Problema de Salud AUGE N°01
Trasplante Renal
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con trasplante renal, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar los inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL) como droga principal por sobre usar inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus).
Comentarios del panel:
►El uso de inhibidores de calcineurina reduce el riesgo de rechazo agudo y posiblemente el riesgo de presentar perdida del injerto. Sin embargo, en comparación con inhibidores de mTOR, aumenta el riesgo de infección por citomegalovirus y podría aumentar el riesgo de cáncer.
►Si bien el panel considera que la mayoría de las personas con trasplante renal se beneficiarían de utilizar inhibidores de calcineurina como droga principal, en personas con cáncer de piel o de novo debería valorarse el uso de inhibidores de mTOR en combinación con inhibidores de calcineurina. En casos infrecuentes, se podría utilizar inhibidores de mTOR en concomitancia con micofenolato mofetil o sódico.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
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Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar en esquema de manteción mTOR(sirolimus, Everolimus)» en comparación a «usar en esquema de mantención inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL)» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que los beneficios en mortalidad, evitar rechazo, pérdida del injerto, menor riesgo de cáncer, menor infección por Citomegalovirus son pequeños.
Evidencia de investigación
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Esquema de mantención inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina para trasplante renal. |
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Pacientes |
Personas con trasplante renal. |
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Intervención |
Esquema de mantención inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus). |
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Comparación |
Inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL). |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Inhibidores de calcineurina |
Inhibidores de mTOR |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,96 (0,68 a 1,36) — 23 ensayos en una revisión sistemática [1] / 5427 pacientes |
27 por 1000 |
26 por 1000 |
Diferencia: 1 menos (9 menos a 10 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ◯ 1 Moderada |
Probablemente existe poca o nula diferencia en mortalidad entre un esquema de mantención inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina |
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Rechazo agudo |
RR 1,43 (1,15 a 1,78) — 30 ensayos en una revisión sistemática [1] / 5903 pacientes |
134 por 1000 |
191 por 1000 |
Diferencia: 57 más (20 a 104 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ⊕ Alta |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina aumenta el rechazo agudo. |
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Función renal |
— 23 ensayos en una revisión sistemática [1] / 4427 pacientes |
60 ml/min |
66 ml/min |
DM: 5,9 más (2,08 a 8,51 más) |
⊕ ◯ ◯ ◯ 1,2,3 Muy baja |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina podría llevar a una mejora de la función renal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Pérdida del injerto |
RR 0,94 (0,75 a 1,19) — 25 ensayos en una revisión sistemática [1] / 5446 pacientes |
53 por 1000 |
50 por 1000 |
Diferencia: 3 menos (13 menos a 10 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ◯ 1 Moderada |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina probablemente tiene poco impacto en pérdida del injerto. |
|
Hipertensión arterial |
RR 0,86 (0,65 a 1,15) — 7 ensayos en una revisión sistemática [1] / 2707 |
218 por 1000 |
187 por 1000 |
Diferencia: 31 menos (76 menos a 33 más) |
⊕ ⊕ ◯ ◯ 1,2 Baja |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina podría disminuir la hipertensión arterial, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Infección por citomegalovirus |
RR 0,60 (0,45 a 0,82) — 13 ensayos en una revisión sistemática [1] / 2503 pacientes |
150 por 1000 |
90 por 1000 |
Diferencia: 60 menos (27 a 82 menos) |
⊕ ⊕ ⊕ ⊕ Alta |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina disminuye el riesgo de infección por citomegalovirus. |
|
Diabetes |
RR 1,27 (0,97 a 1,66) — 11 ensayos en una revisión sistemática [1] / 2833 pacientes |
65 por 1000 |
83 por 1000 |
Diferencia: 18 más (2 menos a 43 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ◯ 1 Moderada |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina probablemente aumenta el riesgo de diabetes. |
|
Dislipidemia |
RR 1,75 (1,40 a 2,20) — 13 ensayos en una revisión sistemática [1] / 3494 pacientes |
150 por 1000 |
263 por 1000 |
Diferencia: 113 más (60 a 180 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ⊕ Alta |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina aumenta el riesgo de dislipidemia. |
|
Cáncer |
RR 0,69 (0,47 a 1,00) — 14 ensayos en una revisión sistemática [1] / 3699 pacientes |
54 por 1000 |
38 por 1000 |
Diferencia: 16 menos (0 a 29 menos) |
⊕ ⊕ ⊕ ◯ 1 Moderada |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina probablemente disminuye el riesgo de cáncer. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON inhibidores de calcineurina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON esquema de mantención inhibidores de mTOR (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2 sobre 70%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponde a un desenlace sustituto.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.
Referencias
2. Knoll GA, Kokolo MB, Mallick R, Beck A, Buenaventura CD, Ducharme R, Barsoum R, Bernasconi C, Blydt-Hansen TD, Ekberg H, Felipe CR, Firth J, Gallon L, Gelens M, Glotz D, Gossmann J, Guba M, Morsy AA, Salgo R, Scheuermann EH, Tedesco-Silva H, Vitko S, Watson C, Fergusson DA. Effect of sirolimus on malignancy and survival after kidney transplantation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. BMJ (Clinical research ed.). 2014;349:g6679.
3. Kumar J, Bridson JM, Sharma A, Halawa A. Systematic Review on Role of Mammalian Target of Rapamycin Inhibitors as an Alternative to Calcineurin Inhibitors in Renal Transplant: Challenges and Window to Excel. Experimental and clinical transplantation : official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. 2017;15(3):241-252.
4. Kumar J, Reccia I, Kusano T, Julie BM, Sharma A, Halawa A. Systemic meta-analysis assessing the short term applicability of early conversion to mammalian target of rapamycin inhibitors in kidney transplant. World journal of transplantation. 2017;7(2):144-151.
