Se denomina Enfermedad Renal Crónica (ERC) a la alteración de la función y/o estructura renal producida por un grupo heterogéneo de enfermedades o condiciones, que afectan distintas estructuras renales (compartimiento glomerular, intersticial o vascular), en distintos patrones temporales (aguda, crónica o episodios) durante al menos 3 meses, con implicancias para la salud. (1)
El diagnostico de ERC y su clasificación (Tabla 1) se realiza con al menos uno de los siguientes criterios

• ● Velocidad de filtración glomerular (VFG) <60mL/min/1,73m2. (VFG). La VFG se puede estimar a partir de la medición de creatinina en sangre y las ecuaciones MDRD-4 o CKD-EPI.
• ● Daño renal definido por la constancia de:
  • ○ Albuminuria moderada/severa (Razón albúmina/Creatinina (RAC) ≥30mg/g).
  • ○ Alteraciones del sedimento de orina. Ej. Hematuria, cilindros hemáticos
  • ○ Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular.
  • ○ Anormalidades estructurales (por diagnóstico imagen lógico por eco, rayos x, resonancia nuclear magnética).
  • ○ Alteraciones estructurales histológicas. (Biopsia renal).
  • ○ Historia de Trasplante renal.

El tratamiento actual de ERC se basa, en líneas generales, en disminuir las noxas o condiciones que producen el daño de la función y/o estructura renal (diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, vasculitis, glomerulopatías, entre otras.) y por otro lado, modular los factores que generan la progresión (proteinuria, hipertensión arterial, hiperfiltración, acidosis, hiperuricemia entre otras).

En la etapa 4-5 de la ERC, cuando la función del riñón resulta insuficiente para satisfacer las necesidades vitales del medio interno, la persona afectada por la enfermedad debe decidir en consenso con su red de apoyo y equipo médico por una de las opciones que existen de tratamiento renal sustitutivo. Sin embargo, aun cuando la terapia dialítica mejora algunos síntomas y sobrevida de las personas, esta no cura la enfermedad sistémica subyacente responsable de la enfermedad renal, la cual puede seguir progresando y afectando a otros órganos y sistemas.

A partir de esto, se debe tener presente que las terapias de sustitución renal pueden prolongar la vida pero no necesariamente su calidad, por lo cual no todos las personas resultan siempre beneficiados por ella. Principalmente porque en su mayoría no logran abordar e integrar importantes aspectos psicosociales, éticos, afectivo, emocionales y espirituales de las personas con ERC avanzada.

La diálisis peritoneal (DP) es un tipo de terapia de reemplazo renal que utiliza al peritoneo como membrana dialítica semipermeable a líquidos y solutos mediante difusión y osmosis (1).
Existen dos grandes modalidades:

• ●Diálisis peritoneal manual: es modalidad manual, simple, que requiere un sistema de doble bolsa en Y, que permite acceder de forma estéril a la cavidad peritoneal sin requerimiento de maquina cicladora. En personas sin función renal residual se requiere que la cavidad peritoneal está continuamente con líquido, en general 4 intercambios diarios (3 diurnos y 1 nocturno) de 2 a 3 litros, con un tiempo de permanencia de 4-6 hrs durante el día y 8-10 hrs en la noche (denominada diálisis peritoneal continua ambulatoria DPCA). En personas con función renal residual y diuresis sobre 1 litro al día se puede hacer una modalidad incremental (2 a 3 ciclos al día) que sumados a la función residual de una dosis adecuada. Se elige esta técnica manual en personass que aún tienen función renal residual como para hacer diálisis peritoneal incremental, o en personas que requiriendo terapia continua completa no tienen acceso a máquina cicladora o se dificultados de aprender y comprender la técnica automatizada. La técnica manual aclara moléculas de mayor tamaño y mantiene por más tiempo la función renal residual. Sin embargo, puede asociarse por el aumento de las conexiones a mayor riesgo de peritonitis (3,4).
• ●Diálisis peritoneal automatizada: modalidad que requiere una máquina cicladora que permite programar el tratamiento dialítico (volumen de líquido infundido, volumen de líquido drenado, tiempo de permanencia y total de diálisis) (3,4)
  • ○ DP continua cíclica: tiene una duración cercana a las 10 hrs. Utiliza máquina cicladora para realizar 3 a 6 intercambios nocturnos de 2 a 3 litros, dejando líquido en la cavidad peritoneal al finalizar la diálisis, el cual es retirado en la noche en el drenaje inicial. Favorece la depuración continua de solutos.
  • ○ DP diurna o nocturna intermitente: diálisis de 8-10 hrs de duración. En la modalidad nocturna, se deja vacía la cavidad peritoneal en el día, mientras que en la modalidad diurna, se deja vacía la cavidad peritoneal en la noche. Se utiliza en personas con transporte peritoneal rápido, que absorben líquido dejado durante tiempos largos de permanencia.
  • ○ DP tidal: modalidad en la cual se infunde líquido, pero no se retira completamente, dejando un volumen de 10 a 20% en cada ciclo. La duración de la PD es cercana a las 10 horas. Este método favorece la ultrafiltración y la dosis de diálisis. Es una modalidad adecuada de usar cuando el catéter no funciona de la manera adecuada, y para tratar el dolor durante la diálisis con cicladora.
  • ○ DP mixta

