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Salud Oral Integral: Tratamiento y Rehabilitación Oral en Personas Adultas y Personas Mayores con Edentulismo Parcial o Total

Problema de Salud AUGE N°47

juicio del panel y evidencia

En personas con edentulismo parcial, el Ministerio de Salud SUGIERE rehabilitar por medio de prótesis removible parcial por sobre no rehabilitar.
Comentarios del Panel de Expertos:
► Cuando no se vea afectada la estética o la eficiencia masticatoria, el clínico puede considerar no rehabilitar, respetando las preferencias de las personas.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » en comparación a «no rehabilitar» son moderados, dado que rehabilitar con protesis removible podría implicar una disminución en la pérdida dental, esto según la evidencia y experiencia clínica del panel.

Evidencia de investigación

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial para edentulismo parcial.

Pacientes

Personas con edentulismo parcial.

Intervención

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial.

Comparación

No rehabilitar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

No rehabilitar

CON

Prótesis removible parcial

Diferencia

(IC 95%)

Satisfacción del paciente

Un ensayo reporta que no hubo diferencias en Oral Health Related Quality of Life [5]. Otro ensayo [6] sí encontró diferencias (13 versus 19 puntos) medido en OHIP-49.

⊕◯◯◯

1,2,3,4,5

Muy baja

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría tener poca diferencia en satisfacción del paciente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Nutrición

Medido en NMA score**

1 ensayo/ 42 pacientes [5]

DM: 0,03 menos

(1,35 menos a 1,29 más)

⊕⊕◯◯

1,5

Baja

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría resultar en poca o nula diferencia en nutrición, pero la certeza de la evidencia es baja.

Pérdida dental

de una pieza a 38 meses de seguimiento

RR 0,83

(0,74 a 0,91)

1 ensayo/ 150 pacientes [6]

130

por 1000

108

por 1000

Diferencia: 22 menos

(11 a 33 menos)

⊕◯◯◯

1,2,3,5

Muy baja

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría disminuir la pérdida dental. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Eficiencia masticatoria

Este desenlace no fue reportado en los ensayos

Estética

Este desenlace no fue reportado en los ensayos

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN prótesis removible está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON prótesis removible (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**NMA score: Mini Nutritional Assessment (MNA) escala que evalúa aspectos nutricionales del paciente. Escala de 0 a 30 puntos. A mayor puntaje, mejor desempeño nutricional.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido al bajo tamaño muestral de los estudios.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no estaba claro la generación y el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión en el desenlace de MNA score ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre la rehabilitación con prótesis parcial removible convencional y arco dental acortado (sin reemplazo molar).
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

1. Fueki, Kenji, Yoshida, Eiko, Igarashi, Yoshimasa. A systematic review of prosthetic restoration in patients with shortened dental arches. Japanese Dental Science Review. 2011;47(2):167-174.
2. Khan S, Musekiwa A, Chikte UM, Omar R. Differences in functional outcomes for adult patients with prosthodontically-treated and -untreated shortened dental arches: a systematic review. PloS one. 2014;9(7):e101143.
3. Liang S, Zhang Q, Witter DJ, Wang Y, Creugers NH. Effects of removable dental prostheses on masticatory performance of subjects with shortened dental arches: A systematic review. Journal of dentistry. 2015;43(10):1185-94.
4. Bessadet M, Nicolas E, Sochat M, Hennequin M, Veyrune JL. Impact of removable partial denture prosthesis on chewing efficiency. Journal of applied oral science : revista FOB. 2013;21(5):392-6.
5. McKenna G, Allen PF, Flynn A, O’Mahony D, DaMata C, Cronin M, Woods N. Impact of tooth replacement strategies on the nutritional status of partially-dentate elders. Gerodontology. 2012;29(2):e883-90.
6. Wolfart S, Marré B, Wöstmann B, Kern M, Mundt T, Luthardt RG, Huppertz J, Hannak W, Reiber T, Passia N, Heydecke G, Reinhardt W, Hartmann S, Busche E, Mitov G, Stark H, Pospiech P, Weber A, Gernet W, Walter MH. The randomized shortened dental arch study: 5-year maintenance. Journal of dental research. 2012;91(7 Suppl):65S-71S.
7. Arce-Tumbay J, Sanchez-Ayala A, Sotto-Maior BS, Senna PM, Campanha NH. Mastication in subjects with extremely shortened dental arches rehabilitated with removable partial dentures. The International journal of prosthodontics. 2011;24(6):517-9.
8. Armellini DB, Heydecke G, Witter DJ, Creugers NH. Effect of removable partial dentures on oral health-related quality of life in subjects with shortened dental arches: a 2-center cross-sectional study. The International journal of prosthodontics. 2008;21(6):524-30.
9. Kuboki T, Okamoto S, Suzuki H, Kanyama M, Arakawa H, Sonoyama W, Yamashita A. Quality of life assessment of bone-anchored fixed partial denture patients with unilateral mandibular distal-extension edentulism. The Journal of prosthetic dentistry. 1999;82(2):182-7.
10. Leake JL, Hawkins R, Locker D. Social and functional impact of reduced posterior dental units in older adults. Journal of oral rehabilitation. 1994;21(1):1-10.
11. Witter DJ, De Haan AF, Käyser AF, Van Rossum GM. Shortened dental arches and periodontal support. Journal of oral rehabilitation. 1991;18(3):203-12.
12. Witter DJ, van Elteren P, Käyser AF, van Rossum MJ. The effect of removable partial dentures on the oral function in shortened dental arches. Journal of oral rehabilitation. 1989;16(1):27-33.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » en comparación a «no rehabilitar» son moderados, considerando que el realizar la prótesis removible parcial podría aumentar riesgo de desarrollar enfermedades periodontales, caries y pérdida de diente pilar, según la evidencia y experiencia clínica del panel.