5. Liu J., Liu D., Li J., Zhu L., Zhang C., Lei K., Xu Q., You R.. Efficacy and safety of everolimus for maintenance immunosuppression of kidney transplantation: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE. 2017;12(1):e0170246.
6. Su L, Tam N, Deng R, Chen P, Li H, Wu L. Everolimus-based calcineurin-inhibitor sparing regimens for kidney transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. International urology and nephrology. 2014;46(10):2035-44.
7. Yang A., Wang B.. Sirolimus Versus Tacrolimus in Kidney Transplant Recipients Receiving Mycophenolate Mofetil and Steroids: Focus on Acute Rejection, Patient and Graft Survival. American Journal of Therapeutics. 2015;22(2):98-104.
8. Yanik EL, Siddiqui K, Engels EA. Sirolimus effects on cancer incidence after kidney transplantation: a meta-analysis. Cancer medicine. 2015;4(9):1448-59.
9. Martinez-Mier G, Mendez-Lopez MT, Budar-Fernandez LF, Estrada-Oros J, Franco-Abaroa R, George-Micelli E, Rios-Martinez L, Mendez-Machado GF. Living related kidney transplantation without calcineurin inhibitors: initial experience in a Mexican center. Transplantation. 2006;82(11):1533-6.
10. Stallone G, Di Paolo S, Schena A, Infante B, Grandaliano G, Battaglia M, Gesualdo L, Schena FP. Early withdrawal of cyclosporine A improves 1-year kidney graft structure and function in sirolimus-treated patients. Transplantation. 2003;75(7):998-1003.
11. Budde K, Sommerer C, Rath T, Reinke P, Haller H, Witzke O, Suwelack B, Baeumer D, Sieder C, Porstner M, Arns W. Renal function to 5 years after late conversion of kidney transplant patients to everolimus: a randomized trial. Journal of nephrology. 2015;28(1):115-23.
12. Rostaing L, Hertig A, Albano L, Anglicheau D, Durrbach A, Vuiblet V, Moulin B, Merville P, Hazzan M, Lang P, Touchard G, Hurault deLigny B, Quéré S, Di Giambattista F, Dubois YC, Rondeau E, CERTITEM Study Group. Fibrosis progression according to epithelial-mesenchymal transition profile: a randomized trial of everolimus versus CsA. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2015;15(5):1303-12.
13. Russ G, Jamieson N, Oberbauer R, Arias M, Murgia MG, Blancho G, Sato R, Stoeckl M, Revicki DA. Three-year health-related quality-of-life outcomes for sirolimus-treated kidney transplant patients after elimination of cyclosporine. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2007;20(10):875-83.
14. Flechner SM, Goldfarb D, Solez K, Modlin CS, Mastroianni B, Savas K, Babineau D, Kurian S, Salomon D, Novick AC, Cook DJ. Kidney transplantation with sirolimus and mycophenolate mofetil-based immunosuppression: 5-year results of a randomized prospective trial compared to calcineurin inhibitor drugs. Transplantation. 2007;83(7):883-92.
15. Alberú J, Pascoe MD, Campistol JM, Schena FP, Rial Mdel C, Polinsky M, Neylan JF, Korth-Bradley J, Goldberg-Alberts R, Maller ES, Sirolimus CONVERT Trial Study Group. Lower malignancy rates in renal allograft recipients converted to sirolimus-based, calcineurin inhibitor-free immunotherapy: 24-month results from the CONVERT trial. Transplantation. 2011;92(3):303-10.
16. Franz S, Regeniter A, Hopfer H, Mihatsch M, Dickenmann M. Tubular toxicity in sirolimus- and cyclosporine-based transplant immunosuppression strategies: an ancillary study from a randomized controlled trial. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2010;55(2):335-43.
17. Holm A, Hernandez M, Camarena A, Perez L, Santos M, Porras MA. Efficacy, tolerability and safety of mycophenolate mofetil (Cellcept) + sirolimus (Rapamune) as maintenance therapy after calcineurin inhibitor withdrawal in LRD and CAD, adults and pediatric renal transplant recipients (experience with 405 patients). Transplantation. 2008;86(Suppl 2):220 [abstract no: 627].
18. Chhabra D, Alvarado A, Dalal P, Leventhal J, Wang C, Sustento-Reodica N, Najafian N, Skaro A, Levitsky J, Mas V, Gallon L. Impact of calcineurin-inhibitor conversion to mTOR inhibitor on renal allograft function in a prednisone-free regimen. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2013;13(11):2902-11.
19. Pacheco‐Silva A, Tonato E, Durao M, Requiao‐Moura L, Arruda E, Chinen R, et al. A randomized clinical trial of early conversion from tacrolimus to everolimus in deceased donor kidney transplantation. Transplant International. 2013;26(Suppl 2):277‐8. [abstract no: P460].
20. Rossini M, Loverre A, Stallone G, Infante B, Schena A, Maiorano A, et al. Proteinuria and vascular endothelial growth factor (VEGF) expression following calcineurin inhibitors (CNI) withdrawal and conversion to rapamycin. American Journal of Transplantation. 2007;7(Suppl 2):442 [abstract no: 1149].
21. Stallone G, Di Paolo S, Schena A, Infante B, Battaglia M, Ditonno P, Gesualdo L, Grandaliano G, Schena FP. Addition of sirolimus to cyclosporine delays the recovery from delayed graft function but does not affect 1-year graft function. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2004;15(1):228-33.
