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Problema de Salud AUGE N°69

Manejo y tratamiento de la Infección Crónica por Virus de la Hepatitis C (VHC)

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con hepatitis C crónica y con daño hepático crónico compensado, el Ministerio de salud SUGIERE usar sólo antivirales directos (AAD) por sobre usar AAD+ ribavirina.
comentarios del panel
-El panel considera que personas con hepatitis C crónica con un daño hepático crónico descompensado, podrían beneficiarse de adicionar ribavirina para lograr respuesta viral sostenida.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con hepatitis C crónica cirróticos ¿Se debe “tratar con ribavirina+AAD” en comparación a “tratar con AAD (sin ribavirina)”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «tratar con ribavirina+AAD» en comparación a «tratar con AAD (sin ribavirina)» son triviales o no relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

De acuerdo a la experiencia clínica del panel, quienes se favorecerían de adicionar ribavirina a los AAD son aquellas personas con hepatitis C crónica cirroticas descompensadas.

Evidencia de investigación

Antivirales de acción directa más ribavirina en personas con hepatitis C crónica cirróticos

Pacientes

Personas cirróticas con hepatitis C crónica.

Intervención

Ribavirina + antivirales de acción directa (AAD).

Comparación

Antivirales de acción directa (AAD).

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

AAD

CON

ribavirina + AAD

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

No fue medido o reportado por el estudio.

Morbilidad hepática
 (seguimiento entre 12 a 24 semanas)***

No se encontraron estudios que evalúen morbilidad hepática. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

Un ensayo [12] (88 pacientes) reportó un  RR de 0,98 (IC 95% 0,86 a 1,10) para el desenlace respuesta virológica sostenida.

image2

Moderada

Agregar ribavirina a AAD probablemente tiene poco impacto en la morbilidad hepática en personas cirróticas con hepatitis C crónica.

Calidad de vida

No fue medido o reportado por el estudio.

Eventos adversos serios****

RR 0,48

(0,12, 1,88)

1 ensayo  [12]/ 434 pacientes

28

por 1000

13

por 1000 

Diferencia: 15 menos

(25 menos a 25 más) 