Evidencia de investigación

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial para edentulismo parcial.

Pacientes

Personas con edentulismo parcial.

Intervención

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial.

Comparación

No rehabilitar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

No rehabilitar

CON

Prótesis removible parcial

Diferencia

(IC 95%)

Satisfacción del paciente

Un ensayo reporta que no hubo diferencias en Oral Health Related Quality of Life [5]. Otro ensayo [6] sí encontró diferencias (13 versus 19 puntos) medido en OHIP-49.

⊕◯◯◯

1,2,3,4,5

Muy baja

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría tener poca diferencia en satisfacción del paciente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Nutrición

Medido en NMA score**

1 ensayo/ 42 pacientes [5]

DM: 0,03 menos

(1,35 menos a 1,29 más)

⊕⊕◯◯

1,5

Baja

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría resultar en poca o nula diferencia en nutrición, pero la certeza de la evidencia es baja.

Pérdida dental

de una pieza a 38 meses de seguimiento

RR 0,83

(0,74 a 0,91)

1 ensayo/ 150 pacientes [6]

130

por 1000

108

por 1000

Diferencia: 22 menos

(11 a 33 menos)

⊕◯◯◯

1,2,3,5

Muy baja

Rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría disminuir la pérdida dental. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Eficiencia masticatoria

Este desenlace no fue reportado en los ensayos

Estética

Este desenlace no fue reportado en los ensayos

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN prótesis removible está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON prótesis removible (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**NMA score: Mini Nutritional Assessment (MNA) escala que evalúa aspectos nutricionales del paciente. Escala de 0 a 30 puntos. A mayor puntaje, mejor desempeño nutricional.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido al bajo tamaño muestral de los estudios.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no estaba claro la generación y el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión en el desenlace de MNA score ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre la rehabilitación con prótesis parcial removible convencional y arco dental acortado (sin reemplazo molar).
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

1. Fueki, Kenji, Yoshida, Eiko, Igarashi, Yoshimasa. A systematic review of prosthetic restoration in patients with shortened dental arches. Japanese Dental Science Review. 2011;47(2):167-174.
2. Khan S, Musekiwa A, Chikte UM, Omar R. Differences in functional outcomes for adult patients with prosthodontically-treated and -untreated shortened dental arches: a systematic review. PloS one. 2014;9(7):e101143.
3. Liang S, Zhang Q, Witter DJ, Wang Y, Creugers NH. Effects of removable dental prostheses on masticatory performance of subjects with shortened dental arches: A systematic review. Journal of dentistry. 2015;43(10):1185-94.
4. Bessadet M, Nicolas E, Sochat M, Hennequin M, Veyrune JL. Impact of removable partial denture prosthesis on chewing efficiency. Journal of applied oral science : revista FOB. 2013;21(5):392-6.
5. McKenna G, Allen PF, Flynn A, O’Mahony D, DaMata C, Cronin M, Woods N. Impact of tooth replacement strategies on the nutritional status of partially-dentate elders. Gerodontology. 2012;29(2):e883-90.
6. Wolfart S, Marré B, Wöstmann B, Kern M, Mundt T, Luthardt RG, Huppertz J, Hannak W, Reiber T, Passia N, Heydecke G, Reinhardt W, Hartmann S, Busche E, Mitov G, Stark H, Pospiech P, Weber A, Gernet W, Walter MH. The randomized shortened dental arch study: 5-year maintenance. Journal of dental research. 2012;91(7 Suppl):65S-71S.
7. Arce-Tumbay J, Sanchez-Ayala A, Sotto-Maior BS, Senna PM, Campanha NH. Mastication in subjects with extremely shortened dental arches rehabilitated with removable partial dentures. The International journal of prosthodontics. 2011;24(6):517-9.
8. Armellini DB, Heydecke G, Witter DJ, Creugers NH. Effect of removable partial dentures on oral health-related quality of life in subjects with shortened dental arches: a 2-center cross-sectional study. The International journal of prosthodontics. 2008;21(6):524-30.
9. Kuboki T, Okamoto S, Suzuki H, Kanyama M, Arakawa H, Sonoyama W, Yamashita A. Quality of life assessment of bone-anchored fixed partial denture patients with unilateral mandibular distal-extension edentulism. The Journal of prosthetic dentistry. 1999;82(2):182-7.
10. Leake JL, Hawkins R, Locker D. Social and functional impact of reduced posterior dental units in older adults. Journal of oral rehabilitation. 1994;21(1):1-10.
11. Witter DJ, De Haan AF, Käyser AF, Van Rossum GM. Shortened dental arches and periodontal support. Journal of oral rehabilitation. 1991;18(3):203-12.
12. Witter DJ, van Elteren P, Käyser AF, van Rossum MJ. The effect of removable partial dentures on the oral function in shortened dental arches. Journal of oral rehabilitation. 1989;16(1):27-33.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » en comparación a «no rehabilitar». La certeza general de la evidencia se establece en función del desenlace considerado crítico para los pacientes, en este caso, la pérdida dental.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Satisfacción del paciente