22. Weir MR, Pearson TC, Patel A, Peddi VR, Kalil R, Scandling J, Chan L, Baliga P, Melton L, Mulgaonkar S, Waid T, Schaefer H, Youssef N, Anandagoda L, McCollum D, Lawson S, Gordon R. Long-term Follow-up of Kidney Transplant Recipients in the Spare-the-Nephron-Trial. Transplantation. 2017;101(1):157-165.
23. Schaefer HM, Kizilisik AT, Feurer I, Nylander WA, Langone AJ, Helderman JH, Shaffer D. Short-term results under three different immunosuppressive regimens at one center. Transplantation proceedings. 2006;38(10):3466-7.
24. Murbraech K, Massey R, Undset LH, Midtvedt K, Holdaas H, Aakhus S. Cardiac response to early conversion from calcineurin inhibitor to everolimus in renal transplant recipients–a three-yr serial echocardiographic substudy of the randomized controlled CENTRAL trial. Clinical transplantation. 2015;29(8):678-84.
25. Pontrelli P, Rossini M, Infante B, Stallone G, Schena A, Loverre A, Ursi M, Verrienti R, Maiorano A, Zaza G, Ranieri E, Gesualdo L, Ditonno P, Bettocchi C, Schena FP, Grandaliano G. Rapamycin inhibits PAI-1 expression and reduces interstitial fibrosis and glomerulosclerosis in chronic allograft nephropathy. Transplantation. 2008;85(1):125-34.
26. Xu-Dubois YC, Hertig A, Lebranchu Y, Hurault de Ligny B, Thervet E, Jauréguy M, Touchard G, Le Pogamp P, Le Meur Y, Toupance O, Heng AE, Bayle F, Girardot-Seguin S, Servais A, Meas-Yedid V, Rondeau E. Progression of pulse pressure in kidney recipients durably exposed to CsA is a risk factor for epithelial phenotypic changes: an ancillary study of the CONCEPT trial. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2014;27(4):344-52.
27. Bansal D, Yadav AK, Kumar V, Minz M, Sakhuja V, Jha V. Deferred pre-emptive switch from calcineurin inhibitor to sirolimus leads to improvement in GFR and expansion of T regulatory cell population: a randomized, controlled trial. PloS one. 2013;8(10):e75591.
28. Dean PG, Grande JP, Sethi S, Park WD, Griffin MD, Cosio FG, Larson TS, Stegall MD. Kidney transplant histology after one year of continuous therapy with sirolimus compared with tacrolimus. Transplantation. 2008;85(8):1212-5.
29. Nafar M, Alipour B, Ahmadpoor P, Pour-Reza-Gholi F, Samadian F, Samavat S, Farhangi S. Sirolimus versus calcineurin inhibitor-based immunosuppressive therapy in kidney transplantation: a 4-year follow-up. Iranian journal of kidney diseases. 2012;6(4):300-6.
30. Rivelli RF, Gonçalves RT, Leite M, Santos MA, Delgado AG, Cardoso LR, Takiya CM. Early withdrawal of calcineurin inhibitor from a sirolimus-based immunosuppression stabilizes fibrosis and the transforming growth factor-β signalling pathway in kidney transplant. Nephrology (Carlton, Vic.). 2015;20(3):168-76.
31. Barsoum RS, Morsey AA, Iskander IR, Morgan MM, Fayad TM, Atalla NT, Wafik H, Grace RA, Adel N, Khalil SS. The Cairo kidney center protocol for rapamycin-based sequential immunosuppression in kidney transplant recipients: 2-year outcomes. Experimental and clinical transplantation : official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. 2007;5(2):649-57.
32. Flechner SM, Glyda M, Cockfield S, Grinyó J, Legendre Ch, Russ G, Steinberg S, Wissing KM, Tai SS. The ORION study: comparison of two sirolimus-based regimens versus tacrolimus and mycophenolate mofetil in renal allograft recipients. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2011;11(8):1633-44.
33. Budde K, Lehner F, Sommerer C, Reinke P, Arns W, Eisenberger U, Wüthrich RP, Mühlfeld A, Heller K, Porstner M, Veit J, Paulus EM, Witzke O, ZEUS Study Investigators. Five-year outcomes in kidney transplant patients converted from cyclosporine to everolimus: the randomized ZEUS study. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2015;15(1):119-28.
34. Morales JM, Grinyó JM, Campistol JM, García-Martínez J, Arias M, Paul J, Sánchez-Fructuoso A, Brunet M, Granados E, Munoz-Robles JA. Improved renal function, with similar proteinuria, after two years of early tacrolimus withdrawal from a regimen of sirolimus plus tacrolimus. Transplantation. 2008;86(4):620-2.
35. Guba M, Pratschke J, Hugo C, Krämer BK, Pascher A, Pressmar K, Hakenberg O, Fischereder M, Brockmann J, Andrassy J, Banas B, Jauch KW, SMART-Study Group. Early conversion to a sirolimus-based, calcineurin-inhibitor-free immunosuppression in the SMART trial: observational results at 24 and 36months after transplantation. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2012;25(4):416-23.
36. Watson CJ, Firth J, Williams PF, Bradley JR, Pritchard N, Chaudhry A, Smith JC, Palmer CR, Bradley JA. A randomized controlled trial of late conversion from CNI-based to sirolimus-based immunosuppression following renal transplantation. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2005;5(10):2496-503.
37. El‐Agroudy A, Alarrayed S, Ghareeb S, Farid E, Alhellow H, Abdulla S.. Long‐term outcome of a prospective randomized trial of conversion from tacrolimus to sirolimus treatment after renal transplantation. Transplantation. 2014;98 (suppl 1):539.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar en esquema de manteción mTOR(sirolimus, Everolimus)» en comparación a «usar en esquema de mantención inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL)» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones adicionales
El panel de expertos informa que en este caso el efecto indeseable de la interleukina también varía dependiendo de las características de la personas.
