Problema de salud AUGE N° 17
Linfoma No Hodgkin en personas de 15 años y más
Recomendación – T7 / Juicio del Panel y Evidencia
T.7.En personas de 15 años y más con linfoma no Hodgkin de células B refractarios o en recaída, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar rituximab como tratamiento de segunda o tercera línea por sobre otros anticuerpos anti-CD20.
Comentarios del Panel de Expertos:
– El panel consideró que las potenciales diferencias del rituximab con otros anti-CD20 probablemente son pequeñas. Por otra parte, existe mayor experiencia clínica con rituximab y en el futuro es posible que aparezcan alternativas biosimilares.
– En la actualidad, el costo del rituximab constituye una barrera de acceso para esta recomendación.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «utilizar otros anticuerpos anti-CD20» en comparación a «utilizar rituximab como tratamiento de segunda o tercera línea» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings): Rituximab comparado con otro anticuerpo anti CD20 para linfoma no Hodgkin. |
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Pacientes |
Personas de 15 años y más con linfoma no Hodgkin de células B refractarios o en recaída. |
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Intervención |
Otro anticuerpo monoclonal anti CD20. |
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|
Comparación |
Agregar rituximab en segunda o tercera línea. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
rituximab
|
otro anti CD20 |
Diferencia (IC 95%) |
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|
Mortalidad |
RR 0,94 (0,80 a 1,10) — 1 ensayo/ 445 pacientes [2] |
587 por 1000 |
552 por 1000 |
Diferencia: 35 menos (117 menos a 59 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Otro anticuerpo anti CD20 comparado con rituximab podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por el estudio. |
— |
— |
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|
Sobrevida libre de progresión |
RR 0,92 (0,66 a 1,27) — 1 ensayo/ 445 pacientes [2] |
260 por 1000 |
239 por 1000 |
Diferencia: 21 menos (88 menos a 70 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Otro anticuerpo anti CD20 comparado con rituximab podría disminuir el riesgo de sobrevida libre de progresión, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Neutropenia severa (Grado 3 o 4) |
RR 1,00 (0,71 a 1,42) — 1 ensayo/ 445 pacientes [2] |
220 por 1000 |
220 por 1000 |
Diferencia: 0 pacientes (64 menos a 92 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Otro anticuerpo anti CD20 comparado con rituximab podría aumentar o disminuir el riesgo de neutropenia severa, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON rituximab está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON otros antiCD20 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. van Imhoff GW, McMillan A, Matasar MJ, Radford J, Ardeshna KM, Kuliczkowski K, Kim W, Hong X, Goerloev JS, Davies A, Barrigón MDC, Ogura M, Leppä S, Fennessy M, Liao Q, van der Holt B, Lisby S, Hagenbeek A. Ofatumumab Versus Rituximab Salvage Chemoimmunotherapy in Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma: The ORCHARRD Study. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2017;35(5):544-551.
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
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Triviales: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «utilizar otros anticuerpos anti-CD20» en comparación a «utilizar rituximab como tratamiento de segunda o tercera línea» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings): Rituximab comparado con otro anticuerpo anti CD20 para linfoma no Hodgkin. |
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Pacientes |
Personas de 15 años y más con linfoma no Hodgkin de células B refractarios o en recaída. |
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Intervención |
Otro anticuerpo monoclonal anti CD20. |
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Comparación |
Agregar rituximab en segunda o tercera línea. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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rituximab
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otro anti CD20 |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,94 (0,80 a 1,10) — 1 ensayo/ 445 pacientes [2] |
587 por 1000 |
552 por 1000 |
Diferencia: 35 menos (117 menos a 59 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Otro anticuerpo anti CD20 comparado con rituximab podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado por el estudio. |
— |
— |
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Sobrevida libre de progresión |
RR 0,92 (0,66 a 1,27) — 1 ensayo/ 445 pacientes [2] |
260 por 1000 |
239 por 1000 |
Diferencia: 21 menos (88 menos a 70 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Otro anticuerpo anti CD20 comparado con rituximab podría disminuir el riesgo de sobrevida libre de progresión, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Neutropenia severa (Grado 3 o 4) |
RR 1,00 (0,71 a 1,42) — 1 ensayo/ 445 pacientes [2] |
220 por 1000 |
220 por 1000 |
Diferencia: 0 pacientes (64 menos a 92 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Otro anticuerpo anti CD20 comparado con rituximab podría aumentar o disminuir el riesgo de neutropenia severa, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON rituximab está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON otros antiCD20 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. van Imhoff GW, McMillan A, Matasar MJ, Radford J, Ardeshna KM, Kuliczkowski K, Kim W, Hong X, Goerloev JS, Davies A, Barrigón MDC, Ogura M, Leppä S, Fennessy M, Liao Q, van der Holt B, Lisby S, Hagenbeek A. Ofatumumab Versus Rituximab Salvage Chemoimmunotherapy in Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma: The ORCHARRD Study. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2017;35(5):544-551.