image1,2,3

Muy baja

Agregar ribavirina a AAD podría disminuir los eventos adversos serios como colecistitis aguda, convulsiones, encefalopatía hepática en personas cirróticas con hepatitis C crónica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El riesgo CON AAD está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON AAD + ribavirina (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
***El desenlace morbilidad asociada a hepatitis C se refiere a la ocurrencia de desenlaces como cirrosis hepática o trasplante hepático.
****Efectos adversos serios tales como colecistitis aguda, convulsión, encefalopatía hepática, protrusión del disco intervertebral, dolor de pecho no cardíaco, espondilolistesis, hemorragia digestiva alta entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no fue ciego y no está claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria. En el desenlace morbilidad, se decidió no disminuir ya que el sesgo debería beneficiar a la intervención.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad. En el caso del desenlace eventos adversos serios, se decidió disminuir pese a que habitualmente los efectos adversos son propios de la intervención, ya que la evidencia proviene de pacientes con mejor condición de salud que la población de interés, por lo cual la estimación del efecto podría no ser igual.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio por lo cual es esperable que sea impreciso. En el desenlace efectos adversos, se disminuyó un nivel adicional por pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Falade-Nwulia O, Suarez-Cuervo C, Nelson DR, Fried MW, Segal JB, Sulkowski MS. Oral Direct-Acting Agent Therapy for Hepatitis C Virus Infection: A Systematic Review. Annals of internal medicine. 2017;166(6):637-648.
2. Xue W, Liu K, Qiu K, Shen Y, Pan Z, Hu P, Peng M, Chen M, Ren H. A systematic review with meta-analysis: Is ribavirin necessary in sofosbuvir- based direct-acting antiviral therapies for patients with HCV recurrence after liver transplantation?. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2019;83:56-63.
3. Berden FA, Aaldering BR, Groenewoud H, IntHout J, Kievit W, Drenth JP. Identification of the Best Direct-acting Antiviral Regimen for Patients With Hepatitis C Virus Genotype 3 Infection: a Systematic Review and Network Meta-analysis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2017;15(3):349-359.
4. Ahmed H, Elgebaly A, Abushouk AI, Hammad AM, Attia A, Negida A. Safety and efficacy of sofosbuvir plus ledipasvir with and without ribavirin for chronic HCV genotype-1 infection: a systematic review and meta-analysis. Antiviral therapy. 2017;22(5):369-379.
5. Lawitz E, Poordad FF, Pang PS, Hyland RH, Ding X, Mo H, Symonds WT, McHutchison JG, Membreno FE. Sofosbuvir and ledipasvir fixed-dose combination with and without ribavirin in treatment-naive and previously treated patients with genotype 1 hepatitis C virus infection (LONESTAR): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet (London, England). 2014;383(9916):515-23.
6. Kowdley KV, Gordon SC, Reddy KR, Rossaro L, Bernstein DE, Lawitz E, Shiffman ML, Schiff E, Ghalib R, Ryan M, Rustgi V, Chojkier M, Herring R, Di Bisceglie AM, Pockros PJ, Subramanian GM, An D, Svarovskaia E, Hyland RH, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG, Muir AJ, Pound D, Fried MW, ION-3 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirrhosis. The New England journal of medicine. 2014;370(20):1879-88.
7. Gane EJ, Hyland RH, An D, Svarovskaia E, Pang PS, Brainard D, Stedman CA. Efficacy of ledipasvir and sofosbuvir, with or without ribavirin, for 12 weeks in patients with HCV genotype 3 or 6 infection. Gastroenterology. 2015;149(6):1454-1461.e1.
8. Andreone P, Colombo MG, Enejosa JV, Koksal I, Ferenci P, Maieron A, Müllhaupt B, Horsmans Y, Weiland O, Reesink HW, Rodrigues L, Hu YB, Podsadecki T, Bernstein B. ABT-450, ritonavir, ombitasvir, and dasabuvir achieves 97% and 100% sustained virologic response with or without ribavirin in treatment-experienced patients with HCV genotype 1b infection. Gastroenterology. 2014;147(2):359-365.e1.
9. Hézode C, Asselah T, Reddy KR, Hassanein T, Berenguer M, Fleischer-Stepniewska K, Marcellin P, Hall C, Schnell G, Pilot-Matias T, Mobashery N, Redman R, Vilchez RA, Pol S. Ombitasvir plus paritaprevir plus ritonavir with or without ribavirin in treatment-naive and treatment-experienced patients with genotype 4 chronic hepatitis C virus infection (PEARL-I): a randomised, open-label trial. Lancet (London, England). 2015;385(9986):2502-9.
10. Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, Chojkier M, Gitlin N, Puoti M, Romero-Gomez M, Zarski JP, Agarwal K, Buggisch P, Foster GR, Bräu N, Buti M, Jacobson IM, Subramanian GM, Ding X, Mo H, Yang JC, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG, Muir AJ, Mangia A, Marcellin P, ION-1 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection. The New England journal of medicine. 2014;370(20):1889-98.
11. Ferenci P, Bernstein D, Lalezari J, Cohen D, Luo Y, Cooper C, Tam E, Marinho RT, Tsai N, Nyberg A, Box TD, Younes Z, Enayati P, Green S, Baruch Y, Bhandari BR, Caruntu FA, Sepe T, Chulanov V, Janczewska E, Rizzardini G, Gervain J, Planas R, Moreno C, Hassanein T, Xie W, King M, Podsadecki T, Reddy KR, PEARL-III Study, PEARL-IV Study. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV. The New England journal of medicine. 2014;370(21):1983-92.
12. Afdhal N, Reddy KR, Nelson DR, Lawitz E, Gordon SC, Schiff E, Nahass R, Ghalib R, Gitlin N, Herring R, Lalezari J, Younes ZH, Pockros PJ, Di Bisceglie AM, Arora S, Subramanian GM, Zhu Y, Dvory-Sobol H, Yang JC, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG, Muir AJ, Sulkowski M, Kwo P, ION-2 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection. The New England journal of medicine. 2014;370(16):1483-93.
13. O’Leary JG, Fontana RJ, Brown K, Burton JR, Firpi-Morell R, Muir A, O’Brien C, Rabinovitz M, Reddy R, Ryan R, Shprecher A, Villadiego S, Prabhakar A, Brown RS. Efficacy and safety of simeprevir and sofosbuvir with and without ribavirin in subjects with recurrent genotype 1 hepatitis C postorthotopic liver transplant: the randomized GALAXY study. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2017;30(2):196-208.
14. Bourlière M, Bronowicki JP, de Ledinghen V, Hézode C, Zoulim F, Mathurin P, Tran A, Larrey DG, Ratziu V, Alric L, Hyland RH, Jiang D, Doehle B, Pang PS, Symonds WT, Subramanian GM, McHutchison JG, Marcellin P, Habersetzer F, Guyader D, Grangé JD, Loustaud-Ratti V, Serfaty L, Metivier S, Leroy V, Abergel A, Pol S. Ledipasvir-sofosbuvir with or without ribavirin to treat patients with HCV genotype 1 infection and cirrhosis non-responsive to previous protease-inhibitor therapy: a randomised, double-blind, phase 2 trial (SIRIUS). The Lancet. Infectious diseases. 2015;15(4):397-404.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos indeseables de «tratar con ribavirina+AAD» en comparación a «tratar con AAD (sin ribavirina)».