Además, la evidencia presentada respecto a cáncer es un seguimiento muy corto (1 año), por lo que el seguimiento a posterior podría aumentar el riesgo de cáncer al usar timoglobulina.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
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Esquema de mantención inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina para trasplante renal. |
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Pacientes |
Personas con trasplante renal. |
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Intervención |
Esquema de mantención inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus). |
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Comparación |
Inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL). |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Inhibidores de calcineurina |
Inhibidores de mTOR |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,96 (0,68 a 1,36) — 23 ensayos en una revisión sistemática [1] / 5427 pacientes |
27 por 1000 |
26 por 1000 |
Diferencia: 1 menos (9 menos a 10 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ◯ 1 Moderada |
Probablemente existe poca o nula diferencia en mortalidad entre un esquema de mantención inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina |
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Rechazo agudo |
RR 1,43 (1,15 a 1,78) — 30 ensayos en una revisión sistemática [1] / 5903 pacientes |
134 por 1000 |
191 por 1000 |
Diferencia: 57 más (20 a 104 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ⊕ Alta |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina aumenta el rechazo agudo. |
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Función renal |
— 23 ensayos en una revisión sistemática [1] / 4427 pacientes |
60 ml/min |
66 ml/min |
DM: 5,9 más (2,08 a 8,51 más) |
⊕ ◯ ◯ ◯ 1,2,3 Muy baja |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina podría llevar a una mejora de la función renal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Pérdida del injerto |
RR 0,94 (0,75 a 1,19) — 25 ensayos en una revisión sistemática [1] / 5446 pacientes |
53 por 1000 |
50 por 1000 |
Diferencia: 3 menos (13 menos a 10 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ◯ 1 Moderada |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina probablemente tiene poco impacto en pérdida del injerto. |
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Hipertensión arterial |
RR 0,86 (0,65 a 1,15) — 7 ensayos en una revisión sistemática [1] / 2707 |
218 por 1000 |
187 por 1000 |
Diferencia: 31 menos (76 menos a 33 más) |
⊕ ⊕ ◯ ◯ 1,2 Baja |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina podría disminuir la hipertensión arterial, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Infección por citomegalovirus |
RR 0,60 (0,45 a 0,82) — 13 ensayos en una revisión sistemática [1] / 2503 pacientes |
150 por 1000 |
90 por 1000 |
Diferencia: 60 menos (27 a 82 menos) |
⊕ ⊕ ⊕ ⊕ Alta |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina disminuye el riesgo de infección por citomegalovirus. |
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Diabetes |
RR 1,27 (0,97 a 1,66) — 11 ensayos en una revisión sistemática [1] / 2833 pacientes |
65 por 1000 |
83 por 1000 |
Diferencia: 18 más (2 menos a 43 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ◯ 1 Moderada |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina probablemente aumenta el riesgo de diabetes. |
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Dislipidemia |
RR 1,75 (1,40 a 2,20) — 13 ensayos en una revisión sistemática [1] / 3494 pacientes |
150 por 1000 |
263 por 1000 |
Diferencia: 113 más (60 a 180 más) |
⊕ ⊕ ⊕ ⊕ Alta |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina aumenta el riesgo de dislipidemia. |
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Cáncer |
RR 0,69 (0,47 a 1,00) — 14 ensayos en una revisión sistemática [1] / 3699 pacientes |
54 por 1000 |
38 por 1000 |
Diferencia: 16 menos (0 a 29 menos) |
⊕ ⊕ ⊕ ◯ 1 Moderada |
Un esquema de mantención con inhibidores de mTOR comparado con inhibidores de calcineurina probablemente disminuye el riesgo de cáncer. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON inhibidores de calcineurina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON esquema de mantención inhibidores de mTOR (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2 sobre 70%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponde a un desenlace sustituto.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.
Referencias
2. Knoll GA, Kokolo MB, Mallick R, Beck A, Buenaventura CD, Ducharme R, Barsoum R, Bernasconi C, Blydt-Hansen TD, Ekberg H, Felipe CR, Firth J, Gallon L, Gelens M, Glotz D, Gossmann J, Guba M, Morsy AA, Salgo R, Scheuermann EH, Tedesco-Silva H, Vitko S, Watson C, Fergusson DA. Effect of sirolimus on malignancy and survival after kidney transplantation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. BMJ (Clinical research ed.). 2014;349:g6679.
3. Kumar J, Bridson JM, Sharma A, Halawa A. Systematic Review on Role of Mammalian Target of Rapamycin Inhibitors as an Alternative to Calcineurin Inhibitors in Renal Transplant: Challenges and Window to Excel. Experimental and clinical transplantation : official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. 2017;15(3):241-252.
4. Kumar J, Reccia I, Kusano T, Julie BM, Sharma A, Halawa A. Systemic meta-analysis assessing the short term applicability of early conversion to mammalian target of rapamycin inhibitors in kidney transplant. World journal of transplantation. 2017;7(2):144-151.
5. Liu J., Liu D., Li J., Zhu L., Zhang C., Lei K., Xu Q., You R.. Efficacy and safety of everolimus for maintenance immunosuppression of kidney transplantation: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE. 2017;12(1):e0170246.
6. Su L, Tam N, Deng R, Chen P, Li H, Wu L. Everolimus-based calcineurin-inhibitor sparing regimens for kidney transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. International urology and nephrology. 2014;46(10):2035-44.
