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Problema de Salud AUGE N°69

Manejo y Tratamiento de la Infección Crónica por Virus de la Hepatitis C (VHC)

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En personas mayores de 45 años o de cualquier edad con factores de riesgo, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar tamizaje (IgG) para hepatitis C por sobre no realizar.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En mujeres embarazadas, el Ministerio de Salud SUGIERE NO realizar el test de tamizaje para hepatitis C de forma rutinaria.
Comentarios del panel:
►Dada la baja prevalencia de Hepatitis C en mujeres en edad fértil, el beneficio poblacional de tamizaje universal probablemente es pequeño en comparación a sus costos y potenciales inconvenientes derivados de potenciales falsos positivos. Sin embargo, en pacientes con riesgo aumentado de infección por VHC el beneficio del tamizaje podría ser mayor y su implementación podría estar justificada.
El panel definió como riesgo aumentado de infección las siguientes condiciones:
•Mujeres que hayan usado drogas intravenosas
•Mujeres con hemofilia con alta exposición a hemoderivados
•Mujeres en hemodiálisis
•Mujeres con antecedentes de VHC
•Mujeres infectadas con VIH/SIDA
•Mujeres con pareja sexual VIH (+)
•Mujeres con pareja sexual VHC (+)
•Mujeres con antecedentes de ITS

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con diagnóstico confirmado de hepatitis C, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar elastografía de transición por sobre analizar el puntaje APRI (relación entre transaminasa glutámico-oxalacética sérica – SGOT – y recuento de plaquetas).
Comentarios del panel:
► Ambas técnicas son no invasivas y pueden ser complementarias.
► Actualmente no es necesaria la biopsia hepática como evaluación estándar.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con hepatitis C crónica, cirróticos y no cirróticos, el Ministerio de Salud SUGIERE tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) por sobre peginterferon y ribavirina.
Comentarios del panel:
► Si bien no existen estudios evaluando la efectividad comparativa, el panel de expertos considera que los antivirales de acción directa (AAD) son la mejor opción terapéutica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con hepatitis C crónica no cirróticos, el Ministerio de Salud SUGIERE tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) por 8 semanas por sobre un tratamiento por 12 semanas.
Comentarios del panel:
► Actualmente, la canasta GES de hepatitis C garantiza varias terapias de AAD. En el caso de Sofosbuvir/Velpatasvir la terapia está indicada para 12 semanas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con hepatitis C crónica cirróticos, el Ministerio de Salud SUGIERE tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) por 12 semanas por sobre un tratamiento por 8 semanas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con diagnóstico confirmado de hepatitis C aguda, el Ministerio de Salud SUGIERE iniciar tratamiento precoz con antivirales directos (AAD) por sobre no tratar.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con hepatitis C crónica o cirróticas compensadas que no responden a un tratamiento de 8-12 semanas de antivirales de acción directa (AAD), el Ministerio de Salud SUGIERE un tratamiento de rescate con sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir por sobre mantener el tratamiento por 12 semanas más.
Comentario del panel:
►La falta de financiamiento del tratamiento de rescate pudiera ser una barrera para la implementación de esta recomendación.
►En caso de no disponer de tratamiento de rescate, la terapia prolongada de sofosbuvir/velpatasvir por 24 semanas es la alternativa terapéutica aceptable.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con hepatitis C crónica candidatos a trasplante con un MELD mayor o igual a 18 puntos, el Ministerio de Salud SUGIERE iniciar tratamiento previo al trasplante por sobre iniciarlo post trasplante.
Comentario del panel:
►En la actualidad la gran mayoría de las personas con hepatitis C crónica candidatas a trasplante hepático esperan más de seis meses en lista. En este caso, el panel consideró que el uso de antivirales de acción directa (AAD) podría beneficiarlos estabilizando el cuadro. Sin embargo, en caso de que el trasplante hepático sea inminente, puede iniciarse el tratamiento post trasplante.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con hepatitis C crónica y con daño hepático crónico compensado, el Ministerio de salud SUGIERE usar sólo antivirales directos (AAD) por sobre usar AAD+ ribavirina.
Comentario del panel:
►El panel considera que personas con hepatitis C crónica con un daño hepático crónico descompensado, podrían beneficiarse de adicionar ribavirina para lograr respuesta viral sostenida.

Recomendación:
condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas tratadas con antivirales de acción directa (AAD), respondedores a la terapia (curados) con fibrosis hepática menor o igual a F2 y que no hayan presentado un valor mayor antes de la terapia, el Ministerio de Salud SUGIERE NO realizar ecografía abdominal cada 6 meses en forma rutinaria.
Comentario del panel:
►El panel considera que aquellas personas con factores de riesgo para desarrollo de cirrosis/hepatocarcinoma, tales como diabetes, síndrome metabólico, obesidad, consumo de alcohol u otros, sí se beneficiarían de mantener seguimiento con ecografía abdominal con una periodicidad según el criterio médico.
►Aquellas personas con fibrosis hepática F3 y F4 podrían beneficiarse de seguimiento con ecografía abdominal cada 6 meses mientras mantengan dicha condición.

Recomendación:
condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja