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Guía de Práctica Clínica - No GES

Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica

Recomendacion T10 – Juicio del Panel y Evidencia

T10.-En personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en tratamiento conservador no dialítico , el Ministerio de Salud SUGIERE una dieta hipercalórica por sobre una dieta no hipercalórica.

Comentarios del Panel de Expertos:
►El panel considera que la dietas hipercalóricas permiten incorporar alimentos que pueden mejorar el sabor de la comida, disminuye las restricciones dietarias, evita la desnutrición, disminuye el catabolismo proteico, disminuye los síntomas de uremia, favorecer la funcionalidad muscular, mejora el bienestar de la persona y facilita la integración con el medio.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar dieta hipercalórica» en comparación a «no usar dieta hipercalórica» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Dieta hipercalórica comparado con dieta no hipercalórica en pacientes con enfermedad renal crónica etapa 5

 

Pacientes

Enfermedad renal crónica etapa 5

 

Intervención

Dieta hipercalórica

 

Comparación

Dieta no hipercalórica

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

 
 

Mortalidad

No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios comparativos entre ambos diferentes niveles de ingesta de calorías.

 

Progresión enfermedad renal crónica

No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios comparativos entre ambos diferentes niveles de ingesta de calorías.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018.

Referencia

1. Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2001 Jan;37(1 Suppl 2):S66-70
2. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, for the Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 2008;179(11):1154–1162
3. Tang SC, Ho YW, Tang AW, Cheng YY, Chiu FH, Lo WKl. Hong Kong Peritoneal Dialysis Study Group. Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemia–is it too late? Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1926-32.
4. Zadik Z, Frishberg Y, Drukker A, Blachar Y, Lotan D, Levi S, Reifen R. Excessive dietary protein and suboptimal caloric intake have a negative effect on the growth of children with chronic renal disease before and during growth hormone therapy. Metabolism. 1998 Mar;47(3):264-8.
5. Secker D, Pencharz MB. Nutritional therapy for children on CAPD/CCPD: Theory and practice, in Fine RN, Alexander SR, Warady BA (eds): CAPD/CCPD in Children. Boston, MA, Kluwer Academic. 1998:567-603.
6. Coleman JE, Watson AR. Micronutrient supplementation in children on continuous cycling peritoneal dialysis (CCPD). Adv Perit Dial 1992;8:396-401.
7. Cochat P, Braillon P, Feber J, Hadj-Aissa A, Dubourg L, Liponski I, Said MH, Glastre C, Meunier PJ, David L. Body composition in children with renal disease: Use of dual energy X-ray absorptiometry. Pediatr Nephrol. 1996;10:264-268.
8. Dabbagh S, Fassinger N, Clement K, Fleischmann LE. The effect of aggressive nutrition on infection rates in patients maintained on peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 1991;7:161-164.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar dieta hipercalórica» en comparación a «no usar dieta hipercalórica» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Dieta hipercalórica comparado con dieta no hipercalórica en pacientes con enfermedad renal crónica etapa 5

 

Pacientes

Enfermedad renal crónica etapa 5

 

Intervención

Dieta hipercalórica

 

Comparación

Dieta no hipercalórica

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

 
 

Mortalidad

No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios comparativos entre ambos diferentes niveles de ingesta de calorías.

 

Progresión enfermedad renal crónica

No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios comparativos entre ambos diferentes niveles de ingesta de calorías.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018.

Referencia

1. Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2001 Jan;37(1 Suppl 2):S66-70
2. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, for the Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 2008;179(11):1154–1162
3. Tang SC, Ho YW, Tang AW, Cheng YY, Chiu FH, Lo WKl. Hong Kong Peritoneal Dialysis Study Group. Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemia–is it too late? Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1926-32.
4. Zadik Z, Frishberg Y, Drukker A, Blachar Y, Lotan D, Levi S, Reifen R. Excessive dietary protein and suboptimal caloric intake have a negative effect on the growth of children with chronic renal disease before and during growth hormone therapy. Metabolism. 1998 Mar;47(3):264-8.
5. Secker D, Pencharz MB. Nutritional therapy for children on CAPD/CCPD: Theory and practice, in Fine RN, Alexander SR, Warady BA (eds): CAPD/CCPD in Children. Boston, MA, Kluwer Academic. 1998:567-603.
6. Coleman JE, Watson AR. Micronutrient supplementation in children on continuous cycling peritoneal dialysis (CCPD). Adv Perit Dial 1992;8:396-401.
7. Cochat P, Braillon P, Feber J, Hadj-Aissa A, Dubourg L, Liponski I, Said MH, Glastre C, Meunier PJ, David L. Body composition in children with renal disease: Use of dual energy X-ray absorptiometry. Pediatr Nephrol. 1996;10:264-268.
8. Dabbagh S, Fassinger N, Clement K, Fleischmann LE. The effect of aggressive nutrition on infection rates in patients maintained on peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 1991;7:161-164.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar dieta hipercalórica» en comparación a «no usar dieta hipercalórica».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad – no reportado

 

Progresión enfermedad renal crónica – no reportado

 

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en dos ensayos no estaba clara la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta. En dos no estaba claro el ocultamiento de secuencia y en seis no fue ciego o no estaba claro esto.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza puede conllevar una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar dieta hipercalórica» y «no usar dieta hipercalórica».