7. Yang A., Wang B.. Sirolimus Versus Tacrolimus in Kidney Transplant Recipients Receiving Mycophenolate Mofetil and Steroids: Focus on Acute Rejection, Patient and Graft Survival. American Journal of Therapeutics. 2015;22(2):98-104.
8. Yanik EL, Siddiqui K, Engels EA. Sirolimus effects on cancer incidence after kidney transplantation: a meta-analysis. Cancer medicine. 2015;4(9):1448-59.
9. Martinez-Mier G, Mendez-Lopez MT, Budar-Fernandez LF, Estrada-Oros J, Franco-Abaroa R, George-Micelli E, Rios-Martinez L, Mendez-Machado GF. Living related kidney transplantation without calcineurin inhibitors: initial experience in a Mexican center. Transplantation. 2006;82(11):1533-6.
10. Stallone G, Di Paolo S, Schena A, Infante B, Grandaliano G, Battaglia M, Gesualdo L, Schena FP. Early withdrawal of cyclosporine A improves 1-year kidney graft structure and function in sirolimus-treated patients. Transplantation. 2003;75(7):998-1003.
11. Budde K, Sommerer C, Rath T, Reinke P, Haller H, Witzke O, Suwelack B, Baeumer D, Sieder C, Porstner M, Arns W. Renal function to 5 years after late conversion of kidney transplant patients to everolimus: a randomized trial. Journal of nephrology. 2015;28(1):115-23.
12. Rostaing L, Hertig A, Albano L, Anglicheau D, Durrbach A, Vuiblet V, Moulin B, Merville P, Hazzan M, Lang P, Touchard G, Hurault deLigny B, Quéré S, Di Giambattista F, Dubois YC, Rondeau E, CERTITEM Study Group. Fibrosis progression according to epithelial-mesenchymal transition profile: a randomized trial of everolimus versus CsA. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2015;15(5):1303-12.
13. Russ G, Jamieson N, Oberbauer R, Arias M, Murgia MG, Blancho G, Sato R, Stoeckl M, Revicki DA. Three-year health-related quality-of-life outcomes for sirolimus-treated kidney transplant patients after elimination of cyclosporine. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2007;20(10):875-83.
14. Flechner SM, Goldfarb D, Solez K, Modlin CS, Mastroianni B, Savas K, Babineau D, Kurian S, Salomon D, Novick AC, Cook DJ. Kidney transplantation with sirolimus and mycophenolate mofetil-based immunosuppression: 5-year results of a randomized prospective trial compared to calcineurin inhibitor drugs. Transplantation. 2007;83(7):883-92.
15. Alberú J, Pascoe MD, Campistol JM, Schena FP, Rial Mdel C, Polinsky M, Neylan JF, Korth-Bradley J, Goldberg-Alberts R, Maller ES, Sirolimus CONVERT Trial Study Group. Lower malignancy rates in renal allograft recipients converted to sirolimus-based, calcineurin inhibitor-free immunotherapy: 24-month results from the CONVERT trial. Transplantation. 2011;92(3):303-10.
16. Franz S, Regeniter A, Hopfer H, Mihatsch M, Dickenmann M. Tubular toxicity in sirolimus- and cyclosporine-based transplant immunosuppression strategies: an ancillary study from a randomized controlled trial. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2010;55(2):335-43.
17. Holm A, Hernandez M, Camarena A, Perez L, Santos M, Porras MA. Efficacy, tolerability and safety of mycophenolate mofetil (Cellcept) + sirolimus (Rapamune) as maintenance therapy after calcineurin inhibitor withdrawal in LRD and CAD, adults and pediatric renal transplant recipients (experience with 405 patients). Transplantation. 2008;86(Suppl 2):220 [abstract no: 627].
18. Chhabra D, Alvarado A, Dalal P, Leventhal J, Wang C, Sustento-Reodica N, Najafian N, Skaro A, Levitsky J, Mas V, Gallon L. Impact of calcineurin-inhibitor conversion to mTOR inhibitor on renal allograft function in a prednisone-free regimen. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2013;13(11):2902-11.
19. Pacheco‐Silva A, Tonato E, Durao M, Requiao‐Moura L, Arruda E, Chinen R, et al. A randomized clinical trial of early conversion from tacrolimus to everolimus in deceased donor kidney transplantation. Transplant International. 2013;26(Suppl 2):277‐8. [abstract no: P460].
20. Rossini M, Loverre A, Stallone G, Infante B, Schena A, Maiorano A, et al. Proteinuria and vascular endothelial growth factor (VEGF) expression following calcineurin inhibitors (CNI) withdrawal and conversion to rapamycin. American Journal of Transplantation. 2007;7(Suppl 2):442 [abstract no: 1149].
21. Stallone G, Di Paolo S, Schena A, Infante B, Battaglia M, Ditonno P, Gesualdo L, Grandaliano G, Schena FP. Addition of sirolimus to cyclosporine delays the recovery from delayed graft function but does not affect 1-year graft function. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2004;15(1):228-33.
22. Weir MR, Pearson TC, Patel A, Peddi VR, Kalil R, Scandling J, Chan L, Baliga P, Melton L, Mulgaonkar S, Waid T, Schaefer H, Youssef N, Anandagoda L, McCollum D, Lawson S, Gordon R. Long-term Follow-up of Kidney Transplant Recipients in the Spare-the-Nephron-Trial. Transplantation. 2017;101(1):157-165.
23. Schaefer HM, Kizilisik AT, Feurer I, Nylander WA, Langone AJ, Helderman JH, Shaffer D. Short-term results under three different immunosuppressive regimens at one center. Transplantation proceedings. 2006;38(10):3466-7.