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «utilizar otros anticuerpos anti-CD20» en comparación a «utilizar rituximab como tratamiento de segunda o tercera línea». La certeza general de la evidencia se central principalmente en el desenlace crítico: mortalidad.
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
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Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
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Calidad de vida |
No reportado |
|
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Sobrevida libre de progresión |
IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
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Neutropenia severa (Grado 3 o 4) |
IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
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Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «utilizar otros anticuerpos anti-CD20» y «utilizar rituximab como tratamiento de segunda o tercera línea».
Evidencia de investigación
Un estudio investigó obstáculos para el acceso y uso de rituximab en pacientes con linfoma no Hodgkin y leucemia linfocítica crónica. Los autores señalan que los productos biológicos como el rituximab son un componente importante de las estrategias de tratamiento oncológico, aunque el acceso a tales terapias es un desafío en países con recursos limitados. A través de una encuesta se examinó el acceso a rituximab y se identificaron barreras potenciales para su uso en los Estados Unidos, México, Turquía, Rusia y Brasil. El estudio también examinó si la disponibilidad de un agente biosimilar a rituximab mejoraría el acceso y uso de rituximab. En total, 450 hematólogos y oncólogos completaron una encuesta que examinó el uso de rituximab en pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) y leucemia linfocítica crónica (LCL) (1).
Menos del 40% de los médicos consideraron que el rituximab es de fácil acceso desde una perspectiva de costos. Además, muchos médicos optaron por no tratar, no pudieron tratar o tuvieron que modificar el tratamiento con rituximab a pesar de que las pautas recomiendan su uso en pacientes con LNH y LLC. La cobertura del seguro, el reembolso y el costo para el paciente se informaron como barreras para el uso de rituximab. En todos los mercados, más del 50% de los médicos informó que aumentarían el uso de rituximab si hubiera un biosimilar disponible. Los autores concluyen que el uso de rituximab aumentaría en todos los tipos de terapia y mercados si hubiera un biosimilar disponible, aunque un biosimilar tendría el mayor impacto en Brasil, México y Rusia (1).
Referencias
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «utilizar otros anticuerpos anti-CD20» y la comparación es «utilizar rituximab como tratamiento de segunda o tercera línea», el panel de expertos de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «utilizar otros anticuerpos anti-CD20» son grandes si se compara con los costos de «utilizar rituximab como tratamiento de segunda o tercera línea», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
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ítem |
$ |
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Rituximab |
8.797.488 |
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Obinutuzumab |
18.128.800 |
Referencias
-Precio de Obinutuzumab obtenido de Mercado público.
Informe de búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
Evidencia de investigación
No identificaron estudios que evaluaran la costo-efectividad de agregar rituximab en segunda y tercera línea en comparación al uso de otro anticuerpo monoclonal anti CD20 en personas de 15 años y más con Linfoma no Hodgkin de células B refractarios o en recaída.
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducida | Probablemente reducida | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentada | Aumentada | Varía | No lo sé |
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Reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «utilizar otros anticuerpos anti-CD20», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tienen barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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No: El panel de expertos de la Guía consideró que «utilizar otros anticuerpos anti-CD20» NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «utilizar otros anticuerpos anti-CD20» probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.