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Problema de Salud AUGE N°01

Peritoneodiálisis

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 con urgencia dialítica, el Ministerio de Salud SUGIERE diálisis peritoneal o hemodiálisis
Comentarios del panel:
►La elección de cada alternativa depende de las consideraciones clínicas de cada personas y la disponibilidad del centro.
►Esta recomendación está orientada a promover el desarrollo de peritoneodiálisis en personas con enfermedad renal crónica etapa 5 aguda.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar peritoneodiálisis» en comparación a «usar hemodiálisis» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que los beneficios de usar diálisis precoz son nulos.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Diálisis peritoneal comparado con hemodiálisis para personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 con urgencia dialítica.

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 con urgencia dialítica.

Intervención

Diálisis peritoneal.

Comparación

Hemodiálisis.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,74

(0,47 a 1,19)

2 ensayos / 301 pacientes [13, 14]

180 

por 1000

133 

por 1000

Diferencia: 47 menos

(95 menos a 34 más) 

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

Diálisis peritoneal comparado con hemodiálisis podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciones infecciosas de la diálisis.

RR 0,16

(0,06 a 0,47)

2 ensayos / 301 pacientes [13, 14]

151 

por 1000

24 

por 1000

Diferencia: 127 menos

(80 a 142 menos)

⊕◯◯◯1,2

Muy baja

Diálisis peritoneal comparado con hemodiálisis podría disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Rehospitalizaciones

RR 1,18

(0,89 a 1,55)

1 ensayo / 123 pacientes [14]

579 

por 1000

683

 por 1000

Diferencia: 104 más

(64 menos a 318 más)

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

Diálisis peritoneal comparado con hemodiálisis podría aumentar el riesgo de rehospitalizaciones. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON hemodiálisis está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON diálisis peritoneal(y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que los estimadores no se encuentran ajustados por factores de riesgo.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Htay H, Johnson DW, Craig JC, Teixeira‐Pinto A, Hawley C, Cho Y. Urgent‐start peritoneal dialysis versus conventional‐start peritoneal dialysis for people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 1. Art. No.: CD012913. DOI: 10.1002/14651858.CD012913.
2. Zhaohui Ni, Shan Mou. A Multi-center Clinical Tial of Safety and Efficacy of Urgent-start Peritoneal Dialysis in ESRD Patients. NCT02946528
3. Ponce D, Brabo AM, Balbi AL. Urgent start peritoneal dialysis. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2018 Nov;27(6):478-486.
4. Ivarsen P, Povlsen JV. Can peritoneal dialysis be applied for unplanned initiation of chronic dialysis? Nephrol Dial Transplant 2013; 29:2201–2206.
5. Alkatheeri AMA, Blake PG, Gray D, Jain A. Success of Urgent-Start peritoneal dialysis in a large Canadian renal program. Perit Dial Int 2015; 36:171–176.
6. Dias DB, Mendes ML, Banin VB, et al. Peritoneal dialysis can be an option for unplanned chronic dialysis: initial results from a developing country. Urol Nephrol Int 2016; 48:901–906.
7. Dias DB, Mendes ML, Banin VB, et al. Urgent-start peritoneal dialysis: the first year of Brazilian experience. Blood Purif 2017; 44:283–287
8. Ghaffari A, Kumar V, Guest S. Infrastructure requirements for an urgentstart peritoneal dialysis program. Perit Dial Int 2013; 33:611–617.
9. Povlsen JV. Unplanned start on assisted peritoneal dialysis. Contrib Nephrol 2009; 163:261–263.
10. Povlsen JV, Ivarsen P. How to start the late referred ESRD patient urgently on chronic APD, Nephrol Dial Transplant , 2006, vol. 21 Suppl. 2(pg. ii56-ii59)https://doi.org/10.1093/ndt/gfl192
11. Povlsen JV, Ivarsen P. Assisted peritoneal dialysis: also for the late referred elderly patient, Perit Dial Int , 2008, vol. 28 (pg. 461-467)
12. Liu FX, Ghaffari A, Dhatt H, et al. Economic evaluation of urgent-start peritoneal dialysis versus urgent-start hemodialysis in the United States. Medicine 2014; 93:e293.
13. Jin H, Fang W, Zhu M, et al. Urgent-start Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in ESRD patients: Complications and Outcomes. Plos One 2016; 11: 166–181.
14. Koch M, Kohnle M, Trapp R, et al. Comparable outcome of acute unplanned peritoneal dialysis and haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:375–380.
15. Lobbedez T, Lecouf A, Ficheux M, et al. Is rapid initiation of peritoneal dialysis feasible in unplanned dialysis patients? A single-centre experience. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:3290–3294.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar peritoneodiálisis» en comparación a «usar hemodiálisis» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Diálisis peritoneal comparado con hemodiálisis para personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 con urgencia dialítica.

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 con urgencia dialítica.

Intervención

Diálisis peritoneal.

Comparación

Hemodiálisis.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,74

(0,47 a 1,19)

2 ensayos / 301 pacientes [13, 14]

180 

por 1000

133 

por 1000

Diferencia: 47 menos

(95 menos a 34 más) 

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

Diálisis peritoneal comparado con hemodiálisis podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciones infecciosas de la diálisis.