Epidemiología

En la actualidad la incidencia y prevalencia de la ERC varía, dependiendo la región a estudiar. Esta variabilidad se debe principalmente a datos poco claros respecto a la fuente de origen y forma de reporte de los países, siendo en su mayoría estudios de cohorte los que proporcionan más información al respecto, con las limitaciones que este tipo de estudio trae consigo, como lo son análisis de poblaciones heterogéneas, cálculo de tasas de VFG con distintas fórmulas, entre otras (5).

Se informa de igual manera que alrededor de un 11 Y 13 % de la población general mundial presentaría ERC (5) la cual es variable según nivel socio económico, etnia entre otras determinantes de salud (6).

La prevalencia de ERC en etapas 3a a 5, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017(11), es de 3 % Ilustración 1 superior a la descrita en la ENS 2009-2010 de 2,7% en la población general (7) y aumenta hasta un 12% en la población adulta en controles de salud cardiovascular en la Atención Primaria (APS) del sistema público (8).

Esta enfermedad presenta alto riesgo de progresar y/o desarrollar morbimortalidad cardiovascular en las etapas previas al ingreso de la terapia de diálisis, por lo cual el manejo de estos factores de riesgo se hace un punto crítico. Es en este contexto que a partir del año 2014 en Chile, las personas con ERC 3b a 5 se consideran de alto riesgo cardiovascular (CV) (9).

Las personas que requerirán terapia de reemplazo renal se estima que vaya incrementándose en números absolutos, considerando el aumento de la prevalencia de las principales causas de la enfermedad renal crónica, como la diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA) (10).

En nuestro país, la prevalencia de DM es de 12.3%, alcanzando un 14% en mujeres. Entre 2010 y 2017, según ENS la prevalencia aumentó un 44.3% en mujeres y un 27.7% en hombres(10). Al referirnos a la población de 65 años o más, la prevalencia sube hasta 25.7% en hombres y 30.6% en mujeres, datos preocupantes en la realidad actual.

Respecto a la HTA, la prevalencia ha estado estable en la última década. Actualmente la prevalencia de HTA es de 27.6% a nivel nacional, alcanzando un 73.3% en la población mayor a 65 años. El consumo de sal diario es de 9.4 gramos, siendo casi el doble de la recomendación de la OMS (5 gramos/día). Cabe destacar, que el 25.5% de la población mayor a 20 años tiene un riesgo cardiovascular alto (9–11)
La supervivencia a cinco años de las personas con ERC en diálisis es entre 13% y 60% más baja que las personas en la población general de edades similares.

Aproximadamente el 56% de las personas con ERC en diálisis esperan activamente un trasplante de riñón, pero la demanda supera a la disponibilidad, por lo que solo el 25% recibe un riñón, mientras que el 6% muere mientras espera un trasplante cada año. (12)

En reportes comparativos de los resultados en personas tratadas con diálisis versus receptores de trasplante renal, una revisión sistemática de 110 estudios de cohortes, encontró en 68 estudios una mortalidad reducida, menores eventos cardiovasculares y una mejor calidad de vida informada entre los receptores de riñón. (13)

En Chile, la ERC es parte de las patologías priorizadas en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud, y considera la prevención secundaria y tres alternativas terapéuticas: trasplante renal, peritoeneodiálisis y hemodiálisis.

Aunque la primera alternativa para las personas con ERC terminal es el trasplante renal, reportes nacionales estiman que el 83% (11.216) no es candidato a trasplante por su edad y comorbilidades, asociado a que un 17.4 % no desea ser trasplantado, dentro de las que se describen razones tanto emocionales económicas y referir tener un buen manejo clínico de su condición (14).

Al año 2018 reporta que 22310 y 1327 personas con ERC en hemodiálisis y peritoeneodiálisis respectivamente, lo cual responden a la tendencia al alza que se ve en los comparativos de los años anteriores según los datos entregados por la cuenta pública de la Sociedad Chilena de Nefrología (15)

En Chile según la última cuenta pública de la Sociedad Chilena de Nefrología, la prevalencia de adultos en DP es de 1327 personas en el año 2018, lo cual representa al 99.3 % del total de la población que hoy se beneficia de este tipo de terapia. La mitad de ellos se encuentran en la Región Metropolitana 596 pacientes, seguida de la Región del Biobío con 129 pacientes seguida por la Región de Coquimbo 116 pacientes(15). La incidencia al año 2018 por millón de habitante es de 19.5 PPMH.

Dentro de todos los pacientes en PD la mediana de edad es de 51 años, el 51% son mujeres y el promedio de edad es 49 años, mientras los hombres representan un 49% con una mediana de edad de 57 años (14).

