Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «uso de andador con cuatro ruedas » en comparación a «uso de andador fijo» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Andador de 4 ruedas comparado con andador fijo para adulto mayor con limitación en la movilidad.
Población	Personas de 65 años y más con limitación en la movilidad.
Intervención	Andador de 4 ruedas.
Comparación	Andador fijo.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ personas	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		Andador fijo	Andador de 4 ruedas	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Funcionalidad	El desenlace funcionalidad no fue medido o reportado por los estudios.				—	—
Velocidad de marcha (m/seg)	— 2 ensayos/ 19 personas [2, 4]	0,30 m/seg	0,46 m/seg	DM: 0,16 m/seg más (0,15 menos a 0,47 más)	⊕◯◯◯^1,2,3,4 Muy baja	Utilizar andador de 4 ruedas comparado con andador fijo podría aumentar la velocidad de la marcha. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Dolor en extremidad superior	El desenlace dolor en extremidad superior no fue medido o reportado por los estudios.				—	—
Caídas	El desenlace caídas no fue medido o reportado por los estudios.				—	—
Disnea	El desenlace disnea no fue medido o reportado por los estudios.				—	—
Consumo de oxígeno (ml/kg/min)	— 2 ensayos / 38 personas [2,4]	14 ml/kg/min	13,73 ml/kg/min	DM: 0,27 ml/kg/min menos (0,06 a 0,48 menos)	⊕◯◯◯^1,2,3,5 Muy baja	Utilizar andador de 4 ruedas comparado con andador fijo podría tener poco impacto en consumo de oxígeno. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON andador de 4 ruedas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON andador fijo (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no están analizadas las variables confundentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que es la evaluación de marcha en un día, y no con seguimiento a largo plazo.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia porque corresponde a un desenlace sustituto de disnea
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

Bateni H, Maki BE. Assistive devices for balance and mobility: benefits, demands, and adverse consequences. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005;86(1):134-45.
2. Foley MP, Prax B, Crowell R, Boone T. Effects of assistive devices on cardiorespiratory demands in older adults. Physical therapy. 1996;76(12):1313-9.
3. Hamzeh MA, Bowker P, Sayegh A. The Energy Costs of Ambulation Using Two Types of Walking Frame. Clinical Rehabilitation. 1988;2(2):119-23.
4. Holder CG, Haskvitz EM, Weltman A. The effects of assistive devices on the oxygen cost, cardiovascular stress, and perception of nonweight-bearing ambulation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1993;18(4):537-42.
5. Wright DL, Kemp TL. The dual-task methodology and assessing the attentional demands of ambulation with walking devices. Physical therapy. 1992;72(4):306-12; discussion 313-5.
6. Jeong YG, Jeong YJ, Myong JP, Koo JW. Which type of cane is the most efficient, based on oxygen consumption and balance capacity, in chronic stroke patients? Gait Posture. 2015 Feb;41(2):493-8.
7. Bradley SM, Hernandez CR. Geriatric assistive devices. Am Fam Physician. 2011 Aug 15;84(4):405-11
8. Härdi I, Bridenbaugh SA, Gschwind YJ, Kressig RW. The effect of three different types of walking aids on spatio-temporal gait parameters in community-dwelling older adults. Aging Clin Exp Res. 2014 Apr;26(2):221-8
9. Bryant MS, Rintala DH, Graham JE, Hou JG, Protas EJ. Determinants of use of a walking device in persons with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Oct;95(10):1940-5
10. Liu HH, Quiben M, Holmes C, Connors M, Salem Y. Differences in the Limits of Stability Between Older Rolling Walker Users and Older Single-Tip-Cane Users – A Preliminary Study. Rehabil Nurs. 2017 Mar/Apr;42(2):109-116.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos indeseables de «uso de andador con cuatro ruedas » en comparación a «uso de andador fijo».

Consideraciones Adicionales

El panel considera que en ciertos grupos de personas con demencia, Parkinson avanzado o con hemiparesia, el andador de cuatro ruedas podría significar mayor riesgo de caídas.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Andador de 4 ruedas comparado con andador fijo para adulto mayor con limitación en la movilidad.
Población	Personas de 65 años y más con limitación en la movilidad.
Intervención	Andador de 4 ruedas.
Comparación	Andador fijo.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ personas	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		Andador fijo	Andador de 4 ruedas	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Funcionalidad	El desenlace funcionalidad no fue medido o reportado por los estudios.				—	—
Velocidad de marcha (m/seg)	— 2 ensayos/ 19 personas [2, 4]	0,30 m/seg	0,46 m/seg	DM: 0,16 m/seg más (0,15 menos a 0,47 más)	⊕◯◯◯^1,2,3,4 Muy baja	Utilizar andador de 4 ruedas comparado con andador fijo podría aumentar la velocidad de la marcha. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Dolor en extremidad superior	El desenlace dolor en extremidad superior no fue medido o reportado por los estudios.				—	—
Caídas	El desenlace caídas no fue medido o reportado por los estudios.				—	—
Disnea	El desenlace disnea no fue medido o reportado por los estudios.				—	—
Consumo de oxígeno (ml/kg/min)	— 2 ensayos / 38 personas [2,4]	14 ml/kg/min	13,73 ml/kg/min	DM: 0,27 ml/kg/min menos (0,06 a 0,48 menos)	⊕◯◯◯^1,2,3,5 Muy baja	Utilizar andador de 4 ruedas comparado con andador fijo podría tener poco impacto en consumo de oxígeno. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON andador de 4 ruedas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON andador fijo (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no están analizadas las variables confundentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que es la evaluación de marcha en un día, y no con seguimiento a largo plazo.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia porque corresponde a un desenlace sustituto de disnea
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