24. Murbraech K, Massey R, Undset LH, Midtvedt K, Holdaas H, Aakhus S. Cardiac response to early conversion from calcineurin inhibitor to everolimus in renal transplant recipients–a three-yr serial echocardiographic substudy of the randomized controlled CENTRAL trial. Clinical transplantation. 2015;29(8):678-84.
25. Pontrelli P, Rossini M, Infante B, Stallone G, Schena A, Loverre A, Ursi M, Verrienti R, Maiorano A, Zaza G, Ranieri E, Gesualdo L, Ditonno P, Bettocchi C, Schena FP, Grandaliano G. Rapamycin inhibits PAI-1 expression and reduces interstitial fibrosis and glomerulosclerosis in chronic allograft nephropathy. Transplantation. 2008;85(1):125-34.
26. Xu-Dubois YC, Hertig A, Lebranchu Y, Hurault de Ligny B, Thervet E, Jauréguy M, Touchard G, Le Pogamp P, Le Meur Y, Toupance O, Heng AE, Bayle F, Girardot-Seguin S, Servais A, Meas-Yedid V, Rondeau E. Progression of pulse pressure in kidney recipients durably exposed to CsA is a risk factor for epithelial phenotypic changes: an ancillary study of the CONCEPT trial. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2014;27(4):344-52.
27. Bansal D, Yadav AK, Kumar V, Minz M, Sakhuja V, Jha V. Deferred pre-emptive switch from calcineurin inhibitor to sirolimus leads to improvement in GFR and expansion of T regulatory cell population: a randomized, controlled trial. PloS one. 2013;8(10):e75591.
28. Dean PG, Grande JP, Sethi S, Park WD, Griffin MD, Cosio FG, Larson TS, Stegall MD. Kidney transplant histology after one year of continuous therapy with sirolimus compared with tacrolimus. Transplantation. 2008;85(8):1212-5.
29. Nafar M, Alipour B, Ahmadpoor P, Pour-Reza-Gholi F, Samadian F, Samavat S, Farhangi S. Sirolimus versus calcineurin inhibitor-based immunosuppressive therapy in kidney transplantation: a 4-year follow-up. Iranian journal of kidney diseases. 2012;6(4):300-6.
30. Rivelli RF, Gonçalves RT, Leite M, Santos MA, Delgado AG, Cardoso LR, Takiya CM. Early withdrawal of calcineurin inhibitor from a sirolimus-based immunosuppression stabilizes fibrosis and the transforming growth factor-β signalling pathway in kidney transplant. Nephrology (Carlton, Vic.). 2015;20(3):168-76.
31. Barsoum RS, Morsey AA, Iskander IR, Morgan MM, Fayad TM, Atalla NT, Wafik H, Grace RA, Adel N, Khalil SS. The Cairo kidney center protocol for rapamycin-based sequential immunosuppression in kidney transplant recipients: 2-year outcomes. Experimental and clinical transplantation : official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. 2007;5(2):649-57.
32. Flechner SM, Glyda M, Cockfield S, Grinyó J, Legendre Ch, Russ G, Steinberg S, Wissing KM, Tai SS. The ORION study: comparison of two sirolimus-based regimens versus tacrolimus and mycophenolate mofetil in renal allograft recipients. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2011;11(8):1633-44.
33. Budde K, Lehner F, Sommerer C, Reinke P, Arns W, Eisenberger U, Wüthrich RP, Mühlfeld A, Heller K, Porstner M, Veit J, Paulus EM, Witzke O, ZEUS Study Investigators. Five-year outcomes in kidney transplant patients converted from cyclosporine to everolimus: the randomized ZEUS study. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2015;15(1):119-28.
34. Morales JM, Grinyó JM, Campistol JM, García-Martínez J, Arias M, Paul J, Sánchez-Fructuoso A, Brunet M, Granados E, Munoz-Robles JA. Improved renal function, with similar proteinuria, after two years of early tacrolimus withdrawal from a regimen of sirolimus plus tacrolimus. Transplantation. 2008;86(4):620-2.
35. Guba M, Pratschke J, Hugo C, Krämer BK, Pascher A, Pressmar K, Hakenberg O, Fischereder M, Brockmann J, Andrassy J, Banas B, Jauch KW, SMART-Study Group. Early conversion to a sirolimus-based, calcineurin-inhibitor-free immunosuppression in the SMART trial: observational results at 24 and 36months after transplantation. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2012;25(4):416-23.
36. Watson CJ, Firth J, Williams PF, Bradley JR, Pritchard N, Chaudhry A, Smith JC, Palmer CR, Bradley JA. A randomized controlled trial of late conversion from CNI-based to sirolimus-based immunosuppression following renal transplantation. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2005;5(10):2496-503.
37. El‐Agroudy A, Alarrayed S, Ghareeb S, Farid E, Alhellow H, Abdulla S.. Long‐term outcome of a prospective randomized trial of conversion from tacrolimus to sirolimus treatment after renal transplantation. Transplantation. 2014;98 (suppl 1):539.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «en esquema de manteción usar mTOR(sirolimus, Everolimus)» en comparación a «en esquema de mantención usar inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL)».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia
|
Certeza de la evidencia (GRADE) |
|
|
Mortalidad |
Critico |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
|
|
Rechazo agudo |
Critico |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
|
|
Función renal |
Critico |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
|
|
Pérdida del injerto |
Critico |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
|
|
Hipertensión arterial |
Critico |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
|
|
Infección por citomegalovirus |
Critico |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
|
|
Diabetes |
Critico |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
|
|
Dislipidemia |
Critico |
⊕⊕⊕⊕ Alta |
|
|
Cáncer |
Critico |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El riesgo SIN antagonistas del receptor de IL-2 está basado en el riesgo del grupo control en los estudios en el metanálisis sin estratificar por riesgo. El riesgo CON antagonistas del receptor de IL-2 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el desenlace continuo, el promedio CON antagonistas del receptor de IL-2 está basado en el promedio del grupo control del ensayo con más peso. El promedio del grupo CON antagonistas del receptor de IL-2 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza)
**Definición de rechazo agudo basado en sospecha clínica y biopsia.
***El efecto relativo en los desenlaces mortalidad, pérdida de injerto, rechazo agudo, cáncer, infección por citomegalovirus está basado en un metanálisis en el grupo específico (bajo riesgo de rechazo). En cambio los desenlaces infecciones graves, función renal (ml/min) estàn basados en un metanálisis sin especificar por riesgo de rechazo.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no está clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto ya que un año es un seguimiento muy corto para incidencia de cáncer.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos llegaron a diferentes conclusiones (I2=59).