RR 0,16

(0,06 a 0,47)

2 ensayos / 301 pacientes [13, 14]

151 

por 1000

24 

por 1000

Diferencia: 127 menos

(80 a 142 menos)

⊕◯◯◯1,2

Muy baja

Diálisis peritoneal comparado con hemodiálisis podría disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Rehospitalizaciones

RR 1,18

(0,89 a 1,55)

1 ensayo / 123 pacientes [14]

579 

por 1000

683

 por 1000

Diferencia: 104 más

(64 menos a 318 más)

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

Diálisis peritoneal comparado con hemodiálisis podría aumentar el riesgo de rehospitalizaciones. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON hemodiálisis está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON diálisis peritoneal (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que los estimadores no se encuentran ajustados por factores de riesgo.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Htay H, Johnson DW, Craig JC, Teixeira‐Pinto A, Hawley C, Cho Y. Urgent‐start peritoneal dialysis versus conventional‐start peritoneal dialysis for people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 1. Art. No.: CD012913. DOI: 10.1002/14651858.CD012913.
2. Zhaohui Ni, Shan Mou. A Multi-center Clinical Tial of Safety and Efficacy of Urgent-start Peritoneal Dialysis in ESRD Patients. NCT02946528
3. Ponce D, Brabo AM, Balbi AL. Urgent start peritoneal dialysis. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2018 Nov;27(6):478-486.
4. Ivarsen P, Povlsen JV. Can peritoneal dialysis be applied for unplanned initiation of chronic dialysis? Nephrol Dial Transplant 2013; 29:2201–2206.
5. Alkatheeri AMA, Blake PG, Gray D, Jain A. Success of Urgent-Start peritoneal dialysis in a large Canadian renal program. Perit Dial Int 2015; 36:171–176.
6. Dias DB, Mendes ML, Banin VB, et al. Peritoneal dialysis can be an option for unplanned chronic dialysis: initial results from a developing country. Urol Nephrol Int 2016; 48:901–906.
7. Dias DB, Mendes ML, Banin VB, et al. Urgent-start peritoneal dialysis: the first year of Brazilian experience. Blood Purif 2017; 44:283–287
8. Ghaffari A, Kumar V, Guest S. Infrastructure requirements for an urgentstart peritoneal dialysis program. Perit Dial Int 2013; 33:611–617.
9. Povlsen JV. Unplanned start on assisted peritoneal dialysis. Contrib Nephrol 2009; 163:261–263.
10. Povlsen JV, Ivarsen P. How to start the late referred ESRD patient urgently on chronic APD, Nephrol Dial Transplant , 2006, vol. 21 Suppl. 2(pg. ii56-ii59)https://doi.org/10.1093/ndt/gfl192
11. Povlsen JV, Ivarsen P. Assisted peritoneal dialysis: also for the late referred elderly patient, Perit Dial Int , 2008, vol. 28 (pg. 461-467)
12. Liu FX, Ghaffari A, Dhatt H, et al. Economic evaluation of urgent-start peritoneal dialysis versus urgent-start hemodialysis in the United States. Medicine 2014; 93:e293.
13. Jin H, Fang W, Zhu M, et al. Urgent-start Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in ESRD patients: Complications and Outcomes. Plos One 2016; 11: 166–181.
14. Koch M, Kohnle M, Trapp R, et al. Comparable outcome of acute unplanned peritoneal dialysis and haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:375–380.
15. Lobbedez T, Lecouf A, Ficheux M, et al. Is rapid initiation of peritoneal dialysis feasible in unplanned dialysis patients? A single-centre experience. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:3290–3294.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar peritoneodiálisis» en comparación a «usar hemodiálisis».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b

Complicaciones infecciosas

IMPORTANTE

◯◯◯
MUY BAJA
b

Re Hospitalizaciones

IMPORTANTE

◯◯◯
MUY BAJA
a,b

Nuevo desenlace

 

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que los estimadores no se encuentran ajustados por factores de riesgo.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar peritoneodiálisis» y «usar hemodiálisis».

Consideraciones Adicionales

El panel considera que en personas graves la decisión es clínica y también depende de la disponibilidad del centro de atención.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de valores y preferencias que respondieran esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar peritoneodiálisis» y la comparación es «usar hemodiálisis», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar peritoneodiálisis».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar peritoneodiálisis» son despreciables si se compara con «usar hemodiálisis», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de realizar diálisis peritoneal (primera) y realizar hemodiálisis en personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 con urgencia dialítica, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

Peritoneodialisis convenio marco y valor sesión (MAI y MLE)1

Valor

 

Valor Procedimiento + sesión PD

Implantación de Catéter Peritoneal por técnica Percutánea

$ 650.000

$680.420

 

Implantación de Catéter Peritoneal por Técnica Quirúrgica abierta

$880.100

$910.520

Peritoneodiálisis por sesión (incluye insumos)

$30.420

 

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencia:
1 Arancel FONASA Modalidad Institucional (MAI) y Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE). Convenio Marco

Tabla N°2 Precios referenciales de realizar Tratamiento No Dialítico

Valor Promedio Precios de Mercado (CLINICAS PRIVADAS)

 

Instalación de catéter tunelizado de hemodiálisis

608.1501

Procedimiento + sesión Hemodiálisis.

 

 

$665.320

 

Hemodiálisis con bicarbonato con insumos (por sesión)

$57.170

 

1. Programa prestaciones valoradas (PPV 2018)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos consideró que los estudios presentados no responden exactamente la pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «usar peritoneodiálisis», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar peritoneodiálisis» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar peritoneodiálisis» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que es necesario desarrollar la peritoneodiálisis para personas con enfermedad renal crónica aguda en el país.