Consideraciones Adicionales

El panel considera que a pesar de lo reportado en el estudio, en la experiencia clínica, el adicionar ribavirina se ha observado que aumenta los efectos adversos, principalmente anemia.

Evidencia de investigación

Antivirales de acción directa más ribavirina en personas con hepatitis C crónica cirróticos

Pacientes

Personas cirróticas con hepatitis C crónica.

Intervención

Ribavirina + antivirales de acción directa (AAD).

Comparación

Antivirales de acción directa (AAD).

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

AAD

CON

ribavirina + AAD

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

No fue medido o reportado por el estudio.

Morbilidad hepática
 (seguimiento entre 12 a 24 semanas)***

No se encontraron estudios que evalúen morbilidad hepática. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

Un ensayo [12] (88 pacientes) reportó un  RR de 0,98 (IC 95% 0,86 a 1,10) para el desenlace respuesta virológica sostenida.

image2

Moderada

Agregar ribavirina a AAD probablemente tiene poco impacto en la morbilidad hepática en personas cirróticas con hepatitis C crónica.

Calidad de vida

No fue medido o reportado por el estudio.

Eventos adversos serios****

RR 0,48

(0,12, 1,88)

1 ensayo  [12]/ 434 pacientes

28

por 1000

13

por 1000 

Diferencia: 15 menos

(25 menos a 25 más) 