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que viene de una estimación de efecto de una población más amplia (no estratificada por riesgo). Además en el desenlace de función renal se disminuyó un nivel de certeza adicional ya que es un desenlace sustituto.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «en esquema de manteción usar mTOR(sirolimus, Everolimus)» y «en esquema de mantención usar inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL)».
Consideraciones Adicionales
El Panel de expertos informa que ciclosporina es la responsable de efectos adversos, por lo tanto es esperable que al retirarla o minimizar dosis mejore la calidad de vida.
El panel de expertos considera que el estudio presentado no responde la pregunta.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «en esquema de manteción usar mTOR(sirolimus, Everolimus)» y la comparación es «en esquema de mantención usar inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL)», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables favorece «en esquema de mantención usar inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL)».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «en esquema de manteción usar mTOR(sirolimus, Everolimus)» son moderados si se compara con los costos de «en esquema de mantención usar inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL)», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que el costo es entre leve y moderado.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de usar en esquema de mantención inhibidores de mTOR (Sirolimus, Everolimus) y usar Inhibidores de calcineurina (Ciclosporina, Tacrolimus, Tacrolimus XL en personas con trasplante renal, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no deben ser utilizados para otros fines.
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Inhibidores de mTOR (Sirolimus, Everolimus |
PRECIO |
|
1Inhibidor mTOR (sirolimus) |
*Para una Indicación de 2mg/c24 horas. Valor por comprimidos de 0.5 mg $3.902 $ 15.608 por día $5.696.920 al año
*Para una indicación de 2mg/c24 horas Valor por comprimido de 1mg $5.758 $11.516 por día $4.203.340 al año |
|
1Inhibidor mTOR (everolimus)
|
*Para una Indicación: 2mg/c24 horas Valor por comprimido 0.5 mg $3.980 $15.920 por día $5.810.800 al año
*Para una Indicación: 2mg/c24 horas Valor por comprimido de 0,75mg $5.970.- $11.940 por día $4.358.100 al año |
*Información establecida en canastas GES 2016 -2019
Fuente:
1. Valores Mercado Público + IVA 2018
2. K@iros-Chile 2
|
Inhibidores de calcineurina (Ciclosporina, Tacrolimus, Tacrolimus XL |
PRECIO |
|
Tacrolimus |
*Para una Indicación 3mg/c 12 horas Comprimidos de 1mg $3.261 $9.783 por día Total al año $3.570.795 |
|
1 Ciclosporina |
*Para una indicación de 150mg/c 12 horas Comprimido de 100mg $2.468 Comprimido de 50mg cada comprimido $1.273 Valor de (1 Comprimido de 100mg + 1 Comprimido 50mg) =$7.482 Total $2.730.930 al año |
|
2 Tacrolimus XL |
Indicación: 5mg cada 24 horas por año Valor por comprimidos de 5mg $11.600 Total al año: $4.234.000.-
Indicación: 5mg cada 24 horas por año Valor por comprimido de 1mg: $2.300 5 comprimidos diarios:$11.500 Total al año: 4.197.500 |
*Información establecida en canastas GES 2016 -2019
Fuente:
1. Valores Mercado Público + IVA 2018
2. K@iros-Chile 2
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «en esquema de manteción usar mTOR(sirolimus, Everolimus)» y la comparación es «en esquema de mantención usar inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL)», el equipo elaborador de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que en la actualidad es muy difícil saber cuál de las dos opciones es más costo efectiva.