CRITICA

⊕◯◯◯1,2,3,4,5

Muy baja

Nutrición Medido en NMA score**

IMPORTANTE

⊕⊕◯◯1,5

Baja

Pérdida dental de una pieza a 38 meses de seguimiento

CRITICA

⊕◯◯◯1,2,3,5

Muy baja

Eficiencia masticatoria

CRITICA

Desenlace no reportado por la evidencia 

Estética

CRITICA

Desenlace no reportado por la evidencia

1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión debido al bajo tamaño muestral de los estudios.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no estaba claro la generación y el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión en el desenlace de MNA score ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre la rehabilitación con prótesis parcial removible convencional y arco dental acortado (sin reemplazo molar).

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » y «no rehabilitar». Pacientes con pérdida de dientes anteriores o disminución en la eficiencia masticatoria podrían ser más favorables a escoger la prótesis removible parcial. La eficiencia masticatoria puede limitar las opciones de alimentos a consumir.

Evidencia de investigación

Dos estudios (1,2) evaluaron la satisfacción de los pacientes respecto a rehabilitar por medios de prótesis removible parcial versus no rehabilitar, de estos se concluye que rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica podría tener poca diferencia en satisfacción del paciente. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja (1). La satisfacción fue medida con Health Related Quality of Life y OHIP-49, respectivamente.
En una búsqueda complementaria y específica a valores y preferencias de los pacientes, se encontró solo un estudio que evaluaba la calidad de vida, en pacientes con edentulismo total (3).

Referencias

1. McKenna G, Allen PF, Flynn A, O’Mahony D, Damata C, Cronin M, et al. Impact of tooth replacement strategies on the nutritional status of partially-dentate elders. Gerodontology. 2012 Jun;29(2).
2. Wolfart S, Marré B, Wöstmann B, Kern M, Mundt T, Luthardt RG, et al. The Randomized Shortened Dental Arch Study: 5-year Maintenance. J Dent Res. 2012;91:S65–71.
3. Nikolovska J, Petrovski D, Petricevic N, Kapusevska B, Korunoska-Stevkovska V. Overdentures on Implants for Better Quality of Life Among the Fully Edentulous Patients – Case Reports. Pril (Makedonska Akad na Nauk i Umet Oddelenie za Med Nauk [Internet]. 2015 [cited 2019 Dec 17];36(2):225–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27442389

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: para la intervención es «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » y la comparación es «no rehabilitar», se considero el juicio del panel, que la magnitud de los efectos deseables e indeseables son moderados, que la certeza de la evidencia es muy baja, y que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a qué preferirían los pacientes.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » son moderados si se compara con los costos de «no rehabilitar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

ítem

Intervención: rehabilitar por medio de prótesis removible parcial acrílica

Atención privada*

Controles De La Especialidad Prótesis Removible (5 controles)1

$ 109.565

Servicio prótesis parcial acrílica1

$ 192.170

Prótesis parcial superior o inferior base acrílica*1

$ 328.699

total

$ 520.869

Programa de prestaciones Valoradas**

Atención odontológica rehabilitación prótesis removible, incluye exámenes de salud oral, prótesis de restitución (fase clínica y laboratorio), prótesis. 2

$ 153.210

total

$ 153.210

* Este cálculo se hizo en base a una clínica privada, sin aplicar descuentos por ISAPRE o convenios.
** El programa de prestaciones valoradas son paquetes de servicios o productos de salud entregados por hospitales públicos, los cuales son costeadas por FONASA contra producción. Solo algunos hospitales públicos adhieren a estos paquetes y su valor es un estimado estándar.

Referencias

1. Precio indicado por Clínica Privada (2018).
2. Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es considerado de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».

1. Anual $2.418.399 y Mensual $201.533. Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial «, dado que en la actualidad existe acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «rehabilitar por medio de prótesis removible parcial » SÍ es factible implementar, contemplando que esta intervención ya se encuentra cubierta a través del Programa de Prestacione Valoradas .