image1,2,3

Muy baja

Agregar ribavirina a AAD podría disminuir los eventos adversos serios como colecistitis aguda, convulsiones, encefalopatía hepática en personas cirróticas con hepatitis C crónica. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El riesgo CON AAD está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON AAD + ribavirina (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
***El desenlace morbilidad asociada a hepatitis C se refiere a la ocurrencia de desenlaces como cirrosis hepática o trasplante hepático.
****Efectos adversos serios tales como colecistitis aguda, convulsión, encefalopatía hepática, protrusión del disco intervertebral, dolor de pecho no cardíaco, espondilolistesis, hemorragia digestiva alta entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no fue ciego y no está claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria. En el desenlace morbilidad, se decidió no disminuir ya que el sesgo debería beneficiar a la intervención.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad. En el caso del desenlace eventos adversos serios, se decidió disminuir pese a que habitualmente los efectos adversos son propios de la intervención, ya que la evidencia proviene de pacientes con mejor condición de salud que la población de interés, por lo cual la estimación del efecto podría no ser igual.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio por lo cual es esperable que sea impreciso. En el desenlace efectos adversos, se disminuyó un nivel adicional por pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Falade-Nwulia O, Suarez-Cuervo C, Nelson DR, Fried MW, Segal JB, Sulkowski MS. Oral Direct-Acting Agent Therapy for Hepatitis C Virus Infection: A Systematic Review. Annals of internal medicine. 2017;166(6):637-648.
2. Xue W, Liu K, Qiu K, Shen Y, Pan Z, Hu P, Peng M, Chen M, Ren H. A systematic review with meta-analysis: Is ribavirin necessary in sofosbuvir- based direct-acting antiviral therapies for patients with HCV recurrence after liver transplantation?. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2019;83:56-63.
3. Berden FA, Aaldering BR, Groenewoud H, IntHout J, Kievit W, Drenth JP. Identification of the Best Direct-acting Antiviral Regimen for Patients With Hepatitis C Virus Genotype 3 Infection: a Systematic Review and Network Meta-analysis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2017;15(3):349-359.
4. Ahmed H, Elgebaly A, Abushouk AI, Hammad AM, Attia A, Negida A. Safety and efficacy of sofosbuvir plus ledipasvir with and without ribavirin for chronic HCV genotype-1 infection: a systematic review and meta-analysis. Antiviral therapy. 2017;22(5):369-379.
5. Lawitz E, Poordad FF, Pang PS, Hyland RH, Ding X, Mo H, Symonds WT, McHutchison JG, Membreno FE. Sofosbuvir and ledipasvir fixed-dose combination with and without ribavirin in treatment-naive and previously treated patients with genotype 1 hepatitis C virus infection (LONESTAR): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet (London, England). 2014;383(9916):515-23.
6. Kowdley KV, Gordon SC, Reddy KR, Rossaro L, Bernstein DE, Lawitz E, Shiffman ML, Schiff E, Ghalib R, Ryan M, Rustgi V, Chojkier M, Herring R, Di Bisceglie AM, Pockros PJ, Subramanian GM, An D, Svarovskaia E, Hyland RH, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG, Muir AJ, Pound D, Fried MW, ION-3 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirrhosis. The New England journal of medicine. 2014;370(20):1879-88.
7. Gane EJ, Hyland RH, An D, Svarovskaia E, Pang PS, Brainard D, Stedman CA. Efficacy of ledipasvir and sofosbuvir, with or without ribavirin, for 12 weeks in patients with HCV genotype 3 or 6 infection. Gastroenterology. 2015;149(6):1454-1461.e1.
8. Andreone P, Colombo MG, Enejosa JV, Koksal I, Ferenci P, Maieron A, Müllhaupt B, Horsmans Y, Weiland O, Reesink HW, Rodrigues L, Hu YB, Podsadecki T, Bernstein B. ABT-450, ritonavir, ombitasvir, and dasabuvir achieves 97% and 100% sustained virologic response with or without ribavirin in treatment-experienced patients with HCV genotype 1b infection. Gastroenterology. 2014;147(2):359-365.e1.
9. Hézode C, Asselah T, Reddy KR, Hassanein T, Berenguer M, Fleischer-Stepniewska K, Marcellin P, Hall C, Schnell G, Pilot-Matias T, Mobashery N, Redman R, Vilchez RA, Pol S. Ombitasvir plus paritaprevir plus ritonavir with or without ribavirin in treatment-naive and treatment-experienced patients with genotype 4 chronic hepatitis C virus infection (PEARL-I): a randomised, open-label trial. Lancet (London, England). 2015;385(9986):2502-9.
10. Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, Chojkier M, Gitlin N, Puoti M, Romero-Gomez M, Zarski JP, Agarwal K, Buggisch P, Foster GR, Bräu N, Buti M, Jacobson IM, Subramanian GM, Ding X, Mo H, Yang JC, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG, Muir AJ, Mangia A, Marcellin P, ION-1 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection. The New England journal of medicine. 2014;370(20):1889-98.
11. Ferenci P, Bernstein D, Lalezari J, Cohen D, Luo Y, Cooper C, Tam E, Marinho RT, Tsai N, Nyberg A, Box TD, Younes Z, Enayati P, Green S, Baruch Y, Bhandari BR, Caruntu FA, Sepe T, Chulanov V, Janczewska E, Rizzardini G, Gervain J, Planas R, Moreno C, Hassanein T, Xie W, King M, Podsadecki T, Reddy KR, PEARL-III Study, PEARL-IV Study. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV. The New England journal of medicine. 2014;370(21):1983-92.
12. Afdhal N, Reddy KR, Nelson DR, Lawitz E, Gordon SC, Schiff E, Nahass R, Ghalib R, Gitlin N, Herring R, Lalezari J, Younes ZH, Pockros PJ, Di Bisceglie AM, Arora S, Subramanian GM, Zhu Y, Dvory-Sobol H, Yang JC, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG, Muir AJ, Sulkowski M, Kwo P, ION-2 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection. The New England journal of medicine. 2014;370(16):1483-93.
13. O’Leary JG, Fontana RJ, Brown K, Burton JR, Firpi-Morell R, Muir A, O’Brien C, Rabinovitz M, Reddy R, Ryan R, Shprecher A, Villadiego S, Prabhakar A, Brown RS. Efficacy and safety of simeprevir and sofosbuvir with and without ribavirin in subjects with recurrent genotype 1 hepatitis C postorthotopic liver transplant: the randomized GALAXY study. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2017;30(2):196-208.
14. Bourlière M, Bronowicki JP, de Ledinghen V, Hézode C, Zoulim F, Mathurin P, Tran A, Larrey DG, Ratziu V, Alric L, Hyland RH, Jiang D, Doehle B, Pang PS, Symonds WT, Subramanian GM, McHutchison JG, Marcellin P, Habersetzer F, Guyader D, Grangé JD, Loustaud-Ratti V, Serfaty L, Metivier S, Leroy V, Abergel A, Pol S. Ledipasvir-sofosbuvir with or without ribavirin to treat patients with HCV genotype 1 infection and cirrhosis non-responsive to previous protease-inhibitor therapy: a randomised, double-blind, phase 2 trial (SIRIUS). The Lancet. Infectious diseases. 2015;15(4):397-404.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