En tanto el nivel educacional de los pacientes que se encuentran en PD al año 2018, 98 personas (5%) educación básica incompleta o menos, 127 personas (9%) educación básica completa, 184 personas (14%) educación media incompleta, 417 personas (19%) reportan educación media completa, 122 personas (24%) educación superior incompleta (técnica o profesional) 369 personas (29%) educación superior completa (técnico o profesional) (14)

Respecto a la previsión, el 80.6% corresponde a FONASA GES y 14. % a ISAPRE GES, el diferencial corresponde a otros que incluyen Fuerzas Armadas 1.1% , Isapre No GES 1.7% FONASA Libre Elección 1.1% , entre otros 1.1% (14).

La principal modalidad de DP sigue siendo la DP ambulatoria continua con cicladora (91.2%) con una autonomía en la conexión cercana al 70%. Sin embargo, la autonomía baja al 35% en pacientes sobre los 65 años. Otro antecedente relevante es que el 50.8% de los pacientes en PD que ingresan en estadio Novo, es decir, sin haber recibido terapia de reemplazo renal previa, mientras que el 40,7% viene con antecédete de Hemodialisis un 2.3 % de trasplante al año 2018 (14).

La tasa de incidencia de peritonitis asociadas a PD es baja (0.13 episodios/paciente/año), con un 86.8% de cultivos positivos. El principal microorganismo es el Staphylococcus aureus (21.3%), seguido de Escherichia coli (12.9%) y St. Coagulasa negativo (10.2%) (14).

BIBLIOGRAFÍA

1. Enfermedad Renal Crónica – RedCronicas – Ministerio de Salud [Internet]. [cited 2018 Sep 21]. Available from: http://redcronicas.minsal.cl/temas-de-salud/enfermedad-renal-cronica-2/
2. Descripción y Epidemiología – División de Prevención y Control de Enfermedades [Internet]. [cited 2019 May 15]. Available from: https://diprece.minsal.cl/garantias-explicitas-en-salud-auge-o-ges/guias-de-practica-clinica/tratamiento-conservador-no-dialitico-de-la-enfermedad-renal-cronica/descripcion-y-epidemiologia/
3. Coronel Díaz F, Macía Heras M. Indicaciones y modalidades de diálisis peritoneal. Nefrología [Internet]. 2012 Nov 1 [cited 2019 Jun 18];6(1):0. Available from: https://www.revistanefrologia.com/es-indicaciones-modalidades-dialisis-peritoneal-articulo-XX342164212001671
4. Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. F, Andreu Périz L, Vilarnau Polanco F, Andujar Asensio A. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. [Internet]. Vol. 10, Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Sociedad Española de Enfermería Nefrológica; 2007 [cited 2019 Jun 18]. 77–78 p. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-13752007000400008
5. Institute for Health Metrics and Evaluation [Internet]. [cited 2018 Mar 15]. Available from: http://www.healthdata.org/
6. Webster AC, Nagler E V, Morton RL, Masson P. Chronic Kidney Disease. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Mar 25 [cited 2018 Mar 16];389(10075):1238–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27887750
7. MINSAL. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (ENS): Resultados. 2010.
8. Zúñiga C, Müller H, Flores M. Prevalencia de enfermedad renal crónica en centros urbanos de atención primaria [Internet]. Vol. 139, Rev Med Chile. 2011 [cited 2018 Sep 28]. Available from: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v139n9/art10.pdf
9. Orientación Técnica Programa de Salud Cardiovascular [Internet]. 2017 [cited 2019 Jun 10]. Available from: https://www.u-cursos.cl/medicina/2017/0/DPPAEF/1/foro/r/OT-PROGRAMA-DE-SALUD-CARDIOVASCULAR_05.pdf
10. ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2016-2017 Primeros resultados [Internet]. [cited 2018 Aug 8]. Available from: http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2017/11/ENS-2016-17_PRIMEROS-RESULTADOS.pdf
11. ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2016-2017 Segunda entrega de resultados [Internet]. [cited 2018 Aug 8]. Available from: http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/01/2-Resultados-ENS_MINSAL_31_01_2018.pdf
12. Kraus D, Wanner C. Epidemiologie chronischer Nierenerkrankungen – werden es immer mehr Patienten? DMW – Dtsch Medizinische Wochenschrift [Internet]. 2017 Sep 29 [cited 2017 Sep 4];142(17):1276–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28850964
13. Value based health in renal care Latin America – The Economist Intelligence Unit [Internet]. [cited 2018 Mar 26]. Available from: https://www.eiu.com/public/topical_report.aspx?campaignid=renalcarelatam2018
14. Poblete Badal H. SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA REGISTRO DE DIÁLISIS XXXVI CUENTA DE HEMODIÁLISIS CRÓNICA (HDC) EN CHILE (AL 31 DE AGOSTO DE 2016). [cited 2018 Apr 20]; Available from: http://www.nefro.cl/site/biblio/registro/22.pdf
15. XXXVIII Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile – Asodi [Internet]. [cited 2019 Aug 14]. Available from: https://asodi.cl/xxxviii-cuenta-de-hemodialisis-en-chile/