von Tresckow B, Kobe C, Engert A, Borchmann P, Skoetz N. Positron emission tomography-adapted therapy for first-line treatment in individuals with Hodgkin lymphoma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;1(1):CD010533.
3. EORTC/LYSA/FIL H10. Raemaekers JM, André MP, Federico M, Girinsky T, Oumedaly R, Brusamolino E, Brice P, Fermé C, van der Maazen R, Gotti M, Bouabdallah R, Sebban CJ, Lievens Y, Re A, Stamatoullas A, Morschhauser F, Lugtenburg PJ, Abruzzese E, Olivier P, Casasnovas RO, van Imhoff G, Raveloarivahy T, Bellei M, van der Borght T, Bardet S, Versari A, Hutchings M, Meignan M, Fortpied C. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: Clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014;32(12):1188-94.
4. Picardi M, De Renzo A, Pane F, Nicolai E, Pacelli R, Salvatore M, Rotoli B. Randomized comparison of consolidation radiation versus observation in bulky Hodgkin’s lymphoma with post-chemotherapy negative positron emission tomography scans. Leukemia & lymphoma. 2007;48(9):1721-7.
5. RAPID. Radford, J, O’Doherty, M, Barrington, S, Qian, W, Popova, B, Pettengell, R. Results of the 3rd planned interim analysis of the UK NCRI rapid trial (involved field radiotherapy versus no further treatment) in patients with clinical stages IA/IIA Hodgkin lymphoma and a ’negative’ 18 FDG-PET scan after 3 cycles ABVD. Haematologica. 2010;95:16–7.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia» en comparación a «usar esquema de quimioterapia ABVD con radioterapia».
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Nivel de importancia relativa |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
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Mortalidad |
Crítica |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
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Calidad de vida |
Crítica |
— |
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Sobrevida libre de progresión. |
Crítica |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
|
Efectos adversos |
Crítica |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en dos ensayos [4-5] no estaba clara la generación de secuencia ni su ocultamiento.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que no todos los ensayos utilizan el esquema de la quimioterapia de la pregunta solicitada.
3. Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia» y «usar esquema de quimioterapia ABVD con radioterapia». La mayoría de las personas escogerían usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia.
Evidencia de investigación
Comentarios: No se encuentran estudios relacionados con la comparación de estos procedimientos para valores y preferencias. Sin embargo, se encontraron estudios similares.
Un estudio realizado en Reino Unido cuyo objetivo fue mejorar la comprensión de la información y las necesidades de apoyo de las mujeres en riesgo de cáncer de mama después de un tratamiento anterior con radioterapia de campo del manto para la enfermedad de Hodgkin (1).
Se utilizó un enfoque de estudio de caso múltiple que presenta los relatos detallados de tres participantes para representar los problemas planteados por un subconjunto más amplio de 15 sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin. Estas mujeres participaron en un estudio cualitativo más amplio de 50 sobrevivientes a largo plazo de cáncer adolescente. Fueron entrevistados en profundidad ya sea cara a cara o por teléfono. Los datos se analizaron utilizando métodos de reducción de datos, visualización y dibujo de conclusiones; luego, se seleccionaron tres estudios de casos para ilustrar los temas clave en el conjunto de datos más amplio (1).
Descubrir el riesgo del efecto tardío del cáncer de mama, particularmente a través de los medios, causó shock. La información confiable era difícil de ubicar y los servicios médicos no cubrían las necesidades de apoyo de las mujeres. El impacto del nuevo riesgo fue exacerbado por la experiencia del cáncer anterior (1).
La información sobre el riesgo de efectos tardíos para los sobrevivientes de cáncer considerados confiables no es de fácil acceso. Cuando se identifica el riesgo de una neoplasia maligna relacionada con el tratamiento, debe existir una forma confiable de informar tanto a los médicos en riesgo como a los médicos de atención primaria que deben tener en cuenta el historial de cáncer del paciente y su efecto continuo sobre su vulnerabilidad emocional (1).
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El panel de expertos de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el balance entre efectos deseables e indeseables, principalmente dependiendo del perfil del paciente.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que al «usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia» se generan ahorros moderados si es que se compara con los costos de «usar esquema de quimioterapia ABVD con radioterapia», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
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Radioterapia, linac dual – monoenergético |
ABVD |
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$2.195.493 – $2.636.174 |
$1.274.388 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencias
– Precio de medicamentos obtenidos de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
– Precio de vinblastina de Mercado público 2018.
– Valores Radioterapia, provenientes de base de Programa de Prestaciones Valoradas (PPV), FONASA, año 2018.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Varía: El panel de expertos de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la costo-efectividad. Para los pacientes con mayor riesgo de progresión podrían beneficiarse usar quimioterapia ABVD con radioterapia, mientras que aquellos con menor riesgo se beneficiarían más de no adicionar radioterapia.
Evidencia de investigación
No se encontró evidencia de costo efectividad de la pregunta planteada.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducida | Probablemente reducida | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentada | Aumentada | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia».
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar esquema de quimioterapia ABVD sin radioterapia» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.