|
Autor |
McEwan (2006) (1) |
|
País, moneda |
Reino Unidos, libras esterlinas |
|
Población |
Pacientes adultos con trasplante de riñón |
|
Comparación |
Sirolimus versus Tacrolimus. |
|
Perspectiva |
Sistema de salud |
|
Horizonte temporal |
10 años y 20 años |
|
Costo del tratamiento |
En el horizonte de 10 años el costo total (promedio) es de £53.891 para sirolimus y de £61.798 para tacrolimus (97.526 versus 123.485 a 20 años) |
|
RCEI |
A 10 y 20 años, los costos de Sirolimus son menores que Tacrolimus y la efectivdad es mayor (años de vida post trasplante) |
|
Análisis de sensibilidad |
Sirolimus resultó ser dominante en términos de costos efectividad en todos los escenarios analizados. |
|
Financiamiento |
Financiado por Wyeth, productor de Sirolimus. |
|
Umbral de pago del país |
No reportado |
|
Conclusiones del estudio |
Sirolimus podría ser más costo efectivo que tacrolimus para la prevención primaria de rechazo de trasplante de riñon. |
|
Autor |
Jurgensen (2) |
|
País, moneda |
Alemania, euros |
|
Población |
Pacientes con trasplante de riñón |
|
Comparación |
Sirolimus, ciclosporina, everolimus y tacrolimus |
|
Perspectiva |
Tercer pagador, público. |
|
Horizonte temporal |
2 y 10 años |
|
Costo del tratamiento |
A 10-años, el costo total medio por paciente fue de 100.758, 108.300, 120.316, y 183,802 € para sirolimus, cyclosporine, everolimus, y tacrolimus, respectively |
|
RCEI |
A 10 años sirolimus domina a ciclosporina y everolimus.EL RCEI de tacrolimus respecto a sirolimus es de 1.766.894 euros por año de vida ganado. |
|
Análisis de sensibilidad |
Análisis de sensibilidad probabilístico confirma que sirolimus sería la alternativa con mayor probabilidad de ser costo efectiva respecto a comparadores. |
|
Financiamiento |
Autor reporta haber recibido pagos de Wyeth, Novartis, Roche, Shire y Spirig Pharma |
|
Umbral de pago del país |
Menciona que $50.000 por QALY en base a experiencia internacional |
|
Conclusiones del estudio |
Lo largo del horizonte temporal de 2 y 10 años, la inmunosupresión basada en sirolimus representa una opción costo efectiva el trasplante renal en Alemania |
|
Autor |
Liu (2014) (3) |
|
País, moneda |
China, yuan |
|
Población |
|
|
Comparación |
Siroliums versus tacrolimus |
|
Perspectiva |
Sistema de salud. |
|
Horizonte temporal |
1 año |
|
Costo del tratamiento |
Pacientes recibiendo tacrolimus tienen un costo de 34.437 yuan y con sirolimus de 37.106. |
|
RCEI |
Tacrolimus a su vez muestra mayores beneficios en términos de QALYs. Por ende, tacrolimus domina en términos de costo efectividad a sirolimus. |
|
Análisis de sensibilidad |
Análisis de sensibilidad univariado concluye que resultados son sensibles a costos de sirolimus y tacrolimus. |
|
Financiamiento |
Sin conflictos de interés que declarar |
|
Umbral de pago del país |
No reportado |
|
Conclusiones del estudio |
Tacrolimus es más costo efectivo que sirolimus. |
|
Autor |
Rely, 2012 (4) |
|
País, moneda |
México, US$ |
|
Población |
Pacientes adultos con trasplante de riñón. |
|
Comparación |
Sirolimus versus tacrolimus |
|
Perspectiva |
Sistema de salud. |
|
Horizonte temporal |
20 años |
|
Costo del tratamiento |
El costo total para sirolimus se estima en 136.778. Para tacrolimus es de 142.624. |
|
RCEI |
Al comparar sirolimus con tacrolimus existe un QALY incremental de 0.84 QALYs. Por ende, sirolimus domina en términos de costo efectividad a tacrolimus. |
|
Análisis de sensibilidad |
En 78% de escenarios sirolimus es una estrategia dominante respecto a tacrolimus. |
|
Financiamiento |
Financiado por Pfizer. |
|
Umbral de pago del país |
US$10.064 (1 PIB pc). |
|
Conclusiones del estudio |
En México, el uso de sirolimus es probablemente una estrategia costo ahorrante respecto a tacrolimus. |
|
Autor |
Gordois, 2006 (5) |
|
País, moneda |
Australia, dólares australianos |
|
Población |
Pacientes adultos con trasplante de riñon |
|
Comparación |
Sirolimus + Ciclosporina (salida temprana) versus Ciclosporina. |
|
Perspectiva |
Sistema de salud. |
|
Horizonte temporal |
Vida del paciente posterior a trasplante |
|
Costo del tratamiento |
El costo incremental por paciente es de 39.052 mayor para sirolimus respecto a ciclosporina. |
|
RCEI |
El RCEI es de $46.113 al comparar sirolimus con ciclosporina |
|
Análisis de sensibilidad |
No reportado |
|
Financiamiento |
No reporta |
|
Umbral de pago del país |
$50.000 por QALY |
|
Conclusiones del estudio |
Sirolimus es una estrategia costo efectiva a ciclosporina en el largo plazo. |
. McEwan P, Dixon S, Baboolal K, Conway P, Currie CJ. Evaluation of the cost effectiveness of sirolimus versus tacrolimus for immunosuppression following renal transplantation in the UK. Pharmacoeconomics. Springer; 2006;24(1):67–79.
2. Jürgensen JS, Arns W, Haß B. Cost-effectiveness of immunosuppressive regimens in renal transplant recipients in Germany: a model approach. Eur J Heal Econ. Springer; 2010;11(1):15–25.
3. Liu J, Song M, Guo M, Huang F, Ma B, Zhu L, et al. Sirolimus versus tacrolimus as primary immunosuppressant after renal transplantation: a meta-analysis and economics evaluation. Am J Ther. Wolters Kluwer; 2016;23(6):e1720–8.
4. Rely K, Galindo-Suárez RM, Alexandre PK, García-García EG, Muciño-Ortega E, Salinas-Escudero G, et al. Cost utility of sirolimus versus tacrolimus for the primary prevention of graft rejection in renal transplant recipients in Mexico. Value Heal Reg Issues. Elsevier; 2012;1(2):211–7.
5. Gordois A, Nobes M, Toohey M, Russ G. Cost‐effectiveness of sirolimus therapy with early cyclosporin withdrawal vs. long‐term cyclosporin therapy in Australia. Clin Transplant. Wiley Online Library; 2006;20(4):526–36.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «en esquema de manteción usar mTOR(sirolimus, Everolimus)», dado que no se identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos informa que las intervenciones evaluadas están cubiertas por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud (GES)
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El equipo elaborador de la Guía consideró que «en esquema de manteción usar mTOR(sirolimus, Everolimus)» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «en esquema de manteción usar mTOR(sirolimus, Everolimus)» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.