Morbilidad asociada a hepatitis C

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
 MODERADO
a

Calidad de vida

CRÍTICO

Efectos adversos serios

CRÍTICO

⨁◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad. En el caso del desenlace eventos adversos serios, se decidió disminuir pese a que habitualmente los efectos adversos son propios de la intervención, ya que la evidencia proviene de pacientes con mejor condición de salud que la población de interés, por lo cual la estimación del efecto podría no ser igual.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no fue ciego y no está claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria. En el desenlace morbilidad, se decidió no disminuir ya que el sesgo debería beneficiar a la intervención.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente. Además, corresponde a un único estudio por lo cual es esperable que sea impreciso. En el desenlace efectos adversos, se disminuyó un nivel adicional por pocos eventos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » tratar con ribavirina+AAD».

Evidencia de investigación

No se identifican estudios que evalúen valores y preferencias de personas con hepatitis C crónica cirróticos, si se debe “tratar con Ribavirina + AAD” en comparación a “tratar con AAD (sin Ribavirina)”.
• Sin embargo se identificó un estudio exploratorio, que analizó los datos de un estudio abierto fase 3 (ASTRAL-4), realizado en EEUU, que evaluó los outcomes reportados por los pacientes (PRO). Los autores observaron una mejoría temprana, clínicamente significativa (dentro de las 4 semanas) y sostenida, en los PRO en personas con cirrosis descompensada relacionada con el VHC que recibieron sofosbuvir y velpatasvir sin ribavirina. Un régimen similar con ribavirina resultó en una disminución temporal de los PRO.[1]
• En otro estudio realizado en Brazil en 222 personas infectados con VHC, a quienes se les administró una terapia compuesta por ombitasvir / paritaprevir / ritonavir más dasabuvir con / sin ribavirina (RBV) por 12 semanas quienes fueron tratados durante 24 semanas. Los autores concluyeron que el régimen de ombitasvir / paritaprevir / ritonavir más dasabuvir con / sin ribavirina es bien tolerado y tiene un perfil de seguridad favorable y es eficaz en pacientes infectados con GT1 con fibrosis avanzada.[2]

Agregar REFERENCIAS

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «tratar con AAD (sin ribavirina)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «tratar con ribavirina+AAD».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos importantes Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos importantes: La diferencia del costo entre «tratar con ribavirina+AAD» y «tratar con AAD (sin ribavirina)» es superior a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «tratar con ribavirina+AAD» traeria costos importantes para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Ítem

Posología

 

Precio de tratar con AAD + Ribavirina

Precio de tratar solo con AAD

Tratamiento con AAD (Sofosbuvir 400Mg / Velpatasvir 100Mg Oral Solido)1

1comp 400/100 al día x 12 semanas

 

$ 4.306.208

$ 4.306.208

Tratamiento con Ribavirina (CP 200 MG)2

800 MG x día x 12 semanas

 

$580.000

Total

$ 4.886.208

$ 4.306.208

Tabla N° 1 Precios referenciales

Fuente:
1Canasta GES 2019
2Precio obtenido de Mercado Público 2019.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Consideraciones Adicionales

El panel desestimó el estudio presentado dado que esta realizado con los tratamientos antiguos (peg interferón+ribavirina)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la guía considera que la aceptabilidad de »tratar con ribavirina+AAD» es variable en distintos contextos o para distintos tomadores de decisión.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »tratar con ribavirina+AAD» .