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia sobre las preferencias de los pacientes que respondiera directamente la pregunta respecto a realizar dieta hipercalórica o no en pacientes con enfermedad renal crónica en etapa 5.
Se consideró las percepciones de los pacientes sobre las restricciones en la dieta en general.
Se identificó una revisión sistemática de la literatura cuyo objetivo fue resumir las perspectivas de los pacientes y opciones de manejo dietético y de fluidos en la enfermedad renal crónica proporcionado en estudios cualitativos existentes. (1)
El número y complejidad de las restricciones sobre alimentos y líquidos exacerba la disminución de la calidad de vida y tiene un profundo impacto en las relaciones de los pacientes con otros. Los pacientes experimentan conflictos con su equipo médico, que plantean pocas opciones de dieta y líquidos con el objetivo mantener la salud y el bienestar del paciente y el propio sentido de bienestar del paciente que se ve menoscabado percibiendo una dieta poco realista y desagradable carente de gusto e interés. Los estudios revelan que algunos pacientes evitan situaciones sociales por sus restricciones dietéticas y otros en estas situaciones simplemente no siguen las dietas aunque tengan que pagar un alto precio por tomar esta decisión.
la mayoría de los pacientes les cuesta mucho el adaptarse a la dieta puesto que en esta intervienen factores psicológicos y sociales, señalan que es un gran inconveniente tener una dieta aislada del resto de su familia, al sentirse culpables por considerarse una carga para ellos, y además la inseguridad de que puedan llevar adelante su problema demostrándose lo dicho, en un 88% de la población contestan que no han logrado adaptarse al tratamiento con facilidad y apenas un 12% se les facilito su adaptación.

Referencia
(1)Palmer SC, Hanson CS, Craig JC, Strippoli GFM, Ruospo M, Campbell K, et al. Dietary and fluid restrictions in CKD: a thematic synthesis of patient views from qualitative studies. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2015 Apr;65(4):559–73.
(2) Vargas, Cáceres Karina, Urrutia Ortega Marco antonio. “relación entre los niveles de estrés y la adherencia al tratamiento dietético en pacientes con insuficiencia renal crónica en el servicio de medicina interna del h.p.d.a. en el periodo enero – marzo 2012”. Universidad Técnica de Ambato, Ecuador; 2012

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar dieta hipercalórica» y la comparación es «no usar dieta hipercalórica», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar dieta hipercalórica».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar dieta hipercalórica» son despreciables si se compara con «no usar dieta hipercalórica», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que no hay muchas diferencias en cuanto a costos entre dieta hipercalórica y normo calórica.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias, de realizar dieta hipercalórica y no realizar dieta hipercalórica de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Item

Dieta hiperprotéica

Dieta normoprotéica

Dieta hiperprotéica (paciente peso 70 kilos = 1,5 grs de proteína/ kilo) = 100 gramos de proteína con 70% alto valor biológico (70 grs proteína alto valor biológico) hipercalórica 2500 Kcal (35 calorías por kilo de peso

Carne baja en grasa = 200 grs =  $ 2000

Huevo = 1 ud al dia =  $ 200

Lácteos medios en grasa =  3 porciones al dia = $ 500

Frutas = 4 ud al día =  $ 800

Verduras = 4 tazas al dia =  $ 600

Aceite = 8 cditas al dia = $ 100

Pan = 2,5 ud al dia = $ 450

Cereales = 3 tazas al día = 400

 (paciente peso 70 kilos = 1 grs de proteína/ kilo) = 70 gramos de proteína con 70% alto valor biológico (50 grs proteína alto valor biológico) hipercalórica 2500 Kcal (35 calorías por kilo de peso)

Carne baja en grasa = 150 grs =  $ 1500

Lácteos medios en grasa =  2 porciones al día = $ 300

Frutas = 6 ud al día =  $ 800

Verduras = 4 tazas al dia =  $ 600

Aceite = 15 cditas al dia = $ 200

Pan = 2 ud al dia = $ 400

Cereales = 2 tazas al día = 400

Total

$5.000

  $ 4.000 aprox.

Dieta hiperprotéica (paciente peso 60 kilos = 1,3 grs de proteína/ kilo) = 78 gramos de proteína con 70% alto valor biológico (55 grs proteína alto valor biológico) hipercalórica 2100 Kcal (35 calorías por kilo de peso)

Carne baja en grasa = 200 grs =  $ 2000

Huevo = 1 ud al día =  $ 200

Lácteos medios en grasa =  2 porciones al dia = $ 400

Frutas = 4 ud al día =  $ 800

Verduras = 4 tazas al día =  $ 600

Aceite = 9 cditas al día = $ 100

Pan = 2 ud al día = $ 400

Cereales = 2 tazas al día = 400

Dieta normoproteica (paciente peso 70 kilos = 1 grs de proteína/ kilo) = 70 gramos de proteína con 70% alto valor biológico (50 grs proteína alto valor biológico) normo calórica =  1700 Kcal (25 calorías por kilo de peso)

Carne baja en grasa = 150 grs =  $ 1500

Lácteos medios en grasa =  2 porciones al dia = $ 300

Frutas = 3 ud al día =  $ 400

Verduras = 2 tazas al día =  $ 300

Aceite = 6 cditas al día = $ 100

Pan = 2 ud al día = $ 400

Cereales = 2 tazas al día = 400

Total

$4.900

$3.100

Fuente. 1. Datos aportados por Jefe Unidad de Nefrología y Diálisis y Equipo de Nutricionistas del Hospital Clínico San José.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar dieta hipercalórica» y la comparación es «no usar dieta hipercalórica», el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «usar dieta hipercalórica».

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de usar dieta hipercalórica ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «usar dieta hipercalórica», dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar dieta hipercalórica» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar dieta hipercalórica» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la dieta hipercalórica es factible de implementar siempre y cuando el paciente sea asesorado por profesional experto en nutrición.