Bateni H, Maki BE. Assistive devices for balance and mobility: benefits, demands, and adverse consequences. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005;86(1):134-45.
2. Foley MP, Prax B, Crowell R, Boone T. Effects of assistive devices on cardiorespiratory demands in older adults. Physical therapy. 1996;76(12):1313-9.
3. Hamzeh MA, Bowker P, Sayegh A. The Energy Costs of Ambulation Using Two Types of Walking Frame. Clinical Rehabilitation. 1988;2(2):119-23.
4. Holder CG, Haskvitz EM, Weltman A. The effects of assistive devices on the oxygen cost, cardiovascular stress, and perception of nonweight-bearing ambulation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1993;18(4):537-42.
5. Wright DL, Kemp TL. The dual-task methodology and assessing the attentional demands of ambulation with walking devices. Physical therapy. 1992;72(4):306-12; discussion 313-5.
6. Jeong YG, Jeong YJ, Myong JP, Koo JW. Which type of cane is the most efficient, based on oxygen consumption and balance capacity, in chronic stroke patients? Gait Posture. 2015 Feb;41(2):493-8.
7. Bradley SM, Hernandez CR. Geriatric assistive devices. Am Fam Physician. 2011 Aug 15;84(4):405-11
8. Härdi I, Bridenbaugh SA, Gschwind YJ, Kressig RW. The effect of three different types of walking aids on spatio-temporal gait parameters in community-dwelling older adults. Aging Clin Exp Res. 2014 Apr;26(2):221-8
9. Bryant MS, Rintala DH, Graham JE, Hou JG, Protas EJ. Determinants of use of a walking device in persons with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Oct;95(10):1940-5
10. Liu HH, Quiben M, Holmes C, Connors M, Salem Y. Differences in the Limits of Stability Between Older Rolling Walker Users and Older Single-Tip-Cane Users – A Preliminary Study. Rehabil Nurs. 2017 Mar/Apr;42(2):109-116.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «uso de andador con cuatro ruedas » en comparación a «uso de andador fijo».

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certeza de la evidencia (GRADE)
Funcionalidad – no reportado	CRÍTICO	–
Velocidad de marcha (m/seg)	IMPORTANTE	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,c
Dolor en extremidad superior – no reportado	IMPORTANTE	–
Caídas – no reportado	CRÍTICO	–
Disnea – no reportado	CRÍTICO	–
Consumo de oxígeno evaluado con: ml/kg/min	IMPORTANTE	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b,d

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no están analizadas las variables confundentes.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que es la evaluación de marcha en un día, y no con seguimiento a largo plazo.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia porque corresponde a un desenlace sustituto de disnea

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «uso de andador con cuatro ruedas » y «uso de andador fijo». La mayoría de las personas escogerían uso de andador con cuatro ruedas.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran directamente la pregunta desde la perspectiva de valores y preferencias de pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «uso de andador con cuatro ruedas » y la comparación es «uso de andador fijo», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «uso de andador con cuatro ruedas «.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que probablemente el uso de andador de 4 ruedas contribuye a una marcha más rápida y menor fatiga.

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «uso de bastón con un punto de apoyo» son despreciables si se compara con «uso de bastón con más puntos de apoyos», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla. Precios referenciales*

Ítem	Usar andador fijo	Usar andador de cuatro ruedas
Andador de 4 ruedas con canasto y asiento	—–	$416.381
Andador de 4 ruedas con canasto	—–	$ 36.878¹-$85.270²
Andador de 4 ruedas sin especificaciones	—–	$481.951
Andador rollator 4 ruedas	—–	$890.003
Andador fijo	$146.371	—–
Andador fijo de aluminio	$142.801	—–
Andador plegable sin ruedas 4 tacos de goma	$172.551	—–
Andador plegable sin ruedas de aluminio	$238.001	—–
Andador aluminio plegable doble barra	$343.713	—–
Andador sin ruedas articulado	$407.002
Total	Rango: $ 14.280-$40.700	Rango: $ 36.878-$89.000

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencias
1. Mercado público
2. Precio PPV, 2018
3. Mercado Privado, 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó búsqueda de estudios que abordaran costo-efectividad, debido a que esta búsqueda se realiza sólo cuando la intervención es considerada un tratamiento o diagnóstico de alto costo (1).

1. Anual $2.418.399 y Mensual $201.533. Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «uso de andador con cuatro ruedas «, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

Ambas ayudas técnicas están garantizadas por el GES.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «uso de andador con cuatro ruedas » SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «uso de andador con cuatro ruedas » SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Problema de Salud AUGE N°36

Ayudas técnicas para personas mayores de 65 años y más